Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
чУмNick

Шерше, блин!

Рекомендуемые сообщения

Несмотря и невзирая на все пОтуги руководящих здравоохранением органов по тупизации унификации и стандартизации медицинской помощи, до сих пор еще медицина остается все же достаточно индивидуальным занятием, успех которого зачастую определяется не только (и не столько!) знанием прописанных порядков и стандартов, сколько индивидуальной чуйкой интуицией доктора. По давней экспертной договоренности место локализации этого чуятельного органа однозначно определено где-то в седалищном районе.

При этом личный житейский опыт (в виде повторных граблей!) научил меня, что данный источник принятия решений, как правило, весьма эффективен лишь у носителей двух Х хромосом. По крайней мере, неоднократные наблюдения регулярно подтверждали, что дамы легко и непринужденно делают верные выводы из неполных исходных данных без всяких "этих там ваших" логических построений. Чорд его знает, как оно это им удается - мне все равно понять ни разу не удалось, но существующее положение дел это не отменяет.

Ну это как бы базовая предпосылка к пониманию моего восприятия случившейся ситуации...

 

Ну что, поехали эту многоходовку?.. Итак!

Привезла тут недавнось субботним днем (по блату) СП к нам пациента. По блату - в смысле, что про него были в курсе и интересовались практически все начмеды (кроме уж самых бестОлковых) и даже сам главный врач.

Мужчина, 80+ лет, профессор, завкаф, вполне себе соматически, неврологически и пр. сохранный для своих лет. В анамнезе (по многочисленным выпискам): ИБС. АГ. Аневризма брюшной аорты. Гастрит + многое всякое разное банальное - "возрастное". АДрабочее ~ 130-140/80 mm Hg. всякие таблетки (несмотря на разнообразные рекомендации) принимал не регулярно.

Собственно поводом для обращения стали появившиеся на ровном месте с утра ноюще-тянущие боли за нижней 1/3 грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью. Решил, что повысилось АД, закинулся энапом. Кроме того принял нитраты с недолгим (+) эффектом, но потом и боли возобновились, и вроде как даже "в какой-то момент отключился, но не насовсем, а просто не мог встать" (ну так рассказывал).

Короче говоря - отменил визиты к себе своих аспирантов, упаковал текущие рукописи и ноутбук со недописанными статьями, потряс медсвязи и приехал к нам в приемный покой.

По приезде: АД ~ 80/50 mm Hg, на ЭКГ (в отличие от предыдущих) зубцы Т в грудных отведениях стали слабоотрицательными, в остальном данные осмотра без особенностей. Рутинные анализы взяты, пока в работе, будут не сей момент...

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ничего не делать. Упаковывать в отделение "на обследование". Если отпустить, то скорее всего, по законам жанра, он помрет через день где-нить на кафедре у себя...

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Упаковывать в отделение "на обследование"...
Да не вопрос! Кто ж его отпустит, такого ценного!

Вот только в какое отделение (их в больничке много) и под каким соусом диагнозом?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нестабилка.Медикаментозный коллапс.В блок.Диагноз:Старость. *101

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смотря в каком ключе рассматривать ситуацию. Если с точки зрения "ценности", то в кардиологию. Типа пацаны ваще ребята, все внимание заслуженному профессору. Чтобы он потом не рассказывал, что у него "болело сердце", а его в проктологию прописали.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

SazMed, я идею понимаю и в душе с ней вполне по жизни согласен, но мы ж не на стрелке, надо в истории что-то карябать, а для этого одних понятий маловато будет. Т.е. не надо (хотя бы внешне) переставлять местами телегу и лошадь. Чтобы засунуть клиента в конкретное отделение (да и вообще что либо с ним сделать), сначала надо выпятить на щит показания к этому, в данном случае - обоснованный диагноз. Ну вот например как Ревенант предложил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?
Им то что, нестабилка - и вперед! Хотя... Я не против! *21
аневризма таки расслоилась?
А хрен его знает, в смотровой приемника сидим с ЭКГ, жалобами, близлежащим анамнезом и объективным осмотром. На строгий вопрос "Аневризма у вас расслоилась?!" клиент толком не отвечает. И что?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А нельзя пока на уровне ПП взять анализы, тропонин, сделать УЗИ или Вам это обоснование только по понятиям, тьфу!... анамнезу канает?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Оцениваем язык. Тургор. Ну пощупать, послушать для приличия живот. Тоны сердца, шумы? В лёгких что слышно? На рентгене там что? Исключаем пневмоторакс. За одно анамнез собрать - поди стресс у профессора. Что он поменял в своём режиме - диета, девочки, спиртное, гыыыы ... клубы, спортзалы, Циале с Виаграми и Левитрами - раз такой сохранный? *102 Диуретики? Слабительное? :)

Что там на ногах... оттёки, пульсы - шмульсы, поди тёплые ступни то... Эээа? Эхо уже сделали? Забираем ценного профессора в ОРИТ (монитор с функцией записи - вдруг там аритмии какие вылезут, можно и Холтер). Хотя в таком возрасте при ОКС потеря сознания не редкость, тем не менее - НР возможны, рабочий диагноз пока - ОКСБПСТ (для любителей разнообразия - Синдром Веллена???). Надо диференциировать от всяких там перикардитов - миокардитов *106 . Тут же характер болей говорит скорее за ОКС - уточнить что спровоцировало приступ... Что там с биохимическими маркерами? Ключевой момент - БМ (за одно ЭКГ) в динамике через 5-6 часов! Консультация кардиолога, можно MYG - он по неишемическим кардиомиопатиям в теме больше всех,... ну и хирурга какого нибудь знатного - на исследование профессорского ректума.

P.S. Ах да, кому в кайф, можно - обследовать аневризму тоже. Точно - пускай ангиохирург тоже спустится с небес, ближе к народу.

Пока аккуратно покапаем жидкости, без фанатизма только. Кислород, тикагрелор (?), Аспирин. Ждём результаты исследований. Смотрим динамику. Мериим диурез. *69 Не даём умереть так просто.

 

 

... зубцы Т в грудных отведениях стали слабоотрицательными, в остальном данные осмотра без особенностей.

На V1 тоже? А что в lll? На ТЭЛА клиника не похожа, но помнить о ней надо.

ноюще-тянущие боли за нижней 1/3 грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью...

Локализует боли пальцем/ладонью/кулаком? Репродуцируются ли боли пальпацией, разными там движениями, вздыханиями, покашливанием и пр. выпусканием воздуха? Как именно протекала КБ, т.е. какими и как часто были приступы стенокардии до данного эпизода? До подробностей. Конкретизируем - как именно принимал нитрат, какой именно?

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

Главный вопрос - а чей го это давление профессор завалил (явно же *112 будет)?!!! Kакое время после приёма нитратов прошло? Сейчас что беспокоит? Если боли есть - то обезболиваем.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, по очереди.

1. Что с ним делать? Отпускать- низзяя! Госпитализировать- однозначно! Для начала, поспрошать насчет жалоб на момент осмотра, положить на каталочку, ножки приподнять. АД перемерять. Уточнить, когда и сколько принял эналаприлов- нитратов, чего еще принимал, чем "скорая" полечила? Уточнить когда точно по времени появились боли, сколько прошло времени. Живот попальпировать.И данные объективного осмотра нам дайте, как уж положено- ну, там кожные покровы, дыхание, перкуссии- пальпации всякие. Особенно интересно кожа-то не мокрая-влажная?

2. Диагноз- рабочий- ОКСБПСТ. С тем и оформлять. На ЭКГ посмотреть еще разок. УЗИ, рентген, исключить расслоение.

3. Раз в тегах- глютеометрия, то- термометрию и глюкотест в студию! :)

4. Тошнота, рвота, жидкий стул. Вообще, сам-то больной с чем связывает свое заплохевшее состояние?

5. "стрелочниками" по больному пока назначаются кардиологи, но вот что-то (в порядке интуиции) думается мне, что потом хирурги будут бал править. Вот просто кажется, и все :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хир-ам уже показали? Где гастрит, там и язва. Пусть кровотечение исключают (для начала всевидящим Перстом Гиппократа).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Т.е. не надо (хотя бы внешне) переставлять местами телегу и лошадь. Чтобы засунуть клиента в конкретное отделение (да и вообще что либо с ним сделать), сначала надо выпятить на щит показания к этому, в данном случае - обоснованный диагноз.

 

Мож я чего не понимаю но если у пациента имелись впервые возникшие, рецидивирующие боли в области сердца (пусть неспецифические) с кратковременным эффектом от нитратов, сопровождающиеся гипотонией и отрицательной динамикой на ЭКГ то думаю не надо быть чУмNickом чтобы "засунуть клиента в конкретное отделение" :)

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Сидеть в смотровой приемного отделения с АД - 80/50 mm Hg очень вредно для здоровья *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сидеть в смотровой приемного отделения с АД - 80/50 mm Hg очень вредно для здоровья *90

я на работе каждый день с таким давлением сижу)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

я на работе каждый день с таким давлением сижу)

 

Это просто безобразие ... они нам за это ответят ... *56

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

АДрабочее ~ 130-140/80 mm Hg.

.."в какой-то момент отключился, но не насовсем, а просто не мог встать" (ну так рассказывал)

...По приезде: АД ~ 80/50 mm Hg...

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

 

Мне одному кааца, что с такими цифрами АД и клиникой, пациенту следует не сидеть в смотровой, а лежать в РАО?

 

Исходные цифры (на дому) были наверняка еще ниже, значит вариантов было всего, собственно, два:

либо это - кардиогенный шок, и тогда больному прямая дорога в БИТ,

либо (в случае сомнений) - коллапс неуточненной этиологии и госпитализация в РАО (с различными вариациями "под вопросом":

аневризмы, передозировки, панкреатиты, ЖКК - в зависимости от того, что сумели надоить при осмотре и сборе анамнеза).

 

А что уж там всплывет на самом деле - вскрытие обследование покажет.

Тропонин и ЭКГ в динмике, МРТ брюшного отдела, биохимия, газы, ОАК.

Ну и глазами смотреть, руками трогать, ушами слушать - без этого никуда.

 

PS

Была у меня как-то раз одна такая мадам, с давлением 60/40, ноющими болями, отдающими в позвоночник, и с минимальными изменениями на ЭКГ (тоже какие-то колебания пресловутого зубца T). Отвезли в РАО, с коллапсом и предположительной аневризмой.

В результате - токсический (алкогольный) панкреатит.

Давление-то ей подняли, а вот с делирием, который у неё развился на следующие сутки, она у них надолго зависла.

По виду же - вполне себе социально адаптированная дамочка средних лет. Были, конечно, детали, за котороые можно было бы зацепиться, но они уже ретроспективно обозначились... Так что и здесь подобный вариант вполне имеет право быть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Профессора для начала госпитализируем с ОКСБПСТ, далее на ультразвуковое дуплексное исследование или на КТ-ангиографию и к ангиохирургам.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Малую картину крови, CRP, TnT, FIDD, K, Na, Krea, CK, Pro Bnp, INR, Apptt.

 

EKG12

 

RTG thx

 

Для начала.

 

МОДЕРАТРИУМ: Это все-таки русскоязычный форум, не все пользователи свободно ориентируются в международных обозначениях показателей лабораторных анализов и инструментальных исследований. В связи с этим - может, по-русски все-таки начнем выражаться?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В принципе уже все сказано:

 

Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?

 

Мож я чего не понимаю но если у пациента имелись впервые возникшие, рецидивирующие боли в области сердца (пусть неспецифические) с кратковременным эффектом от нитратов, сопровождающиеся гипотонией и отрицательной динамикой на ЭКГ то думаю не надо быть чУмNickом чтобы "засунуть клиента в конкретное отделение" :)

 

 

 

 

но ради разнообразия немного вброшу на вентилятор: а переведите его в ГБ 3, что по соседству (Елизаветинскую б-цу), он там посидит часика три-четыре в приемнике, и либо сам уйдет домой, либо терапевты пинком под жопу отправят. И что там дальше - не Ваша печаль *101*21 .

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А чего собственно думать то - выставляем тупо разрыв аневризмы и лечим, не найдём разрыва его проблемы - пусть сначала докажет что он не верблюд. Подозреваем всегда самое худшее - на войне как на войне.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Подкапсульный разрыв селезенки ).?

 

Подкапсульный разрыв селезенки ).?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ага.. И что дальше было?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ага.. И что дальше было?

Да как всегда - придет Чумник, найдёт медузу, и все окажутся в пролёте...

*12

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да как всегда - придет Чумник, найдёт медузу, и все окажутся в пролёте...

*12

...орлами

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×