Пульсоксиметр. Магия цифр.

[Dr.Suvorowww]

Эталонная (заводская) калибровка пульсоксиметрических датчиков проводится на добровольцах и упирается в одну этическую проблему - из-за известных рисков для здоровья нельзя вгонять человека в серьезную гипоксию. Поэтому надо понимать "условность" всех данных, которые показывает оксиметр на уровне <85%. Любой диагностический прибор имеет свою сферу применения и свои ограничения. Не бывает единственной цифры заветного исследования, которая бы показывала "состояние здоровья", так же как невозможно "сдать все анализы". Поэтому мне непонятны ни бурные восторги, ни желание отвергнуть предмет обсуждения (пульсоксиметр). Иногда важны не абсолютные цифра, а динамика, тенденции.

Чем тяжелее состояние пациента, тем больше ему показан инвазивный мониторинг. Есть разные категории пациентов, разные условия (длительность транспортировки, например). Межгоспитальная эвакуация пациента в критическом состоянии на ИВЛ между континентами требует совершенно иных подходов и мониторинга, чем перевозка в течение 15-20 минут.

В Германии есть бригада, проводящая ЭКМО (экстракорпоральную мембранную оксигенацию) при транспортировке новорожденного вертолетом. У нас такую технологию, насколько мне известно, никто не использует даже в стационаре. В Израиле проводят спинальную и эпидуральную анестезию у новорожденных и грудных детей при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровобращением. Это к вопросу о "крутизне", "материалах нашей кафедры" и "клиническом мышлении".

[БРИТый]

ИМХО: во время СЛР одним из критериев правильной техники проведения является сатурация - стоит снизить темп ЗМС или не ИВЛить - ее как не бывало.

 

Как уже писали коллеги, spO2 сама по себе метод очень относительный и не точный. Потому при СРЛ я бы не рекомендовал сколько-нибудь полагаться на него при оценке эффективности мероприятий. Единственным достоверным критерием эффективности СРЛ есть концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе пациента. Все остальное в отдельности есть очень примерным, и лишь их совокупность может как-то отражать реальную картину.

 

По теме.

1. Женщина-курильщик с бронхиальной астмой с одышкой и сатурацией, которая не определялась вааще. Думали, сломался. У нас определялось, у нее нет. И лишь мельком показатели были 50-51%.

2. Очень часто пациенты с шоками и едва мерабельным давлением и сатурацией, стремящейся к 100%.

3. По поводу аппаратуры в принципе. В Словакии. На себя вызывает фельдшерская бригада на СРЛ. Они приехали на потерю сознания, наложили электроды, монитор выдал асистолию, начата СРЛ. По приезду нас редкий нитевидный пульс, пациентка слабо пытается избавиться от ларингеальной канюли. При все той же асистолии на мониторе...

 

Думаю, у каждого здесь присутствующего с минимальной практикой найдется немало таких примеров. Поэтому, "доверяйте, но проверяйте". Не отключайте голову, какой бы крутой ваша аппаратура бы не была.

 

Но я лично "за" всевозможные дэвайсы, очень люблю с ними работать

[papaR]

 

для нормального адекватного лечения, достаточно пульсоксиметра, кардиографа и монитора. А все остальное - сказки. В качестве примера - использование, точнее не использование, оборудования на постовых бригадах.

 

Для линейной бригады - конечно. Именно поэтому на постовых бригадах - а они линейные - оно, это оборудование, и не используется. А на "девятке" мы используем все, что есть (и то, что есть только у нас, и даже то, чего у нас нет, во всяком случае, официально) - естественно, там где это необходимо. Вопрос-то упирается в организацию службы.

[papaR]

Кстати Дефик линейным тоже не помешает, и глюкометр, и ивл/ввл и ингалятор кислородный, и носилочки с машинкой( маленькой но новенькой).

 

Ну, в Москве это все есть, но, как сказал уважаемый SazMed, на смертность это не влияет. К сожалению, все упирается в два фактора:

1. Организацию службы в целом и оперативного управления ей, в частности.

 

2. Человеческий фактор

 

Если в стране по факту не различаются понятия "скорая" и "неотложная" помощь, то, соответственно, усреднение объема оказываемой помощи, несмотря на все усилия начальства, будет идти со знаком "минус", ибо специалист по СМП - интенсивист, а специалист по НП - в идеале, терапевт. В результате мы сейчас имеем странный гибрид, который, не обладая знаниями терапевта (я об идеале терапевта, конечно), интенсивистом так и не стал именно в силу того, что большинство вызовов - это НП. А если при этом специализированные бригады используются не по профилю, то % использования сложной аппаратуры падает и у них.

 

А здесь мы выходим уже на человеческий фактор, который также двояк.

 

То, о чем мы сказали - это вариант синдрома профессионального выгорания ("на хрена мне это все, если мои знания и умения все равно никому не нужны"). Но, кроме того, мы сталкиваемся еще и с крайне низкой подготовкой сотрудников. Т.к. аппаратуры все равно нет, то никто и не учит не только ей пользоваться, но и вообще изучать - зачем она нужна. И когда человек получает таки эту аппаратуру, он начинает испытывать перед ней страх или недоверие к ней.

 

Не сочтите меня за столичного сноба, но очень большая часть проблем московской скорой возникает из-за того, что более половины сотрудников сформировались как специалисты совершенно в других условиях (где, в частности, не было аппаратуры). При этом, во многих местах, тактика "грузи-вези", является превалирующей, поэтому клиническим мышлением эти сотрудники также не отягощены.

 

Вот и причины смертности.

[SazMed]

Эталонная (заводская) калибровка пульсоксиметрических датчиков проводится на добровольцах и упирается в одну этическую проблему - из-за известных рисков для здоровья нельзя вгонять человека в серьезную гипоксию. Поэтому надо понимать "условность" всех данных, которые показывает оксиметр на уровне <85%.

Мера для поверки пульсовых оксиметров (пульсоксиметров) МППО.

Мера для поверки пульсовых оксиметров (МППО) предназначена для проверки калибровочной кривой SpO2 ( R ) различных типов пульсовых оксиметров, путем имитации в их измерительном тракте заданных значений отношения R коэффициентов модуляции красной и инфракрасной компонент излучения через воздействие на датчик поверяемого пульсового оксиметра (пульсоксиметра) вставляемого в него датчика МППО.

Установка для поверки пульсоксиметров УПП-02.

Установка является средством поверки (настройки) двухволновых пульсовых оксиметров типа «ОКСИПУЛЬС», «ОКСИТЕСТ» (в дальнейшем - установка) и предназначена для воспроизведения электрических сигналов, эквивалентных выходным сигналам датчика пульсового оксиметра. Штатный кабель установки подключается к гнезду датчика испытуемого пульсоксиметра.

Стенды для поверки и проверки оборудования.

С помощью данных стендов можно поверять и настраивать оксиметры пульсовые, каналы пульсоксиметрии, каналы ЭКГ и дыхания в кардиографах, кардиомониторах, дефибрилляторах, кардиостимуляторах, регистраторах ЭКГ носимых и другом диагностическом оборудовании.

[Dr.Suvorowww]

SazMed, ты напомнил мне анекдот про блондинку: "у меня деньги из тумбочки - в тумбочку муж кладет - мужу деньги я даю - у меня деньги из тубочки, etc."

 

Повторю вопрос: Откуда берутся эталонные показатели?

Чтобы не вызывать лавину ссылок на новые калибраторы , дам ответ: для того, чтобы корректно оценить показания любого неизвазивного диагностического метода (прибора), его надо сравнить с результатами инвазивного. Для того, чтобы выстроить эталонную кривую (на которой основаны показания калибровочных приборов ) изначально берутся эмпирические (опытные) данные - пробы крови у добровольцев с задержкой дыхания и сравниваются с показаниями пульсоксиметра.

 

Материалы для саморазвития (на инглише):

http://www.equipmentexplained.com/physics/respi_measurements/oxygen/oximeter/pulse_oximeter.html#calibration

http://journals.lww.com/anesthesiology/Citation/1989/01000/Pulse_Oximetry.19.aspx

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC137227/

 

Кстати, британские американские ученые пишут, что лак на ногтях не влияет на показания пульсоксиметра: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12212998

 

А еще есть специальные портативные определители СО: http://archive.rubicon-foundation.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/8084/18500075.pdf?sequence=1

[SazMed]

Повторю вопрос: Откуда берутся эталонные показатели?

Эталонные данные ни откуда не берутся - они уже есть. На то они и эталонные. Другой вопрос, откуда они взялись изначально. Естественно из экспериментальных, лабораторных и еще фиг знает каких данных и т.д и т.п.

Насколько я понял, речь шла об использовании при производстве пульсоксиметров добровольцев, которых нужно вводить в гипоксию, чтобы получать некие неинвазивные показатели, сравнивать их с лабораторными данными, получать эталонные значения и использовать их при настройке оксиметров.

А я говорил о том, что никакие добровольцы не используются, так как эталонные данные уже есть. И данные эти забиты в те самые устройства, которые используются для производства и настройки пульсоксиметров, а также являются средством их регулярной калибровки.

[MicDoc]

Мне одному кажется, что последний информативный пост - это от ББ, где расписаны причины некорректных и искаженных показаний шайтандевайса, а после этого почти все хором дружно ломятся полторы страницы уже, на тему "клиника-ГЛАВНОЕ!!!"

?

[Mikhail]

Пульсоксиметрия входит в обязательный стандарт мониторинга пациента в операционных. Использую более 10 лет. Снижение сатурации ниже 90 - 92%, практически всегда, говорит о проблеме с дыханием, ниже 95% , уже, должно насторожить. Важна динамика показателя и соответствие клинике и наличию возможных причин изменения сатурации. И, упаси Вас Бог, легкомысленно относиться к показаниям пульсоксиметра. ББ, конечно, прав, однако, могу понять, лишь спокойствие опытного врача при критических показаниях монитора.

[Dr.Suvorowww]

Мне одному кажется, что последний информативный пост - это от ББ...?

Последний информативный пост - от Dr.Suvorowww, где про клинику ничего не написано

 

SazMed, а где у меня написано, что для калибровки приборов на завод вызывают добровольцев?

Я писал не про узкий вопрос технической настройки продукции на производстве, а про фундаментальный вопрос, ответ на который должны знать специалисты, использующие пульсоксиметр в ежедневной работе.

Почему показаниям пульсоксиметра ниже 80-85% лучше не верить?

Отвечаю: Потому что для диапазона <80% нет достаточного объема экспериментальных данных, которые позволили бы скорректировать используемую прибором математическую модель.

[SazMed]

SazMed, а где у меня написано, что для калибровки приборов на завод вызывают добровольцев?

Эталонная (заводская) калибровка пульсоксиметрических датчиков проводится на добровольцах и упирается в одну этическую проблему - из-за известных рисков для здоровья нельзя вгонять человека в серьезную гипоксию.

[Dr.Suvorowww]

SazMed, возможно, ты удивишься, но чтобы отмерить метр, не нужно измерять длину пути, проходимого светом в вакууме за 1/299792458 секунды

Но эталон именно такой

 

Ты своими придирками "замыливаешь" основное - существующее ограничение в интерпретации данных пульсоксиметра при гипоксии.

[Граф]

Появление пульсации на периферии служит показателем правильного проведения реанимационных мероприятий, вселдствии чего, пульсоксиметр начинает воспринимать и что-либо показывать

Появление хорошей сатурации на пульсоксиметре при СЛР, тем более приближающейся к 100%, кроме как о некачественном приборе ни о чем не свидетельствует. Петр совершенно прав. В условиях СЛР (реальной, а не игр в реанимацию) периферия закрыта адреналином (для этого он и вводится, собственно), а СВ не превышает 30% от должного даже при очень качественном массаже.

[Geka]

Появление хорошей сатурации на пульсоксиметре при СЛР, тем более приближающейся к 100%, кроме как о некачественном приборе ни о чем не свидетельствует.

 

Вы опять передергиваете..Никто о сатурации 100% не говорит. Возражаете, ради того, чтобы возразить??? Кстати, я вел речь о показателях пульса, в основном))))

. В условиях СЛР (реальной, а не игр в реанимацию) периферия закрыта адреналином (для этого он и вводится, собственно),

А вы реанимацию с адреналина начинаете?

Для линейной бригады - конечно. Именно поэтому на постовых бригадах - а они линейные - оно, это оборудование, и не используется.

Ну, наверное, не важно какая бригада - важно КТО на ней работает. От этого и зависит объем и качество амортизации оборудования.

[ББ]

существующее ограничение в интерпретации данных пульсоксиметра при гипоксии.

Напомнило бородатый анекдот: Диалог в падавшем самолёте...

- Штурман, ить! Приборы!!!

- Пятьдесят семь!!!

- что пятьдесят семь?!!!

- а что приборы???

[MYG]

Сатурация совершенно стандартный показатель жизненных функций, такой же, как АД, ЧСС, ЧДД. Как и любой показатель, она не должна возводиться в абсолют и не стоит интубировать всех больных с сатурацией ниже 80% и с ЧД больше 30, кстати, тоже. У нас если пациент поступает, сатурацию определяют автоматом. Она входит в комплексную оценку тяжести состояния пациента. Кстати, если у больного ХОБЛ сатурация 72 - это очень тяжелая ХОБЛ. А если у пациента с пневмонией сатурация 96% без ксилорода, то это не слишком тяжелая пневмония, простите за банальность.

ЗЫ Больных с альвеолярным отеком легких и нормальной сатурацией мне как-то не встречалось.

[Dr.asist.Raimonds]

ХОБЛ даже с драматичных чисел часто всплывает на верх даже с небольшими скоростями подачи кислорода (а им большие и нельзя). Интубация с 85 это глупость. С 85 поднять на 92-95 часто удается дачей тех же 1-3 литров в минуту (!) через усики в нос. Так что, кислородная терапия начинается всегда с малого и при контроле ее можно и нужно повышать. И это правильно. Интубировать всех и сразу это ошибка. Мы используем SPO2 постоянно (всегда) данный метод контроля в купе со всеми остальными методами сильно помогает понять ситуацию и контролировать. В прочем не является решающим фактором.

 

Та же 100% у стариков, почти всегда требуют уделить внимание на отравление угарным газом например. Очень часто так оно и оказывается. При контроле пульса приборгм, всегда нужно проконтролировать пульс наложение рук на запястье и это сразу даст вам ответ, стоит ли в данном случае верить прибору или нет.

[Bembis]

Любой прибор это инструмент лишь. Типа как молоток. Он конечно может быть лучше или хуже. Тем не менее - главное это знать, как и куда этим молотком ударить. Сам факт, что у вас есть молоток - не возводит вас в ранг профи. И ещё - требование инструкций подобных тому, "когда мол интубируем при сатурации ниже 85 или 78?" равнозначно, что требовать или относиться серёзно к инструкциям к молотку. Профессионалу они не нужны.

[Geka]

Профессионалу они не нужны.

 

Бэмбис, абсолютно верно, но отображение неизбежности интубации в алгоритмах при сатурации, там, 84% - это попытка стандартизации действий медиков при определенной патологии, в частности, пневмонии. Согласитесь, что при этом поражении легких, эти показатели пульсоксиметра будут критическими и соответствовать ДН-3. ЧД будет далеко за 30, что само по себе должно побудить сотрудника задуматься об интубации.... При необъективности оценки физикальных данных персоналом СП, данные с прибора должны, по крайней мере, быстро вернуть их в реальность.....

 

К сожалению, нам приходится взвешивать очень многое, в том числе и то - хватит ли нам материальных ресурсов бригады для безопасного обеспечения той или иной процедуры при той или иной патологии и не ухудшат ли ее наши действия..пусть даже выполненные по стандартам и во благо...

[feldscher]

В Германии есть бригада, проводящая ЭКМО (экстракорпоральную мембранную оксигенацию) при транспортировке новорожденного вертолетом. У нас такую технологию, насколько мне известно, никто не использует даже в стационаре.

Проводят... В НЦССХ РАМН им. Бакулева... и взрослым и детям, лично наблюдал и эта технология не является чем-то запредельным в данном учреждении.

[Dr.asist.Raimonds]

Бэмбис, абсолютно верно, но отображение неизбежности интубации в алгоритмах при сатурации, там, 84% - это попытка стандартизации действий медиков при определенной патологии, в частности, пневмонии. Согласитесь, что при этом поражении легких, эти показатели пульсоксиметра будут критическими и соответствовать ...

Такого пациента не обязательно интубировать. Им хорошо помогает CPAP терапия маской. Это просто и очень дешево. Ваши стандартописцы, лучше бы озаботились бы вопросом дооснащения бригад соответствующим оборудованием.

 

Интубация это, как бы красивее сказать, последний этап в лесенке. А в лесенке много ступенек, если ходить нормально то получиться пройти все этапы, а не запрыгивать на последнюю площадку с разбега (в спешке то есть).

 

:D Хоть в цитатник добавляй.

[Граф]

На сайте IntMedical опубликована статья "Пульсоксиметрия в практике скорой медицинской помощи". Приглашаем всех ознакомиться.

[andrei608]

Коллеги,показания каждого из приборов (будь то электрокардиограф, пульсоксиметр, тонометр) могут быть очень вариабельны: кто-то при АД 210-100 похож на нечто плодоовощное ( что,в общем-то,закономерно), а кто-то ничего, бодренько так себя чувствует по привычке. Даже если отнять у нас многие из "шайтан-девайсов" - у нас останется самое главное - опыт и клинические знания, которые и помогают правильно диагностировать и купировать то или иное состояние.

[drkris]

Даже если отнять у нас многие из "шайтан-девайсов" - у нас останется самое главное - опыт и клинические знания, которые и помогают правильно диагностировать и купировать то или иное состояние.

Хм...Опыт и клиника - штука хорошая, но лечить без ОАК и тонометра сложноватенько будет...

[Slava]

Не забывайте, что датчики, как правило, отечественного производства. Проверял 5 новеньких на одном мониторе. Разброс в показаниях 90 - 98.

Плюс частота использования. При загрязнении поверхности датчика, показания могут сильно искажаться.

Отсюда вывод: 82% могут вполне оказаться и все 90% или 75%.

 

Принципиальных ошибок можно избежать лишь в случае частого использования пульсоксиметра (то есть проводить измерения на относительно здоровых) и работы с одним и тем же прибором. Только в этом случае, зная конкретный прибор, можно будет доверять его показаниям (при необходимости, с поправками).

 

К слову,датчик раз в год лучше менять на новый.