Шерше, блин!

[чУмNick]

Несмотря и невзирая на все пОтуги руководящих здравоохранением органов по тупизации унификации и стандартизации медицинской помощи, до сих пор еще медицина остается все же достаточно индивидуальным занятием, успех которого зачастую определяется не только (и не столько!) знанием прописанных порядков и стандартов, сколько индивидуальной чуйкой интуицией доктора. По давней экспертной договоренности место локализации этого чуятельного органа однозначно определено где-то в седалищном районе.

При этом личный житейский опыт (в виде повторных граблей!) научил меня, что данный источник принятия решений, как правило, весьма эффективен лишь у носителей двух Х хромосом. По крайней мере, неоднократные наблюдения регулярно подтверждали, что дамы легко и непринужденно делают верные выводы из неполных исходных данных без всяких "этих там ваших" логических построений. Чорд его знает, как оно это им удается - мне все равно понять ни разу не удалось, но существующее положение дел это не отменяет.

Ну это как бы базовая предпосылка к пониманию моего восприятия случившейся ситуации...

 

Ну что, поехали эту многоходовку?.. Итак!

Привезла тут недавнось субботним днем (по блату) СП к нам пациента. По блату - в смысле, что про него были в курсе и интересовались практически все начмеды (кроме уж самых бестОлковых) и даже сам главный врач.

Мужчина, 80+ лет, профессор, завкаф, вполне себе соматически, неврологически и пр. сохранный для своих лет. В анамнезе (по многочисленным выпискам): ИБС. АГ. Аневризма брюшной аорты. Гастрит + многое всякое разное банальное - "возрастное". АД_{рабочее} ~ 130-140/80 mm Hg. всякие таблетки (несмотря на разнообразные рекомендации) принимал не регулярно.

Собственно поводом для обращения стали появившиеся на ровном месте с утра ноюще-тянущие боли за нижней 1/3 грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью. Решил, что повысилось АД, закинулся энапом. Кроме того принял нитраты с недолгим (+) эффектом, но потом и боли возобновились, и вроде как даже "в какой-то момент отключился, но не насовсем, а просто не мог встать" (ну так рассказывал).

Короче говоря - отменил визиты к себе своих аспирантов, упаковал текущие рукописи и ноутбук со недописанными статьями, потряс медсвязи и приехал к нам в приемный покой.

По приезде: АД ~ 80/50 mm Hg, на ЭКГ (в отличие от предыдущих) зубцы Т в грудных отведениях стали слабоотрицательными, в остальном данные осмотра без особенностей. Рутинные анализы взяты, пока в работе, будут не сей момент...

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

[SazMed]

Ничего не делать. Упаковывать в отделение "на обследование". Если отпустить, то скорее всего, по законам жанра, он помрет через день где-нить на кафедре у себя...

[чУмNick]

...Упаковывать в отделение "на обследование"...

Да не вопрос! Кто ж его отпустит, такого ценного!

Вот только в какое отделение (их в больничке много) и под каким соусом диагнозом?

[revenant]

Нестабилка.Медикаментозный коллапс.В блок.Диагноз:Старость.

[SazMed]

Смотря в каком ключе рассматривать ситуацию. Если с точки зрения "ценности", то в кардиологию. Типа пацаны ваще ребята, все внимание заслуженному профессору. Чтобы он потом не рассказывал, что у него "болело сердце", а его в проктологию прописали.

[чУмNick]

SazMed, я идею понимаю и в душе с ней вполне по жизни согласен, но мы ж не на стрелке, надо в истории что-то карябать, а для этого одних понятий маловато будет. Т.е. не надо (хотя бы внешне) переставлять местами телегу и лошадь. Чтобы засунуть клиента в конкретное отделение (да и вообще что либо с ним сделать), сначала надо выпятить на щит показания к этому, в данном случае - обоснованный диагноз. Ну вот например как Ревенант предложил.

[SazMed]

Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?

[KDE]

аневризма таки расслоилась?

[чУмNick]

Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?

Им то что, нестабилка - и вперед! Хотя... Я не против!

аневризма таки расслоилась?

А хрен его знает, в смотровой приемника сидим с ЭКГ, жалобами, близлежащим анамнезом и объективным осмотром. На строгий вопрос "Аневризма у вас расслоилась?!" клиент толком не отвечает. И что?

[Philips]

А нельзя пока на уровне ПП взять анализы, тропонин, сделать УЗИ или Вам это обоснование только по понятиям, тьфу!... анамнезу канает?

[Bembis]

Оцениваем язык. Тургор. Ну пощупать, послушать для приличия живот. Тоны сердца, шумы? В лёгких что слышно? На рентгене там что? Исключаем пневмоторакс. За одно анамнез собрать - поди стресс у профессора. Что он поменял в своём режиме - диета, девочки, спиртное, гыыыы ... клубы, спортзалы, Циале с Виаграми и Левитрами - раз такой сохранный? Диуретики? Слабительное?

Что там на ногах... оттёки, пульсы - шмульсы, поди тёплые ступни то... Эээа? Эхо уже сделали? Забираем ценного профессора в ОРИТ (монитор с функцией записи - вдруг там аритмии какие вылезут, можно и Холтер). Хотя в таком возрасте при ОКС потеря сознания не редкость, тем не менее - НР возможны, рабочий диагноз пока - ОКСБПСТ (для любителей разнообразия - Синдром Веллена???). Надо диференциировать от всяких там перикардитов - миокардитов . Тут же характер болей говорит скорее за ОКС - уточнить что спровоцировало приступ... Что там с биохимическими маркерами? Ключевой момент - БМ (за одно ЭКГ) в динамике через 5-6 часов! Консультация кардиолога, можно MYG - он по неишемическим кардиомиопатиям в теме больше всех,... ну и хирурга какого нибудь знатного - на исследование профессорского ректума.

P.S. Ах да, кому в кайф, можно - обследовать аневризму тоже. Точно - пускай ангиохирург тоже спустится с небес, ближе к народу.

Пока аккуратно покапаем жидкости, без фанатизма только. Кислород, тикагрелор (?), Аспирин. Ждём результаты исследований. Смотрим динамику. Мериим диурез. Не даём умереть так просто.

 

 

... зубцы Т в грудных отведениях стали слабоотрицательными, в остальном данные осмотра без особенностей.

На V1 тоже? А что в lll? На ТЭЛА клиника не похожа, но помнить о ней надо.

ноюще-тянущие боли за нижней 1/3 грудины, сопровождавшиеся резкой слабостью...

Локализует боли пальцем/ладонью/кулаком? Репродуцируются ли боли пальпацией, разными там движениями, вздыханиями, покашливанием и пр. выпусканием воздуха? Как именно протекала КБ, т.е. какими и как часто были приступы стенокардии до данного эпизода? До подробностей. Конкретизируем - как именно принимал нитрат, какой именно?

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

Главный вопрос - а чей го это давление профессор завалил (явно же будет)?!!! Kакое время после приёма нитратов прошло? Сейчас что беспокоит? Если боли есть - то обезболиваем.

[КУРГИ]

Ну, по очереди.

1. Что с ним делать? Отпускать- низзяя! Госпитализировать- однозначно! Для начала, поспрошать насчет жалоб на момент осмотра, положить на каталочку, ножки приподнять. АД перемерять. Уточнить, когда и сколько принял эналаприлов- нитратов, чего еще принимал, чем "скорая" полечила? Уточнить когда точно по времени появились боли, сколько прошло времени. Живот попальпировать.И данные объективного осмотра нам дайте, как уж положено- ну, там кожные покровы, дыхание, перкуссии- пальпации всякие. Особенно интересно кожа-то не мокрая-влажная?

2. Диагноз- рабочий- ОКСБПСТ. С тем и оформлять. На ЭКГ посмотреть еще разок. УЗИ, рентген, исключить расслоение.

3. Раз в тегах- глютеометрия, то- термометрию и глюкотест в студию!

4. Тошнота, рвота, жидкий стул. Вообще, сам-то больной с чем связывает свое заплохевшее состояние?

5. "стрелочниками" по больному пока назначаются кардиологи, но вот что-то (в порядке интуиции) думается мне, что потом хирурги будут бал править. Вот просто кажется, и все

[Cholera]

Хир-ам уже показали? Где гастрит, там и язва. Пусть кровотечение исключают (для начала всевидящим Перстом Гиппократа).

[Dream]

Т.е. не надо (хотя бы внешне) переставлять местами телегу и лошадь. Чтобы засунуть клиента в конкретное отделение (да и вообще что либо с ним сделать), сначала надо выпятить на щит показания к этому, в данном случае - обоснованный диагноз.

 

Мож я чего не понимаю но если у пациента имелись впервые возникшие, рецидивирующие боли в области сердца (пусть неспецифические) с кратковременным эффектом от нитратов, сопровождающиеся гипотонией и отрицательной динамикой на ЭКГ то думаю не надо быть чУмNickом чтобы "засунуть клиента в конкретное отделение"

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Сидеть в смотровой приемного отделения с АД - 80/50 mm Hg очень вредно для здоровья

[KAS]

Сидеть в смотровой приемного отделения с АД - 80/50 mm Hg очень вредно для здоровья

я на работе каждый день с таким давлением сижу)

[Dream]

я на работе каждый день с таким давлением сижу)

 

Это просто безобразие ... они нам за это ответят ...

[Лис]

АД_{рабочее} ~ 130-140/80 mm Hg.

.."в какой-то момент отключился, но не насовсем, а просто не мог встать" (ну так рассказывал)

...По приезде: АД ~ 80/50 mm Hg...

 

Клиент сидит в смотровой приемного, надо определяться чего с ним делать.

 

Какие идеи?

 

Мне одному кааца, что с такими цифрами АД и клиникой, пациенту следует не сидеть в смотровой, а лежать в РАО?

 

Исходные цифры (на дому) были наверняка еще ниже, значит вариантов было всего, собственно, два:

либо это - кардиогенный шок, и тогда больному прямая дорога в БИТ,

либо (в случае сомнений) - коллапс неуточненной этиологии и госпитализация в РАО (с различными вариациями "под вопросом":

аневризмы, передозировки, панкреатиты, ЖКК - в зависимости от того, что сумели надоить при осмотре и сборе анамнеза).

 

А что уж там всплывет на самом деле - вскрытие обследование покажет.

Тропонин и ЭКГ в динмике, МРТ брюшного отдела, биохимия, газы, ОАК.

Ну и глазами смотреть, руками трогать, ушами слушать - без этого никуда.

 

PS

Была у меня как-то раз одна такая мадам, с давлением 60/40, ноющими болями, отдающими в позвоночник, и с минимальными изменениями на ЭКГ (тоже какие-то колебания пресловутого зубца T). Отвезли в РАО, с коллапсом и предположительной аневризмой.

В результате - токсический (алкогольный) панкреатит.

Давление-то ей подняли, а вот с делирием, который у неё развился на следующие сутки, она у них надолго зависла.

По виду же - вполне себе социально адаптированная дамочка средних лет. Были, конечно, детали, за котороые можно было бы зацепиться, но они уже ретроспективно обозначились... Так что и здесь подобный вариант вполне имеет право быть.

[Айрат]

Профессора для начала госпитализируем с ОКСБПСТ, далее на ультразвуковое дуплексное исследование или на КТ-ангиографию и к ангиохирургам.

[Dr.asist.Raimonds]

Малую картину крови, CRP, TnT, FIDD, K, Na, Krea, CK, Pro Bnp, INR, Apptt.

 

EKG12

 

RTG thx

 

Для начала.

 

МОДЕРАТРИУМ: Это все-таки русскоязычный форум, не все пользователи свободно ориентируются в международных обозначениях показателей лабораторных анализов и инструментальных исследований. В связи с этим - может, по-русски все-таки начнем выражаться?

[SVETEL7]

В принципе уже все сказано:

 

Развить идею СП. Они же госпитализировали его с чем-то?

 

Мож я чего не понимаю но если у пациента имелись впервые возникшие, рецидивирующие боли в области сердца (пусть неспецифические) с кратковременным эффектом от нитратов, сопровождающиеся гипотонией и отрицательной динамикой на ЭКГ то думаю не надо быть чУмNickом чтобы "засунуть клиента в конкретное отделение"

 

 

 

 

но ради разнообразия немного вброшу на вентилятор: а переведите его в ГБ 3, что по соседству (Елизаветинскую б-цу), он там посидит часика три-четыре в приемнике, и либо сам уйдет домой, либо терапевты пинком под жопу отправят. И что там дальше - не Ваша печаль .

[Taravan]

А чего собственно думать то - выставляем тупо разрыв аневризмы и лечим, не найдём разрыва его проблемы - пусть сначала докажет что он не верблюд. Подозреваем всегда самое худшее - на войне как на войне.

[77712]

Подкапсульный разрыв селезенки ).?

 

Подкапсульный разрыв селезенки ).?

[andrey]

Ага.. И что дальше было?

[Лис]

Ага.. И что дальше было?

Да как всегда - придет Чумник, найдёт медузу, и все окажутся в пролёте...

[KAS]

Да как всегда - придет Чумник, найдёт медузу, и все окажутся в пролёте...

...орлами