Про страшное

[Taravan]

Тяжело здоров то есть - пальцы ног человеку особо без нужды, не обезьяна чай. Если и с головой так же всё хорошо, то поздравляю. Вы бы тут на досуге свой опыт на этом пацане изложили внятно бы внятно : в чём причины успеха, какие были косяки и каких подводных камней вам удалось избежать - я думаю, что человечество в нашем лице было бы вам безмерно благодарно. От меня лично .

[KAS]

Ну счет у нашего отделения в рубилове с МИ у взрослых и детей за последние 6 лет: 5:1 в нашу пользу. Не потому что мы такие крутые, а потому что:один пациент -взрослый менингококковый менингит( полежал пару дней в сопоре и дальше лечился в инфекции, благополучно. Менингит как менингит. Взрослые не столь катастрофически реагируют на эту хворь, по наблюдениям. Обычно они успешно лечатся инфекционистами и к нам не особо попадают. У того пациента из проявлений был менингит и пара пятнышек на стопах, давление держал отлично, контакту простому был доступен, вылечился без особых потуг), второй пациент шести лет вальяжно пролежал в палате пару дней с четырьмя элементами на конечностях размерами с одну еврокопейку и субфебрильной температурой и благополучно долечился в инфекции, и в итоге по-настоящему тяжелых деток было четверо, один из которых погиб. Его случай открывает топик. Итак, у нас прошло шесть случаев генерализованной МИ, из которых два протекали благоприятно и четыре - с явлениями септического шока. Отделю от этой четверки четырехмесячного младенца. Почему? Потому что у него преобладали клинические явления менингита, нежели менингококцемии. Прогностически менингит благоприятнее менингококцемии без менингита, не знаю почему, ей-богу. Предполагаю, что воспаление оболочек мозга - так или иначе способ локализации инфекции, активация барьерной функции. Получается, что у детей с самой мерзкой формой МИ этот вид защиты так и не включается в силу особенностей иммунной системы. Из трех детей с менингококцемией и развившимся синдромом Уотерхауз-Фридериксена у нас выжило двое детей, возраст 4 и 5 лет.

К делу. Мальчик Б. пяти лет таки поимел приключения на догоспитальном этапе. Анамнез мною доуточнен) Хворать соплями он начал во вторник. Подъем температуры до 38,5С. На дом вызван врач, осмотрен, назначено лечение от ОРВИ. Температура обычными способами не снижается и ночью достигает 39,5С, обеспокоенные родители вызывают СМП, приезжают в больницу, их осматривает инфекционист(!). Рекомендовано продолжить лечение ОРВИ амбулаторно. Сыпь появляется утром в среду, и вызванная на это дело бригада СМП выпадает в осадок и госпитализирует пацана в реанимацию. Ничего нравоучительного в преамбулу не вставлю. Все знают, отчего болезнь распознается до манифеста сыпи чуть более чем никак.

Исходя из нашего не очень большого опыта интенсивной терапии этой дряни кое-какие мысли мы все же вынесли. Во-первых: все шокированные пациенты должны быть немедленно переведены на управляемую вентиляцию. Сразу же. Пусть ребенок в сознании, пусть у него даже какое-то давление - если есть сыпь по самые уши, все, ИВЛ, без вариантов. Убиваются четыре (и даже больше) зайца: снижение энергозатрат на дыхание, обеспечение адекватной оксигенации, сопутствующая седация 1)церебропротективна, 2) позволяет выявить истинные цифры АД и масштаб катастрофы. Параллельное ИВЛу во-вторых) - венозный доступ (он у нас был, спасибо скорой). Наготове дозатор с адреналином, мы разводим 1:10, старт кубиков с 2-3 в час, по результатам-определяемся со скоростью, в случае необходимости выполняются болюсы, удобно. Здесь никто не рассусоливал, превентивно уже все вводилось до индукции и интубации со скоростью 0,2 мкг\кг\мин, и сразу же начато было введение солукортефа, тоже дозатором, дозировки описаны выше. Предварительно в ребенка втюхали еще болюс преднизолона - 60 мг, также поставили банку гелофузина. И правильно сделали. Потому что даже с кетамином давление сказало нам гудбай. Отключение сознания вырубило остатки симпатики и это было действительно страшно. Адреналин в итоге шел в дозе 0,4->0,8 мкг\кг\мин. Это довольно суровые дозы. Боятся их не надо. Хуже уже не сделаешь.

В-третьих. Несмотря на подплинтусное давление необходима седация. Ребенок не обязан присутствовать на этом шабаше, да и взрослый тоже. Выживет - так во сне. Умрет - так с минимализацией страданий. Применялся фентанил дозатором, плюс сибазон квантум сатис. В схеме у взрослых фентанил применяется в сочетании с клофелином, естественно, в зависимости от АД. В дальнейшем, по стабилизации гемодинамики добавлялся тиопентал.

Далее уже в более-менее спокойной обстановке была катетеризирована центральная вена.

В-четвертых. Залог успеха - наличие в отделение гидрокортизона(солукортефа) и адреналина-норадреналина-добутрекса. Мы четыре дня болтались на изумительных даже для нас дозах инотропов в самых причудливых комбинациях , был период, когда шли все три инотропа и отключение одного из них опять отбрасывало нас назад. Оказывается, можно и так. Имхо - потолка тут нет, лишь бы не кончились. Хуже, повторюсь, уже не сделаешь.

В-пятых. Очень хорошо, что у нас есть свое ОПК. У нас не было проблем с тромбоконцентратом и СЗП. Это тоже важно. Гемотрансфузии проводились при развитии ДВС и тромбоцитопении, потребовались всего пару раз, дальше все утряслось самостоятельно.

В-шестых. Первые-вторые сутки, во всех трех случаях развитие ОПН, рефрактерной к введению петлевых диуретиков. Ситуацию спасли осмодиуретики, маннитол. Это была, по-сути, терапия отчаяния. Но это помогло, помогло в двух случаях. После получения мочи в течение суток -двух ситуация плавно стабилизировалась. Маннитол официально нигде не рекомендован. Нам помогло. Рекомендовать никому не буду, просто примите к сведению. На фуросемид реакции в трех случаях было нуль да ни нуля. Самые жутковатые сутки - четверг и ночь с четверга на пятницу. Хотели запустить родителей прощаться, но потом решили поставить маннит. И передумали. Моча появилась спустя 15 минут от начала введения.

В-седьмых.Ну и антибиотики. Отечественный цефтриаксон -гнусятина. Роцефин. Он хотя бы действует. Или цефсон. Он тоже ничего, из дженериков. Если нет мейнстримовых а\б , всегда есть левомицетин и пенициллин(изумительные результаты, тсс....мне кажется, микробики про него крепко подзабыли). А с рекомендованными буржуями отстаньте, с тендерами кавардак, где я их возьму. Перечислила, то, что было и действовало.

Локальные факторы успеха также включают в себя быструю и адекватную реакцию бригады СМП, выявившей МИ;наличие приличного аппарата ИВЛ, у нас NPB 840, экспертный класс плюс наличие газоанализатора;(повторюсь) наличие гидрокортизона, инотропов различных, чтобы было что комбинировать, ну и вообще, чтобы лекарственное обеспечение больницы было на уровне, чтобы не приходилось посылать за кровью куда-нибудь в Кингисепп, чтобы все нужное было под рукой; а также, возможность у нас в области консультации и выезда реанимационной бригады детской областной больницы со специалистами и оборудованием для лечения и транспортировки. Сравнительно очень многих субъектов РФ мы жируем. У нас даже энтерального и парентерального питания хоть ушами ешь, это важно.

 

 

 

Особо меня впечатлил маннитол. Просто и сердито.

По ДГЭ. Тут, мне кажется, две важных вещи нужны:1) распознать при наличии высыпаний 2) довезти живым как можно быстрее.

Согласна с тем, что одинокий фельдшер тут бессилен, но такова селяви. Везти со свистом и воткнуть преднизолон хотя бы в зад, потому что менингококцемических бригад нет и не предвидится. У нас врачебок-то всего две.

[andrey]

Спасибо большое. Очень интересно.

[markmayorov]

Спасибо! Весьма информативно и крайне полезно.

[KAS]

Не могу не отметить следующее: в случае с погибшим ребенком у меня не было гидрокортизона, норадреналина, газоанализатора, а совет использовать маннитол, а не фуросемид был дан пост фактум.

[Taravan]

Вопрос Таравану: чем объяснить такое количество точек?

Простое масштабирование - в 1 точке 1 см., скромненько так , среднестатистически.

 

Не могу не отметить следующее: ................................

Не могу не отметить следующее: планку вы себе задали высокую и чтобы этот уровень поддерживать придётся вам развивать работу вширь - кататься по детским поликлиникам и на скорую с лекциями - настораживать, согласовывать тактику ; создавать неприкасаемую укладку для менингококцемии с эталонными препаратами по типу укладок для ЛАШ в процедурных кабинетах и т.д. и т.п. Кстати , о последнем - я так понял, что нужен строго определённый набор препаратов в достаточном ( известном вам ) количестве и набор этот немаленький ( это я понимаю примерно как в химиотерапии острого лимфобластного лейкоза - строго определённые названия, дозы, время введения чуть не до минуты, время перевода на ИВЛ и её режимы и т.д.). Или возможны варианты ? Или вы выработали уже для себя схему от которой отступать не будете ?

[Мяхалыч]

Возможно, что кетамин и не был полезен в данной ситуации, через сосуды-то и так вода свистит, отекает всё ни чем не остановить. Ну и попало жидкости чуть больше чем в надо, вчд повысилось после кетамина? У травмшоканутых-то таких проблем не возникает.

[KAS]

Относительно набора: в детской реанимационной палате(у нас в отделении она представлена действительно палатой с одной койкой и самым лучшим респиратором в отделении) обязательно должен быть самый лучший, блин, респиратор этого самого отделения с возможностью вентиляции деток от 0 лет и набором дыхательных контуров для разных возрастов, разнокалиберных интубационных трубок, ларингеальных масок и прочих скучных расходников, необходимость которых осознается, когда жареный петух клюет в известное место. Наученные горьким опытом на местном уровне ввели директиву - из детской палаты НИЧЕГО не брать! Ни единой бутылки физраствора. Ни вакуум-аспиратора. Ни единой паршивенькой небулы пульмикорта. Потому что, когда поступает тяжелый ребенок и у тебя ничего нет - мировоззрение серьезно меняется, скажу я вам.

Лекарства как таковые: гидрокортизон, норадреналин, сюда же стаскиваются заначки козырных антибиотиков, ибо требуемые дозы позволяют резвиться и с небольшим для взрослого запасом. Уж если во всем остальном есть нужда - типа адреналина, растворов для инфузии и коррекции КОС или анестетиков, то это уже не ОАР, а цирк. Но вот маннитол пришлось брать в неврологии, не помню уж и за что этот раствор предали анафеме. А без гидрокортизона, норадреналина, хороших антибиотиков - печаль...Под хорошими подразумеваются качественные. Чтоб вот прямо до минуты все было расписано... Это касается одного гидрокортизона. С первой же минуты и ставим -10 мг\час. Обычно, введение гидрокортизона не превышает 48-ми часов. Ну и катехоламины. Без них не обходится ни один случай гипертоксической формы МИ. Дозировки индивидуальны, подбираются по эффекту. По инфузии: после восполнения дефицита жидкости производится переход на физпотребность по возрасту, и даже ограничение до 2\3 ФП в\в капельно, все остальное вводится в зонд в виде еды и воды.

В целом -ничего особенного не проводилось. Стандартная терапия септического шока, из особенностей - именно применение гидрокортизона, это фишка МИ. А маннитол - плохо забытое старое. Я предполагаю, что фуросемид мог не работать на фоне ацидоза, отека паренхимы почек, а грубому осмосу на эти обстоятельства плевать.

По поводу кетамина - боюсь, что индукция в анестезию при шоке не оставляет выбора, а на фоне творящегося в организме пациента бардака сложно винить старый добрый для мозга витамин в развитии ВЧГ.

И, конечно, хотелось бы, чтобы такие дети как можно быстрее попадали в руки специалистов, заточенных на лечение инфекций, но первые несколько суток они ждут, помрет или нет дите в этой деревне. Нетранспортабельный жеж! СпБ-дети в более выгодном положении, чем наши. У области нет своего инфекционного стационара для детей. Нашего скорее мы уже сами до конца вылечим, чем они возьмут) Ничего не хочу сказать плохого про коллег из НИИДИ. Это политика руководства последние несколько лет. Особенно обидно то, что у них есть очень эффективные наработки по экстракорпоральным методам лечения таких детишек, со снижением смертности, со снижением процента инвалидизации. Но это уже особенности местной спихотерапии, не суть важно.

Насчет уровня и планок позволю себе улыбнуться) Пока наша статистика представлена одним случаем в год - сомневаюсь, что можно всерьез рассуждать об опыте. Вот снижение бардака в преемственности этапов оказания помощи детям значительно способствовало бы.

По ДГЭ: опасаюсь, что вообще не представляю всех этих вещей в машине, даже если она хорошо оборудована. Это банально неудобно. Пожалуй функция ДГЭ в данном случае диагностика и сверхбыстрый доезд. Все остальное по возможности - например в этом случае бригада быстренько воспользовалась хорошей выраженностью венозной сети периферической. Через полчаса вену на периферии было не найти-шок.

[лир-ик]

А без гидрокортизона, норадреналина, хороших антибиотиков - печаль...Под хорошими подразумеваются качественные.

KAS - именно с чем связана неприязнь к цефтриаксону Российскому? Или именно при М. Советский Цефтриаксон плох ?

[Taravan]

Насчет уровня и планок позволю себе улыбнуться) Пока наша статистика представлена одним случаем в год - сомневаюсь, что можно всерьез рассуждать об опыте. Вот снижение бардака в преемственности этапов оказания помощи детям значительно способствовало бы.

Да, действительно разницы никакой - цвет то всё будет один - коричневый, но вот вкус : один в год выжил и вы весь год в шоколаде, один в год не выжил и вы весь год в говне. *103 *103

 

Вот снижение бардака в преемственности этапов оказания помощи детям значительно способствовало бы.

Лекции, конференции, разбор запущенных случаев, работа с участковой службой - это всё в вашей власти. Наши детские ремки с подстанций можно сказать не вылезали со своими лекциями. Настропалить участковых сестёр , врачей, мамашек на активный поиск сыпей с самого рождения ребёнка. Только так. Уже потом они начнут нюхом выявлять сыпь ещё до её появления - примеры были.

[medved81]

KAS - а маннит без фуросемида шел? По тексту видно что без. Еще есть диуретико стимулирующие смеси( сам ее так назвал - глюкоза 40 %, эуфиллин, фуросемид - все в полусуточной дозе болюсом).

А на счет лучшего из ИВЛ - без газов крови они ничего не стоят, сатурацию и РО - 6ка с кислородом будут держать.

[KAS]

KAS - именно с чем связана неприязнь к цефтриаксону Российскому? Или именно при М. Советский Цефтриаксон плох ?

тупо ноль результатов. Наблюдение по взрослым пациентам.

 

KAS - а маннит без фуросемида шел? По тексту видно что без. Еще есть диуретико стимулирующие смеси( сам ее так назвал - глюкоза 40 %, эуфиллин, фуросемид - все в полусуточной дозе болюсом).

А на счет лучшего из ИВЛ - без газов крови они ничего не стоят, сатурацию и РО - 6ка с кислородом будут держать.

однократно ввели маннитол дозатором и далее стимуляция не потребовалась. А вот у погибшего малыша фуросемид дозатором и болюсами вообще им не ощутился. У этого-тоже сначала было тоже самое. Диуретико-стимулирующая смесь вызывает сомнение. Глюкозу-нехорошо, фуросемид был побоку, эуфиллин...ну зачем он, если все получилось маннитом? Предположу, что надо было помочь ополоумевшим канальцам, моча пошла, отек ушел, все, ничего выдумывать не пришлось больше.

Насчет рошки у длительного вентилирующегося ребенка позвольте не согласиться) Работала я ими, слава богу, что больше не. Старый, заслуженный, увешанный золотыми звездами ветеран, но, хорошо бы ему на заслуженную пенсию. А газоанализатор безусловно нужен.

[Bembis]

Мы четыре дня болтались на изумительных даже для нас дозах инотропов в самых причудливых комбинациях , был период, когда шли все три инотропа и отключение одного из них опять отбрасывало нас назад.

... у меня не было гидрокортизона...

 

Буквально недавно говорил с детским коллегой. Он отметил, что у пациентов с выраженной SR недостаточностю/FRshock, как правило назначение ГКС приводит к необходимости применения "интересных схем" инотропной поддержки.

 

http://www.ncbi.nlm....les/PMC4227847/

 

Ну и бОян Циммермана - если кто то не читал, рекомендую:

http://www.medscape....warticle/575801

 

А на счет лучшего из ИВЛ - без газов крови они ничего не стоят, сатурацию и РО - 6ка с кислородом будут держать.

Насчет рошки у длительного вентилирующегося ребенка позвольте не согласиться)

 

Слабо представляю как при помощи РО-6 возможно маленьких детей вентилировать. Даже пару минут.

[KAS]

 

Год спустя

[Taravan]

Нафиг морду лица закрасили - неужель благодарный вам до усрачки родитель не разрешил бы вам официальную съёмку. Давайте фотку со всей бригадой. Нечего тут стыдиться. В конце концов эта история думаю, что стоила вам не одного года здоровья и существенно вашу собственную свечку подпалила. Вам и вашим коллегам выговор, то есть .......блин благодарность хоть какую то вынесли по линии администрации ? Или как всегда люлей ?

[чУмNick]

Много коллег, которых я офигенно уважаю. Немного тех, которых не только уважаю, но и в хорошем общечеловеческом смысле люблю...

И есть отдельные коллеги, перед которыми я (не постыжусь этого слова!) благоговею и преклоняюсь! Уровень - Бог!

Я свою проф. жизнь уже прожил не зря, но шаманство некоторых коллег вызывает светлую зависть и восхищение!

KAS - ты мой недостижимый образец, чо уж там!

[интар]

Вот, для чего мы работаем! Живой и здоровый ребенок! Доктору - уважение!

[KAS]

Это было командное шаманство) И человек, принявший основной удар на себя сидит рядом с ребенком. Открытую морду лица он мне не простит, хехе

[medved81]

Все таки это стоит недосыпа и нервов на работе))) Молодцы!!!!)))

[KAS]

Итак, моя теория "ОдинСлучайВГод" тихо начинает становиться аксиомой. Мальчик А. 6 месяцев. Утром,около 8:00, в день заболевания - резкий подъем температуры до 39С. Мама скорую не напрягала, вызвала участкового врача, который появился в районе полудня, дал рекомендации по лечению ОРВИ и отбыл. Со слов мамы-вроде бы были какие-то синячки на заднице. Температура НЕ СНИЖАЛАСЬ рекомендованными средствами. Вызвана бригада СМП. На момент приезда одинокого фельдшера( спустя 30 минут после вызова) ребенок покрылся впечатляющей сыпью. Леопард. На момент вызова СМП сыпи не было, повод к вызову-высокая температура.Занятия с персоналом подстанции принесли свои плоды-через 7 минут младенец был в реанимации. Все сделано согласно вышеизложенному протоколу. Вену фельдшер уколоть не смог, впрочем не суть, поскольку крайне быстрый доезд был важнее. Спустя два часа ребенок выведен из шока, применения диуретиков не потребовалось. Через сутки был готов к транспортировке в НИИДИ силами выездной бригады реаниматологов, куда и отбыл в стабильном состоянии. Пока продолжает лечиться. Экстубирован. Сезон начался.

[лир-ик]

Мама скорую не напрягала, вызвала участкового врача

Какая порядочная МАМА...

[Мяхалыч]

Спустя два часа ребенок выведен из шока,

У Вас пентоглобин-то в обязалавку, или как?

[KAS]

У Вас пентоглобин-то в обязалавку, или как?

неа, не слышали) Нету.

[Мяхалыч]

Не, я спросил просто)

[Dr.Guevara]

Мама скорую не напрягала

Что-то я на фоне этого рассказа вспомнил действительно ЖУТКИЙ и абсолютно нелепый случай, имевший место в 1992 г. на подстанции, где я тогда работал. Случай настолько ужасный, что все эти годы я как-то старался его не вспоминать. Ну, теперь, по прошествии почти 1/4 века, и рассказать можно.

Итак, юная фельдшерица, только пришедшая после училища, прижила ребёночка от не очень юного доктора. Тот, естественно, не женился (может, будь он рядом в критический момент - и всё случилось бы по-другому, хотя кто знает, история не терпит сослагательного наклонения...) и девчонка стала растить младенца одна. И вот дома малышу становится плохо: высокая температура, сыпь... Так вот, вместо вызова СМП дурочка-мамаша (проживавшая вне района обслуживания подстанции, но, в принципе, недалеко) весь день названивала в диспетчерскую своей подружке, из того же "призыва", находившейся на суточной смене - хотела попросить её, чтобы та организовала ей вызов детской бригады. Почему нельзя было это сказать диспетчерам, если уж не хотелось вызывать общим порядком по 03 - непонятно. Сутки выдались горячие, бригады работали без заезда, поймать свою подружку на п/ст она так и не смогла, а до массового распространения сотовых телефонов было ещё лет 10. Корче говоря, когда, наконец, дурочка поняла, что дело совсем плохо и вызвала СМП через 03 (и всё равно приехала детская бригада с нашей п/ст, как она и хотела!) - ребёнок был уже безнадёжен, до реанимации его, правда, довезли, но на том всё и кончилось... Когда она потом вышла на работу, она была буквально вся чёрная. Папе-доктору, по-моему, было по барабану (во всяком случае, со стороны так казалось, а там не знаю - может, просто в руках себя хорошо держал; ну, не суть...). Уфф... Столько лет прошло, а вот сейчас начал писать, подробно вспоминать - и аж всего скорчило!