Ниша морфина на ДГЭ

[EAA]

В нашем краю укоренилось мнение, навеянное лекциями некоторых мастодонтов, что политравму обезболивать морфином категорически нельзя. Якобы, он угнетает дыхание, меняет размер зрачков, уровень сознания итд всё это в течение длит.времени. В нашем арсенале из средств для обезболивания и седации только морфин, трамал, реланиум, кеторол, анальгин, фентанила нет. Политравму с шоком я регулярно обезболиваю морфином, за что иногда имею неприятный разговор с врачами травмцентра. Недавно была областная разборка по поводу лечения ДТПшников на ДГЭ, так там особо выделили наше ОСМП, мол, мы такие-сякие колем всем морфин направо-налево. Но меня учили, что при шоке одно из главных направлений-это обезболивание, а трамалом, понятное дело, его не добиться при тяжелой сочетанной травме. Задал я тут недавно этот вопрос в лоб реаниматологу из ДТПшной реанимации, но тоже получил примерно такой ответ: делая морфин на ДГЭ вы рискуете угробить больного раньше времени. Хотя в своей же ДТПшной реанимации они льют его ведрами этим больным. Задал я этот же вопрос доценту кафедры АиР, своему учителю, но он высказал иное мнение, что если нет фентанила, то только морфин, а не промедол (которого теперь и нет). Вот я и запутался совсем. А тут недавно выезжал на ЖД травму, мужика зацепило поездом, орал,как потерпевший, ни к руке, ни к ноге, ни к грудной клетке не давал дотронуться. Я его обезболил морфием, а там только предплечье оказалось сломано, его загипсовали и отправили, а меня опять ругали, что вдруг он помрет от моего морфина. Так вот интересует мнение авторитетных коллег, в современных условиях ниша морфина на ДГЭ-это неотложная кардиология или за неимением иных НА все-таки при травмах тоже можно его применять?

[SazMed]

Вот сразу вопрос. В каком виде укоренилось мнение? Если в виде пространственных размышлений на тему, то это одно, если в виде приказа гл.специалиста или еще кого-нибудь - другое.

Пока нет приказа, инфописьма или метод.рекомендаций по ведению ТСТ без морфина, я бы использовал морфин. Препарат всем знакомый, все умеют с ним работать, все знают его плюсоминусы и т.д.

Все крики о запрете использования чего-то, без предложения адекватной альтернативы - есть обычный ######жь... Начальники очень любят таскать каштаны из костра чужими руками...

[EAA]

В каком виде укоренилось мнение?

В твердой уверенности всех, начиная от врачей спецбригад и руководителей ГССМП, до стационарных реаниматологов. Мы работаем не в подчинении городской ССМП и наша заведующая и врачи мыслят куда более шире, поэтому у нас морфин не запрещен, но иногда приходится работать вместе с реанбригадами ГССМП на ДТП, так вот не дай Бог больного обезболить морфином до их приезда, обольют грязью и дураком выставят, хотя объяснить почему не могут (типа, это же как само собой разумеющиеся).

[77701]

Я думаю ситуация в другом. Спецов, которые могут и на ИВЛ перевести в случае апоэ и гемодинамику поддержать, или нет или единицы. А линейные ентот морфии или под кожу при шоке вводят или, самые отчаянные и безбашенные в вену. Результат везде предсказуем. Ну не все же в АРО работают.

[EAA]

Я думаю ситуация в другом. Спецов, которые могут и на ИВЛ перевести в случае апоэ и гемодинамику поддержать, или нет или единицы. А линейные ентот морфии или под кожу при шоке вводят или, самые отчаянные и безбашенные в вену. Результат везде предсказуем. Ну не все же в АРО работают.

Так в мышцу его при шоке и смысла нет вводить, т.к. там особо ничего не всосется,да и эффекта ждать долго. В вену его делаем обычно медленно в большом разведении и не обязательно весь объем. Снижение АД видел на его введение, а вот значимого угнетения дыхания при правильном введении ни разу. Хотя у коллег были прецеденты, в т.ч. и с летальным исходом.

[SazMed]

Убить много чем можно...

[77701]

А что это за контора у Вас такая?

[lex]

взрослого -1 мл морфина в\в похоронить? Как-то очень сильно сомневаюсь, что сия доза дыхание выключит или АД сильно свалит ...вот 2 мл уже делать бы поостерегся, в студенческом детстве наблюдал разок нехороший исход

[Мяхалыч]

Отличный препарат.

[77701]

Ну при срыве компенсации все возможно.Тем более если пытаются на 5-10кубах разведения струйно ввести. Ну нет опыта работы. И читать не хотят.

[markmayorov]

Препарат всем знакомый, все умеют с ним работать, все знают его плюсоминусы и т.д. Все крики о запрете использования чего-то, без предложения адекватной альтернативы - есть обычный ######жь...

Не все умеют, к сожалению. Но это не повод запрещать отличный препарат, десятилетиями проверенный Причём, запрещать не официально, а по типу "есть мнение группы товарищей".

[EAA]

взрослого -1 мл морфина в\в похоронить? Как-то очень сильно сомневаюсь, что сия доза дыхание выключит или АД сильно свалит .

При гиповолемии, шоке вполне и куба достаточно, чтобы произошел окончательный срыв компенсаторных механизмов. Поэтому вводить надо медленно, дробно, соответственно клинической ситуации.

 

вот 2 мл уже делать бы поостерегся

А я и 2 мл вводил на ДГЭ, но правда это было здоровому крепкому мужику и не при травме, а на ОИМ, от 1 мл он даже глазом не моргнул и боль совершенно не убавилась.

[Арбит]

А я и 2 мл вводил на ДГЭ, но правда это было здоровому крепкому мужику и не при травме, а на ОИМ, от 1 мл он даже глазом не моргнул и боль совершенно не убавилась.

Если "здоровый мужик" не обезболивается 2 морфинами (в соответствующих ВЕСУ мг/.кг) и ПОВЕРХ нитратов и Б-блокеров - ИМХО за него можно "только помолиться" (:-=( ) инфаркт идущий "на разрыв". Закись + просить "Рублевку", + "отче наш.....". И то, по слухам, только с этого года подобные ситуации будут "экстренно" браться "на стол".

[103]

слова мои,конечно,обращены в никуда,начальство Ваше не услышит, но плохо,что фентанила нет у Вас. Сам я на ДГ при сочетанной травме предпочитаю именно фентанил. Но и у нас он есть не на всех бригадах,только у БИТов и реанимации. С другой стороны,в отделении сочетанной травмы не наблюдается больших наездов на бригады по поводу введения морфина. Хотя и предпочитают обезболенных фентанилом,хотя бы и по причине короткого действия,что немаловажно при ЧМТ.

З.Ы. У нас можно" долететь" до БСМП из любой точки города за 15-20 минут,так что срока действия фентанила хватит.

[EAA]

Если "здоровый мужик" не обезболивается 2 морфинами (в соответствующих ВЕСУ мг/.кг)

На 2 мл морфина он обезболился, потому что это как раз были его мг/кг, сейчас живой.

 

начальство Ваше не услышит, но плохо,что фентанила нет у Вас.

Я это сам прекрасно понимаю и неоднократно пытался убедить в этом руководство, но, видимо, полагает, что знает лучше нас, что нам надо, а что нет.

 

У нас можно" долететь" до БСМП из любой точки города за 15-20 минут,так что срока действия фентанила хватит.

У нас, к сожалению, не так. В основном, 20 минут, но из отдаленных районов время транспортировки может достигать часа.

[SazMed]

Ну короче далее философия. Факты остаются фактами.

Первое показание к применению морфина (по инструкции), выраженный болевой синдром при травме и т.д.

Официальных приказов и других документов запрещающих использовать морфин на ТСТ нет. Во всех руководствах и учебниках, морфин входит в терапию ТСТ, как препарат выбора или резерв, неважно.

Следовательно, требования начальства не использовать морфин не легитимны и это, как его, контрпродуктивны...

[Geka]

 

Пока нет приказа, инфописьма или метод.рекомендаций по ведению ТСТ без морфина, я бы использовал морфин. Препарат всем знакомый, все умеют с ним работать, все знают его плюсоминусы и т.д.

Все крики о запрете использования чего-то, без предложения адекватной альтернативы - есть обычный ######жь... Начальники очень любят таскать каштаны из костра чужими руками...

В Москве запрет есть. Сочетанная травма ЧМТ+скелетная - фентанил, скелетная+живот- фентанил. Алгоритмы ССМП г. Москвы, Общие положения, п.п. №№ 23,24. На самом деле бред. Если бригада в состоянии (а она обязана) обеспечить протезирование дыхательных путей и ИВЛ, почему нет???

[77701]

Ну мастодонты про УЗИ, СКТ, МРТ незнают еще . Методика шарящего катетера рулит.А ели наркоша травму получит, что его тоже на ЛКК за нарушение стандарта?

[medved81]

То есть морфин угнетает дыхание, а фент нет? У нас рвали рубаху на груди по поводу кетамина - мол может убить...поэтому заказывать мы его не будем.

Была тема про обезболивания при шоках. Зачем новую открывать?

[Bembis]

Данный вопрос на форуме обсуждали много раз. Вопрос скорее в том, что безопасное использование некоторых препаратов в некоторых клинических ситуациях выдвигает достаточно высокие требования к уровню контроля за ситуацией.

P.S. Запрещать что либо только потому, что есть незнание - не самый верный подход.

 

В Москве запрет есть. Сочетанная травма ЧМТ+скелетная - фентанил, скелетная+живот- фентанил. Алгоритмы ССМП г. Москвы, Общие положения, п.п. №№ 23,24. На самом деле бред. Если бригада в состоянии (а она обязана) обеспечить протезирование дыхательных путей и ИВЛ, почему нет???

 

С другой стороны - срыв гемодинамики и протезирование дыхания на ДГЭ (например при сочeтании ЧМТ+скелет+массивная кровопотеря) может оказаться крайне трудной задачей и в любом случае решение должно приниматься по ситуации.

 

У нас, к сожалению, не так. В основном, 20 минут, но из отдаленных районов время транспортировки может достигать часа.

А что мешает "плавно и мягко дозировать" Фентанил всё время пока в пути? Как раз именно желание одним уколом излечить болевой синдром "на весь путь" и есть самый большой риск получить "срыв" витальных функций.

Морфин по сравнению с Фентанилом по некоторым данным имеет более отрицательное инотропное действие. Но что уж точно так это - Морфин действует дольше и по этой же причине его отрицательная инотропность менее управляема при титрированном использовании по сравнению с Фентанилом.

[Slava]

Ну короче далее философия. Факты остаются фактами.

показание к применению морфина (по инструкции), выраженный болевой синдром при травме и т.д.

Следовательно, требования начальства не использовать морфин не легитимны и это, как его, контрпродуктивны...

 

Все верно. В последнее время всех что-то на "синтетику" потянуло. А псевдонаучные мнения относительно обезболивания укореняются преимущественно лицами в погонах из Госнаркоконтроля.

 

Отличный препарат.

 

Все правильно. Нечего изобретать велосипед.

[EAA]

А что мешает "плавно и мягко дозировать" Фентанил всё время пока в пути? Как раз именно желание одним уколом излечить болевой синдром "на весь путь" и есть самый большой риск получить "срыв" витальных функций.

Да я то всё это прекрасно понимаю, но фентанила нет и, вероятно, не будет, хотя я всегда и везде говорю о его необходимости. А отдельную тему про морфин создал из-за того, что надоело слушать упреки и оправдываться почему я ввел морфин в той или иной ситуации, вот мне и закралась мысль, может я что-то делаю не так.

[Dr.Guevara]

Нормальный препарат для обезболивания в большинстве случаев. Единственно - если вводить пациенту с сочетанной травмой, включающей в себя ЧМТ, надо быть готовым к интубации и проведению ИВЛ.

[Лис]

не дай Бог больного обезболить морфином до их приезда, обольют грязью и дураком выставят, хотя объяснить почему не могут

А с каких пор Вас должно интересовать чужое мнение, не подкрепленное сколь-нибудь вразумительной аргументацией?

Вы работаете с тем что есть, и по тем приказам, которые, как заметил выше Сазмед, имеют место быть в объективной реальности, а не чьих-то благородных умах.

Шлите лесом таких цензоров, пусть свои пожелания высказывают тем, кто отвечает за состав укладки.

[vedmed]

Пока нет официального запрещающего приказа на использование морфина-пользуйтесь. Но учитывайте, что у Вас должна быть возможность протезирования дыхания. Проще говоря: если "череп" на морфине забудет как дышать у вас должна быть минимум АМБУшка... Но лучше аппарат ИВЛ и кислород, ларингоскоп, трубки или ЛМА.... Про "зрачки", "прокатят" на КТ, сделают прочие инструментальные исследования...