Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
BokoFF

ЭКГ доверяй, но проверяй.

Рекомендуемые сообщения

Реальный случай, события восстановлены ретроспективно.

Москва, май 2009 г.

8 мая. Вызов скорой помощи к женщине 54 лет.

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: Длительное время отмечает повышение АД до 170/100, при привычном 120/80. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: АД 160/90, остальное без особенностей.

 

ЭКГ 18:50.

c6dd35813205t.jpg

2cf4ef20ae32t.jpg

К ЭКГ вроде как претензий нет.

Проведена гипотензивная терапия, АД 130/80, дискомфорт и тяжесть ушли, больная жалоб не предъявляет.

Чем не обычный криз, ведь так.

 

9 мая. Повторный вызов к ней.

Жалобы на давящие боли за грудиной, с иррадиацией в руки.

Анамнез: Ухудшение с сегодняшней ночи, когда появились перечисленные симптомы.

Объективно:АД 140/90, остальное без особенностей.

 

ЭКГ 12:30.

1c26db85fe71t.jpg

2346c438609ct.jpg

 

Полечили нитрухой, боли стихли, госпитализирована в ГКБ№ N, с диагнозом нестабильная стенокардия. Повтор же, а как иначе.

 

Лежит женщина в блоке кардиореанимации, лечиться, капает нитруха и все остальное как полагается, есть дискомфорт в грудной клетке, но болей как таковых нет.

 

ЭКГ блока, 13:11.

ceaefaa2b083t.jpg

 

ЭКГ 15:20.

А теперь, что называется - "погнали наши городских"!

Болевой синдром рецидивировал и усилился.

a571bf0b3cbet.jpg

 

ЭКГ 9 мая 21:12 и 10 мая 8:00.

c96c1d13dea4t.jpg

 

Такие вот дела.

 

ЭКГ 25 мая.

bce70e202f73t.jpg

 

И осталась женщина с аневризмой в верхнем и средних отделах МЖП, в которой сформировался дефект со сбросом крови в правый желудочек.

Дальнейшая ее судьба мне неизвестна.

 

P.S.: А мне представляется еще два варианта событий.

1-ый. Госпитализация первой бригадой, учитывая анамнез и жалобы, ведь это была впервые возникшая стенокардия.

2-ой. Ввиду отсутствия динамики на ЭКГ от 9 мая 12:30 и положительного эффекта от нитроглицерина могли и дома оставить. Но повтор же, куда уж тут денешься.

Хотя исход мог быть один и тот же. Но 1-й вариант несомненно был бы правильный. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС.

Бдительнее будьте товарищи! Клиника и еще раз клиника!

 

P.S.S.: Тромболизис в блоке ей не делали, проспали что ли. Или еще какие то причины были. Может кто знает?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ну на счет нормальной первой пленки тут есть сомнения. обратите внимание на зубцы Т . довольно таки высокие, равнобедренные - ишемические. есть клиника, нет пленки для сравнения прямая дорога в стационар.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
2-ой. Ввиду отсутствия динамики на ЭКГ от 9 мая 12:30 и положительного эффекта от нитроглицерина могли и дома оставить. Но повтор же, куда уж тут денешься.

Здесь не согласен. Даже, если учесть, что грудные электроды ставили разные люди- налицо ухудшение ЭКГ от 9 мая в 12:30 (тенденция к подъёму ST в V1 V2.) в сравнении с ЭКГ от 8 мая.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при хотьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Считаю, что тактически первая бригада сработала неверно, впервые возникшая стенокардия - абсолютные показания к госпитализации. Кстати, в карте написали просто артериальная гипертензия? Стенокардию не выставили? Тогда - диагностическая ошибка, повлекшая за собой тактическую.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ну на счет нормальной первой пленки тут есть сомнения. обратите внимание на зубцы Т . довольно таки высокие, равнобедренные - ишемические. есть клиника, нет пленки для сравнения прямая дорога в стационар.
Здесь не согласен. Даже, если учесть, что грудные электроды ставили разные люди- налицо ухудшение ЭКГ от 9 мая в 12:30 (тенденция к подъёму ST в V1 V2.) в сравнении с ЭКГ от 8 мая.

Абсолютно с Вами согласен. Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, они в один голос твердят, что по таким изменениям ЭКГ нельзя говорить об ишемии миокарда, но я остался при своем мнении, оно солидарно с Вашим.

 

О нормальности ЭКГ. Я имею ввиду, что эти две первые ЭКГ сочли бы нормальными среднестатистичекие врачи и фельдшера СМП, а никак ни форумчане feldsher.ru, для которых каждые 0,1 мВ на счету. К сожалению таковы реалии нашей жизни.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Абсолютно с Вами согласен. Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, О нормальности ЭКГ. Я имею ввиду, что эти две первые ЭКГ сочли бы нормальными среднестатистичекие врачи и фельдшера СМП, а никак ни форумчане feldsher.ru, для которых каждые 0,1 мВ на счету.

 

Да и по первой пленке на 2+ переснять "просится..." (формально - не положено, но "просится"...)

А пока будем переснимать, за 3-4 минуты "мозгового отдыха" поймем, что ... в больничку надо и без ЭКГ изменений.

:-)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, они в один голос твердят, что по таким изменениям ЭКГ нельзя говорить об ишемии миокарда,

 

 

*127 Говорить о данной ЭКГ наверное надо так - учитывая клинику нет возможности исключить ОКС и развивающийся ОИМ.

А так как ЭКГ в динамике скорее имеет более подозрительные элементы за, чем нет - то старшие коллеги кардиологи просто ими пренебрегают, потому как привыкли видеть типичные ситуации. По идее же они должны были бы вслушаться в мнение спецов ДГЭ - ибо кто другой, как не они, видят патологию в первые минуты и часы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Классика! Больного с типичной стенокардией очень легко оставить без госпитализации. Боли-то, обычно, длятся 1 - 2 - 3 минуты. Стало быть, вызывают, но к приезду - только воспоминания или фантазии, чтобы оправдать вызов. Что понятно и очевидно врачу - загадка, для пациента. ЭКГ - инфарктные изменения отсутствуют. Действительно, стенокардия, особенно, впервые возникшая - симптом, который должен озадачить врача, несмотря на оптимизм больного. А ещё, был такой случай, когда квалифицированные кардиологи долго "крутили" в приёмнике пациента с типичными жалобами на прошедший приступ стенокардии. Ничего не нашли и отпустили, поставив в очередь на госпитализацию. Тот поднялся домой на четвёртый этаж и умер. Дело, ещё в том, что, непосредственно, в момент приступа, изменения ЭКГ обязаны быть! Больные же, часто продолжают жаловаться на боли, стремясь привлечь внимание, хотя болей, уже и не испытывают, и тем, вводят врача в заблуждение. Стенокардия - опасный симптом, несмотря на то, что быстро проходит.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Госпитализация первой бригадой, учитывая анамнез и жалобы, ведь это была впервые возникшая стенокардия.

Полностью с Вами согласен, надо полагать что и лечения ни кого не проводилось, наверно даже аспирин не посоветовали пить. Лично по моей статистике, с января по июль этого года я направил 12 пациентов с ОКС без изменений на пленке, и, как бы кардиологи в стационаре меня не ругали, в итоге у 7 пациентов в клиническом диагнозе стоял ОИМ, у одного даже внезапная сердечная смерть. Согласитесь не плохо перестраховаться, когда не уверен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ЭКГ - не единственный, и даже не главный метод в диагностике "нестабильной стенокардии"/"ОКС".

Впервые возникшая (давностью менее месяца) стенокардия (клиника которой отчетливо видина в описании случая) относится к "нестабильной" и нуждается в госпитализации, независимо от картинки на ЭКГ.

А в стационаре по хорошему бы - КАГ и реваскуляризация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Кстати, в карте написали просто артериальная гипертензия? Стенокардию не выставили? Тогда - диагностическая ошибка, повлекшая за собой тактическую.

А по мне тут выставили АГ в диагнозе, чтобы по шапке не получить. С первые возникшей стенокардией назначают активы при отказе от госпитализации (по крайней мере, у нас), а тут как я понимаю, первая бригада просто наплевательски отнеслась к свей работе «ну болит и что может от давления» у нас на станции таких «мастеров» медицины хватает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость вирус3

Давайте вспомним, что, ЭКГ является дополнительным методом диагностики, что впервые возникшую боль ЗА ГРУДИНО, вероятной одышкой. Есть клиника- и нельзя забывать о исключениях.
При этом слудует отметить, что ЭКГ оценка условна.
И, обратите внимание на 1,2,3 стандартное,aVF, V1,V2,V5,V6.Зубец Т очень коронарный. Здесь на мой взглят хорошенькая при хорошая СТЕНОКАРДИЯ!!! А какая бригада была по профилю??

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
И, обратите внимание на 1,2,3 стандартное,aVF, V1,V2,V5,V6.Зубец Т очень коронарный. Здесь на мой взглят хорошенькая при хорошая СТЕНОКАРДИЯ!!! А какая бригада была по профилю??

Насчет коронарных Т согласен (+клиника), но как говорилось уже на форуме: "Болезней много, а зубец Т один", и если обратят внимание на него, то только на отрицательный.

Профиль бригады неизвестен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а может так случится, что вышеописанная ситуация сложится у стенокардии "не впервые", ну т.е. у больного "с анамнезом"? приехал, полечил как очередной приступ ст, а он на след день ОИМ выдаст. или, наверное, больной получит нитраты и они его "оберегут"? извините, что так напутано.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
а может так случится, что вышеописанная ситуация сложится у стенокардии "не впервые", ну т.е. у больного "с анамнезом"? приехал, полечил как очередной приступ ст, а он на след день ОИМ выдаст. или, наверное, больной получит нитраты и они его "оберегут"?

 

Очень даже может! Ибо на стабильную стенокардию СМП, как правило, не вызывают. Если человек со своей якобы привычной стенокардией не может справиться привычными же средствами и вынужден вызвать СМП - это уже, скорее всего, дестабилизация. На ЭКГ при этом может и не быть выраженных изменений (как при первом выезде к данной больной) - потому что диагноз "нестабильная стенокардия" - клинический, а не электрокардиографический. А нитраты... Вряд ли они одни способны кого-то "оберечь" от инфарктия. Это же просто обезболивающее, симптоматическое средство они улучшают качество жизни больных ИБС, но не увеличивают выживаемость (результаты исследований GISSI, ISIS). Реальная профилактика ОИМ при нестабильной стенокардии - это немедленная госпитализация, адекватная медикаментозная терапия в условиях кардиореанимационного отделения и, по возможности, проведение коронарографии и инвазивной реваскуляризации миокарда.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ща камнями будете кидать... Почему все нападают на самую первую бригаду? Ведь у них была,во всяком случае по описанию автора темы, клиника гипертонического криза,а не стенокардии. И исходя из клинической картины,данных ЭКГ и эффекта терапии самая первая бригада поступила абсолютно правильно. И вторая бригада на основании выше изложенного поступила тоже адекватно. Я не могу понять почему данный эпизод пытаются представить как неправильную тактику СМП? Данный пациент интересен с позиции пропедевтики как пример развития ОИМ и плёнки можно спокойно помещать в учебники. А вот почему нет того,как работал стационар? Вот скорая помощь сработала как надо и в соответствии со стандартами и общемедициснкими научными принципами.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ща камнями будете кидать... Почему все нападают на самую первую бригаду? Ведь у них была,во всяком случае по описанию автора темы, клиника гипертонического криза,а не стенокардии. И исходя из клинической картины,данных ЭКГ и эффекта терапии самая первая бригада поступила абсолютно правильно.

Нет, друже! Это называется "впервые возникшая стенокардия" ,ибо от начала жалоб, ещё не прошло 28 дней. И это -один из вариантов нестабильной стенокардии. А оная требует госпитализации независимо от того - нормальная ЭКГ ,или нет и уж ,тем более ,от того какое у пациентки АД.

8 мая. Вызов скорой помощи к женщине 54 лет.

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: Длительное время отмечает повышение АД до 170/100, при привычном 120/80. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Нет, друже! Это называется "впервые возникшая стенокардия" ,ибо от начала жалоб, ещё не прошло 28 дней. И это -один из вариантов нестабильной стенокардии. А оная требует госпитализации независимо от того - нормальная ЭКГ ,или нет и уж ,тем более ,от того какое у пациентки АД.

То,что стенокардия прежде всего клинический диагноз-абсолютно согласен. Но указывается на то,что пациент жалуется на тяжесть и дискомфорт за грудиной во время резкого повышения АД,что абсолютно укладывается в клинику криза,ведь криз влияет на органы-мишени,в данном случае сердце. Если бы пациент жаловался самой первой бригаде на давящий боли за грудиной или на сжимание за грудиной,то, да, это клиника стенокардии. А ,так, в данном случае описанная клиника у самой ПЕРВОЙ бригады не тянет на стенокардию. И показаний для госпитализации у первой бригады не было.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если бы пациент жаловался самой первой бригаде на давящий боли за грудиной или на сжимание за грудиной,то, да, это клиника стенокардии. А ,так, в данном случае описанная клиника у самой ПЕРВОЙ бригады не тянет на стенокардию. И показаний для госпитализации у первой бригады не было.

"Какие ваши доказательства?"( с)

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха.

Внимательность и ещё раз внимательность ! Разве по этим жалобам нельзя подумать о стенокардии?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
"Какие ваши доказательства?"( с)

А я и не собираюсь ничего доказывать. Я лишь говорю на основании того,что написал автор поста. А он пишет про тяжесть и дискомфорт за грудиной во время гипертонического криза.

Внимательность и ещё раз внимательность ! Разве по этим жалобам нельзя подумать о стенокардии?

С этой фразой надо доставлять пациента в блок? И доказывать реаниматологу-анестезиологу,что у пациента с нормальной кардиограммой (которая была у первой бригады),с отсутствием жалоб,с нормализовавшимся АД и наличием тяжести и дискомфорта за грудиной во время повышения оного (АД) и отсутствия после снижения АД наличие впервые выявленной нестабильной стенокардии?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
С этой фразой надо доставлять пациента в блок?

Зачем же зачем же ,вот так сразу и в блок ? Можно пустить дело на самотёк. И в итоге- получить то, что мы видим на последней ленте -т.е. острую аневризму сердца.

Вы, с реаниматологом-анестезиологом оба такие в белом. А пациентке ,в долгожители, уже не попасть.

С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Вам же говорят-читайте внимательно!. Дискомфорт за грудиной возникает у пациентки при ходьбе. Дискомфорт проходит ,после прекращения нагрузки. Это и есть признаки стенокардии А поскольку ,это впервые в жизни ( до 30 дней) ,то она нестабильная . Нестабильная стенокардия требует госпитализации. Это-аксиома.

Причём здесь АД во время гиперкриза?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
( до 30 дней) ,то она нестабильная .

 

Меня всегда умиляло такое отношение к понятию "стабильности" и "нестабильности". То есть получается была допустим нестабильная стенокардия 30 дней и вот "должна" она на 31й день стабилизироваться, ну просто обязана. И хоть волком вой будет она на сороковой день уже стабильная? Если на сороковой день после смерти,то в деревянном ящике. А так вообще не обязана.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вам же говорят-читайте внимательно!. Дискомфорт за грудиной возникает у пациентки при ходьбе. Дискомфорт проходит ,после прекращения нагрузки. Это и есть признаки стенокардии А поскольку ,это впервые в жизни ( до 30 дней) ,то она нестабильная . Нестабильная стенокардия требует госпитализации. Это-аксиома.

Причём здесь АД во время гиперкриза?

Согласен. Действительно не очень внимательно прочитал.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость вирус3

Извините!!! Это для ЗЕМСКОГО ВРАЧА: memeto qed est homo! - помни что ты человек!

А кстати про первую бригаду- это обычный рядовой случай , и венить 1ю БСМП ну просто не разумно . У каждого из нас в практике были такие нюансы... только честно!!.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×