ЭКГ доверяй, но проверяй.

[BokoFF]

Реальный случай, события восстановлены ретроспективно.

Москва, май 2009 г.

8 мая. Вызов скорой помощи к женщине 54 лет.

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: Длительное время отмечает повышение АД до 170/100, при привычном 120/80. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: АД 160/90, остальное без особенностей.

 

ЭКГ 18:50.

К ЭКГ вроде как претензий нет.

Проведена гипотензивная терапия, АД 130/80, дискомфорт и тяжесть ушли, больная жалоб не предъявляет.

Чем не обычный криз, ведь так.

 

9 мая. Повторный вызов к ней.

Жалобы на давящие боли за грудиной, с иррадиацией в руки.

Анамнез: Ухудшение с сегодняшней ночи, когда появились перечисленные симптомы.

Объективно:АД 140/90, остальное без особенностей.

 

ЭКГ 12:30.

 

Полечили нитрухой, боли стихли, госпитализирована в ГКБ№ N, с диагнозом нестабильная стенокардия. Повтор же, а как иначе.

 

Лежит женщина в блоке кардиореанимации, лечиться, капает нитруха и все остальное как полагается, есть дискомфорт в грудной клетке, но болей как таковых нет.

 

ЭКГ блока, 13:11.

 

ЭКГ 15:20.

А теперь, что называется - "погнали наши городских"!

Болевой синдром рецидивировал и усилился.

 

ЭКГ 9 мая 21:12 и 10 мая 8:00.

 

Такие вот дела.

 

ЭКГ 25 мая.

 

И осталась женщина с аневризмой в верхнем и средних отделах МЖП, в которой сформировался дефект со сбросом крови в правый желудочек.

Дальнейшая ее судьба мне неизвестна.

 

P.S.: А мне представляется еще два варианта событий.

1-ый. Госпитализация первой бригадой, учитывая анамнез и жалобы, ведь это была впервые возникшая стенокардия.

2-ой. Ввиду отсутствия динамики на ЭКГ от 9 мая 12:30 и положительного эффекта от нитроглицерина могли и дома оставить. Но повтор же, куда уж тут денешься.

Хотя исход мог быть один и тот же. Но 1-й вариант несомненно был бы правильный. Нормальная ЭКГ не исключает ОКС.

Бдительнее будьте товарищи! Клиника и еще раз клиника!

 

P.S.S.: Тромболизис в блоке ей не делали, проспали что ли. Или еще какие то причины были. Может кто знает?

[esik]

ну на счет нормальной первой пленки тут есть сомнения. обратите внимание на зубцы Т . довольно таки высокие, равнобедренные - ишемические. есть клиника, нет пленки для сравнения прямая дорога в стационар.

[земский_врач]

2-ой. Ввиду отсутствия динамики на ЭКГ от 9 мая 12:30 и положительного эффекта от нитроглицерина могли и дома оставить. Но повтор же, куда уж тут денешься.

Здесь не согласен. Даже, если учесть, что грудные электроды ставили разные люди- налицо ухудшение ЭКГ от 9 мая в 12:30 (тенденция к подъёму ST в V1 V2.) в сравнении с ЭКГ от 8 мая.

[555555]

. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при хотьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Считаю, что тактически первая бригада сработала неверно, впервые возникшая стенокардия - абсолютные показания к госпитализации. Кстати, в карте написали просто артериальная гипертензия? Стенокардию не выставили? Тогда - диагностическая ошибка, повлекшая за собой тактическую.

[BokoFF]

ну на счет нормальной первой пленки тут есть сомнения. обратите внимание на зубцы Т . довольно таки высокие, равнобедренные - ишемические. есть клиника, нет пленки для сравнения прямая дорога в стационар.

Здесь не согласен. Даже, если учесть, что грудные электроды ставили разные люди- налицо ухудшение ЭКГ от 9 мая в 12:30 (тенденция к подъёму ST в V1 V2.) в сравнении с ЭКГ от 8 мая.

Абсолютно с Вами согласен. Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, они в один голос твердят, что по таким изменениям ЭКГ нельзя говорить об ишемии миокарда, но я остался при своем мнении, оно солидарно с Вашим.

 

О нормальности ЭКГ. Я имею ввиду, что эти две первые ЭКГ сочли бы нормальными среднестатистичекие врачи и фельдшера СМП, а никак ни форумчане feldsher.ru, для которых каждые 0,1 мВ на счету. К сожалению таковы реалии нашей жизни.

[Адвокат]

Абсолютно с Вами согласен. Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, О нормальности ЭКГ. Я имею ввиду, что эти две первые ЭКГ сочли бы нормальными среднестатистичекие врачи и фельдшера СМП, а никак ни форумчане feldsher.ru, для которых каждые 0,1 мВ на счету.

 

Да и по первой пленке на 2+ переснять "просится..." (формально - не положено, но "просится"...)

А пока будем переснимать, за 3-4 минуты "мозгового отдыха" поймем, что ... в больничку надо и без ЭКГ изменений.

:-)

[Bembis]

Я задал такой же вопрос более старшим товарищам и зав. кардиологии все той же ГКБ№ N, они в один голос твердят, что по таким изменениям ЭКГ нельзя говорить об ишемии миокарда,

 

 

Говорить о данной ЭКГ наверное надо так - учитывая клинику нет возможности исключить ОКС и развивающийся ОИМ.

А так как ЭКГ в динамике скорее имеет более подозрительные элементы за, чем нет - то старшие коллеги кардиологи просто ими пренебрегают, потому как привыкли видеть типичные ситуации. По идее же они должны были бы вслушаться в мнение спецов ДГЭ - ибо кто другой, как не они, видят патологию в первые минуты и часы.

[Mikhail]

Классика! Больного с типичной стенокардией очень легко оставить без госпитализации. Боли-то, обычно, длятся 1 - 2 - 3 минуты. Стало быть, вызывают, но к приезду - только воспоминания или фантазии, чтобы оправдать вызов. Что понятно и очевидно врачу - загадка, для пациента. ЭКГ - инфарктные изменения отсутствуют. Действительно, стенокардия, особенно, впервые возникшая - симптом, который должен озадачить врача, несмотря на оптимизм больного. А ещё, был такой случай, когда квалифицированные кардиологи долго "крутили" в приёмнике пациента с типичными жалобами на прошедший приступ стенокардии. Ничего не нашли и отпустили, поставив в очередь на госпитализацию. Тот поднялся домой на четвёртый этаж и умер. Дело, ещё в том, что, непосредственно, в момент приступа, изменения ЭКГ обязаны быть! Больные же, часто продолжают жаловаться на боли, стремясь привлечь внимание, хотя болей, уже и не испытывают, и тем, вводят врача в заблуждение. Стенокардия - опасный симптом, несмотря на то, что быстро проходит.

[zixi1]

Госпитализация первой бригадой, учитывая анамнез и жалобы, ведь это была впервые возникшая стенокардия.

Полностью с Вами согласен, надо полагать что и лечения ни кого не проводилось, наверно даже аспирин не посоветовали пить. Лично по моей статистике, с января по июль этого года я направил 12 пациентов с ОКС без изменений на пленке, и, как бы кардиологи в стационаре меня не ругали, в итоге у 7 пациентов в клиническом диагнозе стоял ОИМ, у одного даже внезапная сердечная смерть. Согласитесь не плохо перестраховаться, когда не уверен.

[чУмNick]

ЭКГ - не единственный, и даже не главный метод в диагностике "нестабильной стенокардии"/"ОКС".

Впервые возникшая (давностью менее месяца) стенокардия (клиника которой отчетливо видина в описании случая) относится к "нестабильной" и нуждается в госпитализации, независимо от картинки на ЭКГ.

А в стационаре по хорошему бы - КАГ и реваскуляризация.

[zixi1]

Кстати, в карте написали просто артериальная гипертензия? Стенокардию не выставили? Тогда - диагностическая ошибка, повлекшая за собой тактическую.

А по мне тут выставили АГ в диагнозе, чтобы по шапке не получить. С первые возникшей стенокардией назначают активы при отказе от госпитализации (по крайней мере, у нас), а тут как я понимаю, первая бригада просто наплевательски отнеслась к свей работе «ну болит и что может от давления» у нас на станции таких «мастеров» медицины хватает.

[Гость вирус3]

Давайте вспомним, что, ЭКГ является дополнительным методом диагностики, что впервые возникшую боль ЗА ГРУДИНО, вероятной одышкой. Есть клиника- и нельзя забывать о исключениях.
При этом слудует отметить, что ЭКГ оценка условна.
И, обратите внимание на 1,2,3 стандартное,aVF, V1,V2,V5,V6.Зубец Т очень коронарный. Здесь на мой взглят хорошенькая при хорошая СТЕНОКАРДИЯ!!! А какая бригада была по профилю??

[земский_врач]

MEMENTO QED EST HOMO

Как это переводится на русский?

[BokoFF]

И, обратите внимание на 1,2,3 стандартное,aVF, V1,V2,V5,V6.Зубец Т очень коронарный. Здесь на мой взглят хорошенькая при хорошая СТЕНОКАРДИЯ!!! А какая бригада была по профилю??

Насчет коронарных Т согласен (+клиника), но как говорилось уже на форуме: "Болезней много, а зубец Т один", и если обратят внимание на него, то только на отрицательный.

Профиль бригады неизвестен.

[newzevs]

а может так случится, что вышеописанная ситуация сложится у стенокардии "не впервые", ну т.е. у больного "с анамнезом"? приехал, полечил как очередной приступ ст, а он на след день ОИМ выдаст. или, наверное, больной получит нитраты и они его "оберегут"? извините, что так напутано.

[Dr.Guevara]

а может так случится, что вышеописанная ситуация сложится у стенокардии "не впервые", ну т.е. у больного "с анамнезом"? приехал, полечил как очередной приступ ст, а он на след день ОИМ выдаст. или, наверное, больной получит нитраты и они его "оберегут"?

 

Очень даже может! Ибо на стабильную стенокардию СМП, как правило, не вызывают. Если человек со своей якобы привычной стенокардией не может справиться привычными же средствами и вынужден вызвать СМП - это уже, скорее всего, дестабилизация. На ЭКГ при этом может и не быть выраженных изменений (как при первом выезде к данной больной) - потому что диагноз "нестабильная стенокардия" - клинический, а не электрокардиографический. А нитраты... Вряд ли они одни способны кого-то "оберечь" от инфарктия. Это же просто обезболивающее, симптоматическое средство они улучшают качество жизни больных ИБС, но не увеличивают выживаемость (результаты исследований GISSI, ISIS). Реальная профилактика ОИМ при нестабильной стенокардии - это немедленная госпитализация, адекватная медикаментозная терапия в условиях кардиореанимационного отделения и, по возможности, проведение коронарографии и инвазивной реваскуляризации миокарда.

[feldscher]

Ща камнями будете кидать... Почему все нападают на самую первую бригаду? Ведь у них была,во всяком случае по описанию автора темы, клиника гипертонического криза,а не стенокардии. И исходя из клинической картины,данных ЭКГ и эффекта терапии самая первая бригада поступила абсолютно правильно. И вторая бригада на основании выше изложенного поступила тоже адекватно. Я не могу понять почему данный эпизод пытаются представить как неправильную тактику СМП? Данный пациент интересен с позиции пропедевтики как пример развития ОИМ и плёнки можно спокойно помещать в учебники. А вот почему нет того,как работал стационар? Вот скорая помощь сработала как надо и в соответствии со стандартами и общемедициснкими научными принципами.

[земский_врач]

Ща камнями будете кидать... Почему все нападают на самую первую бригаду? Ведь у них была,во всяком случае по описанию автора темы, клиника гипертонического криза,а не стенокардии. И исходя из клинической картины,данных ЭКГ и эффекта терапии самая первая бригада поступила абсолютно правильно.

Нет, друже! Это называется "впервые возникшая стенокардия" ,ибо от начала жалоб, ещё не прошло 28 дней. И это -один из вариантов нестабильной стенокардии. А оная требует госпитализации независимо от того - нормальная ЭКГ ,или нет и уж ,тем более ,от того какое у пациентки АД.

8 мая. Вызов скорой помощи к женщине 54 лет.

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: Длительное время отмечает повышение АД до 170/100, при привычном 120/80. С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

[feldscher]

Нет, друже! Это называется "впервые возникшая стенокардия" ,ибо от начала жалоб, ещё не прошло 28 дней. И это -один из вариантов нестабильной стенокардии. А оная требует госпитализации независимо от того - нормальная ЭКГ ,или нет и уж ,тем более ,от того какое у пациентки АД.

То,что стенокардия прежде всего клинический диагноз-абсолютно согласен. Но указывается на то,что пациент жалуется на тяжесть и дискомфорт за грудиной во время резкого повышения АД,что абсолютно укладывается в клинику криза,ведь криз влияет на органы-мишени,в данном случае сердце. Если бы пациент жаловался самой первой бригаде на давящий боли за грудиной или на сжимание за грудиной,то, да, это клиника стенокардии. А ,так, в данном случае описанная клиника у самой ПЕРВОЙ бригады не тянет на стенокардию. И показаний для госпитализации у первой бригады не было.

[земский_врач]

Если бы пациент жаловался самой первой бригаде на давящий боли за грудиной или на сжимание за грудиной,то, да, это клиника стенокардии. А ,так, в данном случае описанная клиника у самой ПЕРВОЙ бригады не тянет на стенокардию. И показаний для госпитализации у первой бригады не было.

"Какие ваши доказательства?"( с)

По прибытию бригады жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, тяжесть за грудиной.

Анамнез: С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха.

Внимательность и ещё раз внимательность ! Разве по этим жалобам нельзя подумать о стенокардии?

[feldscher]

"Какие ваши доказательства?"( с)

А я и не собираюсь ничего доказывать. Я лишь говорю на основании того,что написал автор поста. А он пишет про тяжесть и дискомфорт за грудиной во время гипертонического криза.

Внимательность и ещё раз внимательность ! Разве по этим жалобам нельзя подумать о стенокардии?

С этой фразой надо доставлять пациента в блок? И доказывать реаниматологу-анестезиологу,что у пациента с нормальной кардиограммой (которая была у первой бригады),с отсутствием жалоб,с нормализовавшимся АД и наличием тяжести и дискомфорта за грудиной во время повышения оного (АД) и отсутствия после снижения АД наличие впервые выявленной нестабильной стенокардии?

[земский_врач]

С этой фразой надо доставлять пациента в блок?

Зачем же зачем же ,вот так сразу и в блок ? Можно пустить дело на самотёк. И в итоге- получить то, что мы видим на последней ленте -т.е. острую аневризму сердца.

Вы, с реаниматологом-анестезиологом оба такие в белом. А пациентке ,в долгожители, уже не попасть.

С 19 апреля 2009 года впервые стала отмечать появление дискомфорта и тяжести за грудиной при ходьбе. Данные симптомы проходили после непродолжительного отдыха. За медицинской помощью не обращалась.

Вам же говорят-читайте внимательно!. Дискомфорт за грудиной возникает у пациентки при ходьбе. Дискомфорт проходит ,после прекращения нагрузки. Это и есть признаки стенокардии А поскольку ,это впервые в жизни ( до 30 дней) ,то она нестабильная . Нестабильная стенокардия требует госпитализации. Это-аксиома.

Причём здесь АД во время гиперкриза?

[Taravan]

( до 30 дней) ,то она нестабильная .

 

Меня всегда умиляло такое отношение к понятию "стабильности" и "нестабильности". То есть получается была допустим нестабильная стенокардия 30 дней и вот "должна" она на 31й день стабилизироваться, ну просто обязана. И хоть волком вой будет она на сороковой день уже стабильная? Если на сороковой день после смерти,то в деревянном ящике. А так вообще не обязана.

[feldscher]

Вам же говорят-читайте внимательно!. Дискомфорт за грудиной возникает у пациентки при ходьбе. Дискомфорт проходит ,после прекращения нагрузки. Это и есть признаки стенокардии А поскольку ,это впервые в жизни ( до 30 дней) ,то она нестабильная . Нестабильная стенокардия требует госпитализации. Это-аксиома.

Причём здесь АД во время гиперкриза?

Согласен. Действительно не очень внимательно прочитал.

[Гость вирус3]

Извините!!! Это для ЗЕМСКОГО ВРАЧА: memeto qed est homo! - помни что ты человек!

А кстати про первую бригаду- это обычный рядовой случай , и венить 1ю БСМП ну просто не разумно . У каждого из нас в практике были такие нюансы... только честно!!.