Короновирус не пройдет!

[rikk]

8 часов назад, Kinchev сказал:

Ее действительно не слышно в ушах , когда СИЗ особо не было , слушали — везикулярное дыхание во всех отделах.

Аускультативная картина крайне скудная или совсем не изменена, скорее всего, по той причине, что пресловутый феномен "матового стекла" может появляться за счет  даже незначительного повышения плотности легочной ткани, вызванного утолщением межальвеолярных перегородок на фоне интерстициального отека и полнокровия. При этом пропотевания экссудата в просвет альвеол, необходимого для  для возникновения аускультативной картины в виде хрипов, еще нет или вообще не будет.

9 часов назад, Kinchev сказал:

 Не верится в эти КТ—3 до сих пор .

Верить то надо, но желательно при этом сохранять способность мыслить критически. Иначе, может возникнуть ситуация, когда вместо пациента начинают лечить, например, его кардиограмму. Так и  в сегодняшней ситуации, в условиях доселе невиданного охвата населения числом выполнения КТ грудной полости, когда выявляемость "матового стекла" у пациентов критически возросла, а понимание того, что делать с этим делать в голове у себя, пока ещё отрастить не успели.

9 часов назад, Kinchev сказал:

На КТ — чуть ли не 20 процентов легких осталось для дыхания . Spo2 нормальный .

Отсутствие признаков ДН при таком объеме выявленного поражения ткани легких свидетельствует о том, что выявленные изменения легочной ткани в функциональном плане не оказывают влияния на газообмен в легких. Это возвращает к мысли о том, что  объем поражения не коррелирует с тяжестью состояния пациента, которую следует оценивать по совокупности результатов осмотра, лабораторных и  инструментальных исследований, а не исключительно по КТ-картине, чем у нас все так увлечены в последнее время.

[Dr.asist.Raimonds]

На "уши" покамест забить болт. Частота дыхания, SpO2, t°C, оценка общего состояния для СМП достаточно, главное тяжелых не прозевать. В стационаре КТ, RTG, Узи, газы... вам в руки. Оно или есть или нет. Потом, в начале, хрен вы это бронхопневмоподобное ухами услышите. 

[KAS]

Перкутируйте!!!

[чУмNick]

4 часа назад, KAS сказал:

Перкутируйте!!!

В 2-3 перчатках

 

Короче, фиг с ней, с аускультацией.

А ить поначалу, когда нашу больничку под пневмонии / ОРВИ начали переделывать, как  трогательно урологи вспоминали основы аускультации. Офтальмологи, правда, только выразительно смотрели на фонендоскопы, надевать не осмеливались

[lex]

7 часов назад, rikk сказал:

в условиях доселе невиданного охвата населения числом выполнения КТ грудной полости, когда выявляемость "матового стекла" у пациентов критически возросла, а понимание того, что делать с этим делать в голове у себя, пока ещё отрастить не успели.

чем-то напоминает период возникновения КТ \МРТ  с массовым выявление страшных\ужасных позвоночных грыж ...тоже дергались. что с ними делать, прооперировали  кучу народа 

[Slava]

В 04.06.2020 в 10:19, rikk сказал:

Аускультативная картина крайне скудная или совсем не изменена, скорее всего, по той причине, что пресловутый феномен "матового стекла" может появляться за счет  даже незначительного повышения плотности легочной ткани, вызванного утолщением межальвеолярных перегородок на фоне интерстициального отека и полнокровия. При этом пропотевания экссудата в просвет альвеол, необходимого для  для возникновения аускультативной картины в виде хрипов, еще нет или вообще не будет.

Абсолютно согласен. Аускультация при такой патологии малоинформативна.

В 04.06.2020 в 17:40, чУмNick сказал:

Короче, фиг с ней, с аускультацией.

 

В 04.06.2020 в 12:57, KAS сказал:

Перкутируйте!!!

А почему бы и нет? Перкуссия вполне доступна и информативна.

[rikk]

12 часов назад, Slava сказал:

А почему бы и нет? Перкуссия вполне доступна и информативна.

Если оценивать возможности этого способа обследования в контексте неукоснительного следования ТБ без отказа от использования средств защиты, то вынужден вас разочаровать, поскольку придется признать его ту же низкую информативность, как и попытки аускультации поверх комбинезона  Ведь звукоизолирующая способность ткани комбинезона и т.п. никуда не делась. И это будет по-прежнему будет оказывать негативное действие на ваше звуковосприятие. А скорее всего еще больше ухудшит результативность осмотра в сравнении с попыткой аускультации с помощью фонендоскопа через комбинезон. Ведь если оливы фонендоскопа пусть и  худо-бедно, но  доставляют концентрат звуковой волны  в область ваших ушных раковин, то перкуторный звук будет  проблематично объективно оценивать по причине  еще большего его рассеивания в условиях значительной степени перекрытия такого  физиологичекого "концентратора" звука, как ваши ушные раковин. Понятно, что шансы отличить зону гидроторакса от интактного легкого еще остаются. Но, смею утверждать, что аускультативные нюансы, позволяющие с уверенностью разграничить здоровое легкое от легочной ткани вовлеченной  в зону маловнятной в аускультативном смысле вирусной пневмонии, вы вряд ли распознаете в таких условиях.

Еще вынужден  заметить, опираясь  на личный опыт, что перкуссия в перчаткам, особенно когда они  не сильно плотно облегают руки, тоже разнится, как если бы перкутировать "голышом". И не в лучшую сторону.

[МОЙШИК]

В 03.06.2020 в 06:00, KAS сказал:

Там "уши" бесполезны.  Никак никуда их не приспособишь( А всякие пневмотораксы контролируют с помощью УЗИ. Воздух отлично видно. Нет УЗИ -рентген-контроль после всяких манипуляций а-ля постановка ЦВК или одно другого не исключает, можно и вместе с УЗИ - все видно. Очень смешно, но акушерский стетоскоп если очень надо неплохо выручает) Только нагибаться надоедает.

Вышли рекомендации по COVIDу 7 версия.

 4.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ  НА COVID‑19. Аускультация, перкуссия и измерение АД ни куда не делись. Но вот как их выполнить, проблемы явно не составителей методички.

[Taravan]

Вообще-то коллеги главный аускультативный феномен пневмонии это ослабление дыхания . Если что. Извините за занудность.

Давно сюда не заходил и вижу к своему некоторому удивлению , что уровень обсуждения гораздо выше , чем на других врачебных форумах. И народ гораздо более здрав на мысли. Всё-таки видимо близость к ургентной медицине чего-то такое развивает. Мои поздравления. 

[чУмNick]

"-Доктор, а вы меня послушаете?

- Нет. Хороший доктор и так знает, у кого что слышно!"

13 часов назад, МОЙШИК сказал:

...измерение АД ни куда не делись...

Ну АД ладно, его и без ухослушания можно прикинуть.

[rikk]

Поскольку после объективных способов исследования следуют инструментальные, то  есть еще одна тема, привлекательная для обсуждения в силу актуальности для СМП

А именно - пульоксиметрия.  Ведь уровень сатурации это  показатель, который, как все понимают, весьма актуален для больных коронавирусной инфекцией.  И если быть еще точнее - вариативность значений, получаемых при использовании этого прогрессивного способа по извлечению из пациента  объективной информации о его состоянии. Вариативность в данном случае - это не только крайние пределы показателей, когда-либо самолично виденные в живую, но и условия, которые могут оказывать и оказывают  влияние на получаемый при пульсоксиметрии результат, возможные причины искажающие результат измерений, величина и причины расхождения в показаниях разных моделей пульсоксиметров у одного пациента, если такое случалось.

В качестве затравки могу привести в качестве примера недавнюю  ситуацию с измерениями уровня сатурации у одного пациента разными пульсоксиметрами. И если один (буржуйский переносной) показывал такие значения, от которых (по высказыванию коллеги) впору проверять состояние своих штанов, то другой прибор  (рудимент отечественного дефибриллятора-монитора) в это же время уверенно указывал на то, что если пациента и нужно транспортировать , то разве, что в санаторий. Понятно, что лечим не уровень сатурации, а пациента в целом, но все же интересно...

13 часов назад, Taravan сказал:

Давно сюда не заходил и вижу к своему некоторому удивлению , что уровень обсуждения гораздо выше

В свете данного заявления предлагаю не снижать  и последовательно наращивать достигнутый нами уровень. Тогда, зайдя на форум лет через ...цать, Taravan увидит, что каждый второй  здесь - Илон Маск. Как вам такое?

[Bembis]

Пульсоксиметр конечно прикольная штука, кто то использование пульсоксиметра даже называет гордым словом - инструментальный метод. Что в принципе верно - на равне с аускультацией при помощи стето/фонендоскопа, даже утренней газетой свёрнутой в трубку.

По мне - инспекция и пальпация в 99,9 % случаев полностью информативна и исключает необходимость в пульсоксиметрии, и вместе с другой находкой позволяет правильно оценить состояние пациента. А уж если у доктора голова на плечах - то информативность на все 100%. 
...Что не всегда можно сказать об «инструментальных методах»

 

[Мяхалыч]

У меня пульсоксиметры персона 02, 94 года - простите, в сравнении с вашей клинической чуйкой - они не говно. А на окситестах медплантовских мы не ходили. Рассужданты, блеа. Вы ещё параметры вентиляторов тут поучите выставлять. За грубость извините, конечно, но считаю, что каждый должен делать своё дело, а не умствовать.

[Мяхалыч]

Я не знаю, Бембикс, что Вы подразумеваете под инспекцией, но пальпация без пульсоксиметрии Вам не позволит оценит тяжесть органных дисфункций пациента даже по самым примитивны оценочным шкалам.

2 часа назад, rikk сказал:

А именно - пульоксиметрия.  Ведь уровень сатурации это  показатель, который, как все понимают, весьма актуален для больных коронавирусной инфекцией.  И если быть еще точнее - вариативность значений, получаемых при использовании этого прогрессивного способа по извлечению из пациента  объективной информации о его состоянии. Вариативность в данном случае - это не только крайние пределы показателей, когда-либо самолично виденные в живую, но и условия, которые могут оказывать и оказывают  влияние на получаемый при пульсоксиметрии результат, возможные причины искажающие результат измерений, величина и причины расхождения в показаниях разных моделей пульсоксиметров у одного пациента, если такое случалось.

В качестве затравки могу привести в качестве примера недавнюю  ситуацию с измерениями уровня сатурации у одного пациента разными пульсоксиметрами. И если один (буржуйский переносной) показывал такие значения, от которых (по высказыванию коллеги) впору проверять состояние своих штанов, то другой прибор  (рудимент отечественного дефибриллятора-монитора) в это же время уверенно указывал на то, что если пациента и нужно транспортировать , то разве, что в санаторий. Понятно, что лечим не уровень сатурации, а пациента в целом, но все же интересно...

16 часов назад, Taravan сказал:

а не ломайте голову. Есть специалисты - они разберутся в этих вопросах. Сами понимаете же значимость скорой помощи, тем паче что в миру на ней работают парамедики.

 

В этих вопросах не надо перья распушать перед челябинцем в дурацкой шляпе или перед Чумницком - они спецы в своём деле, но не в скорой помощи.

[Bembis]

Да кто жеж говорит что говно?

Я только о том, что использование рук/глаз/ушей и прочих «датчиков» персонала вкупе с процессором в их головах не должно отменяться оксиметрами. В первый план - понимание патофизиологии, а уж потом - гаджеты в помощь.

[rikk]

14 часов назад, Bembis сказал:

По мне - инспекция и пальпация в 99,9 % случаев полностью информативна и исключает необходимость в пульсоксиметрии...

Да, вы, батенька ретроград?

[103]

Уважаемые коллеги,с пульсоксиметрами  и впрямь есть какая то фигня и непонятка.Не далее как позавчера был у меня пациент с подозрением на ковид-пневмонию.(Не я предполагал). На 5(!) разных пульсоксиметрах показатели колсь от 97 до 68.Это были карманный,Золль,еще два каких то переносных и какая то непонятная хрень в изоляторе.Всё это в течение полутора часов максимум. Я человек в возрасте,когда учился,про пульсоксиметры и слыху никакого не было,ориентировались по цианозу. У этого пациента уши были розовые и тёплые. Кто такие вещи помнит,тот поймёт. Вопрос: какому показателю верить?

[Петрович]

1 час назад, 103 сказал:

 Вопрос: какому показателю верить?

Верьте своим глазам и ушам.

Если уж ориентироваться на показатели пульсоксиметров (а мы,безусловно,хотим опираться на что-то объективное!),то надо учитывать максимальный показатель из имеющихся.В самом деле,существует много объективных причин,из-за которых показатель будет занижен,а вот причину завышения еще попробуйте придумать. 

[KAS]

При пульсоксиметрии типовые причины недостоверных показателей на пальцах рук и ног: 1) плохое капиллярное наполнение(шоки, синдромы всевозможных Рейно, пониженная температура тела, при низком для конкретной бабушки давлении - например, передозировка ингибиторов АПФ, ФП с высокой частотой. Пульсоксиметр ФП ненавидит просто жутко, особенно пульсоксиметры, которые не из комплекта к мониторам ОАР. Наши будут почувствительней.), 2) банальная грязь. Спиртиком потереть.А также грибные ногти и некоторые виды гель-лаков. 3) хреновая техника пульсоксиметрии и неисправность прибора. Много раз видала надевание прищепок наоборот и прочее. Или измерение АД на той же руке, на которую надет пульсоксиметр и ступор молодых фельдшеров при исчезновении показателей после нагнетания воздуха в манжету.

Пульсоксиметр - это приборчик, у него может банально разряжаться батарейка. Проверяется обычно на себе. При хорошем самочувствии, разумеется:)

Розовые уши и синие руки обычно сопровождают махровые ХОБЛы и распространенные ангиопатии при диабете и атеросклерозе. Как правило, разница в цвете ушей и подногтевых пространств исчезает в процессе укладывания и дачи О2. Если же пациент при этом чувствует себя окей - то это компенсированная хронь, обычно не нуждающаяся в госпитализации в ОАР. Учитывая близость ушей к головным мозгам синеухие достоверно чаще нуждаются в интенсивной терапии.

P.S. некоторые конструкции пульсоксиметров позволяют проводить измерение на мочке уха, почему бы и нет, если на ухо налезает.

P.P.S. а, ну еще бывает такая милая штука, называется акроцианоз. Необязательно признак немедленной грядущей смерти, но обращать внимание надо.

[103]

Тут я с Вами соглашусь. Когда везешь пациента по ухабам,датчик на пальце скачет как козлик, и показывает цену на дрова в бухте Тикси. По ушам все таки надежнее получается.:) . Полагаю.аксакалы типа Таравана и Чумника поймут. Ни в коем случае ни умаляю знания и интуицию(жопочуйку) остальных.

[чУмNick]

Я вообще-то интересовался реализацией аускультации в СИЗ. Что, в этом есть существенные различия на ДГЭ и в стационаре или еще где?! Так понял, что везде фигня выходит...

Так что не вполне догоняю поминаний меня и Таравана, тем более в обсуждении пульсоксиметрии. Но раз уж затронули, то что там пальцы и уши... Был как-то при ветеринарном интенсиве, так узнал, что пульсоксиметр присобачивают (в буквальном смысле - кобелям) к их препуцию.

[чУмNick]

В 03.06.2020 в 02:55, Bembis сказал:

EKO core digital attachment и иже с ними.

Наверное для тех кому в кайф гаджеты и наушники, сам естественно не пользовал.

Во-первых, все равно наушники. Что при необходимости СИЗ - не фонтан.

Во-вторых, уже после института, работая в самой новой больничке СПб, в отпуске зашел в Сочи в родимую реанимацию. Ну, то-сё, разговор и о каком-то больном зашел. Я, без всякой задней мысли, и спросил "а какие у него газы крови?". На меня обиделись "какие наф газы?! Сходи и посмотри - синий или нет!"

1 час назад, KAS сказал:

...разница в цвете ушей и подногтевых пространств исчезает в процессе укладывания и дачи О2...

Подтверждаю! Иногда при этом и уши синеют!

Если укладывать ОЛЖН

[KAS]

Беспроводные норм, в одно ухо. Но могут вывалиться, и в ухо давит. И коллег с пациентами этой стороной не слышишь

[Bembis]

Дык молодое поколение 24 часа в сутки с airpods в ушах живут. Удобные они и не выпадут так просто. В отличии от тех же Sony. Смены там по 3 часа - в начале смены практически все одевают, кто музыку послушать чуток а кто - чтоб на звонок ответить.

[Bembis]

11 часов назад, rikk сказал:

Да, вы, батенька ретроград?

Местами. Для трезвой последовательности иногда помогает. Без понтов.