ЭКГ от Алекспа

[fazer11]

Разбирал почту на днях и увидел интересное письмо, в котором Алекспа просит помочь ему разместить пленки на радость всем!

 

Ваш диагноз и ваши действия?

[Sanitar-8rhbStudent]

 

клиника?

[fazer11]

Пациент: мужчина 71 год, 1-й вызов в 10 ч., по словам фельдшера, жаловался на головную боль, плохое самочувствие, небольшая одышка, пульс 80 АД 160 на 100, температуру не мерили. После инъекции дибазола, анальгина, папаверина и димедрола отмечает непродолжительное улучшение. Но фельдшер передал пациента для посещения уч. терапевта.

[drkris]

Пациент: мужчина 71 год, 1-й вызов в 10 ч., по словам фельдшера, жаловался на головную боль, плохое самочувствие, небольшая одышка, пульс 80 АД 160 на 100, температуру не мерили. После инъекции дибазола, анальгина, папаверина и димедрола отмечает непродолжительное улучшение. Но фельдшер передал пациента для посещения уч. терапевта.

 

1. Периферические отеки, печень-???

2. Аускультация легких, сердца - ???

3. Анамнез - ???

4. Ну если дибазол и папаверин еще хоть как-то могут быть объяснены (гипотензивная терапия, хотя не зная рабочего АД...), то вот зачем было делать анальгин с димедролом - не ясно. Думается мне, что головная боль была следствием повышения АД, и прекрасно ушла бы без анальгина и димедрола на фоне снижения АД

5. Старые ЭКГ-???

 

Можно расценить депрессию ST как тахизависимую, но я бы, честно говоря перестраховался бы, накормил мужичка аспирином, уколол ему бета-блокеров (и давление нормализуется, и ЧСС снизится) и снял повторную ЭКГ. Если изменения были тахизависимыми, то актив участковому терапевту и до свидания, если нет - то госпитализация.

 

Удивило другое: глазом зубцы P не видны, но автомат при этом исправно считает PQ... Опять-таки - на пленке пробита ЧСС=100, а если считать по клеткам (скорость 50 мм/c) выходит 120...При этом автор пишет, что пульс 80. Имеем дефицит пульса в 40 ударов???

[ФОРМАлин]

зубцы P не видны..

Такое впечатление, что имеем дело с ритмом из АV - соединения. Зубцы Р вроде как после желудочкового комплекса.

[drkris]

Такое впечатление, что имеем дело с ритмом из АV - соединения. Зубцы Р вроде как после желудочкового комплекса.

 

Вполне возможно, коллега.

Если это ускоренный АВ-ритм, тем более странной представляется терапия.

[BokoFF]

Похоже на АВ-ритм, частота 100-120.

Не исключено, что это ЭКГ-находка у данного пациента и ходит дедушка давно с этим.

А терапия стандартная для большинства фельдшеров и не только, работающих на просторах нашей Великой России матушки, ничего удивительного, лекарство от всех болезней - всемогущая "троечка" (не хочу никого обидеть, ничего личного).

Когда дедушке плохо то стало, одышка когда появилась, в покое или при нагрузке? В легких что?

[Bembis]

Можно расценить депрессию ST как тахизависимую, но я бы, честно говоря перестраховался бы, накормил мужичка аспирином, уколол ему бета-блокеров ...

 

Возможно и тахизависимое, однако тахикардия не такая уж и большая. С тактикой согласен. На экг скорее всего непароксизмальная АВ тахикардия с нижней части соединения.

Анамнез? Легкие?

Ах да - хотелось бы увидеть некоторые дополнительные отведения.

[MYG]

АВ-узловая тахикардия. ОКСБПST.

[Др.Рагин]

Задне-базальный инфаркт.

[Юлия_Алексеевна]

Ну там подъем не совсем инфарктный. Хорошо бы ферменты посмотреть...

 

И подъем ли это вообще. Больше похоже на Р, наслоившийся на желудочковый комплекс. Жаль что сравнения нет. Можно думать что угодно.

[Bembis]

Ну там подъем не совсем инфарктный.

Да мы не о подьёме а о депресии реципроков. Др. Рагин говорит что задний ОИМ. И возможно что прав. Хотя безболевые формы не совсем часто встречаемы.

[skorpion]

Действительно не исключен задне-базальный на фоне блокадки правой ноги и ускоренного АВ-узлового ритма (реципроки по передне-грудным и возможно намеки на элевацию по боковым отведениям) - необходимы V7-V9

[алекспа]

Пояснение: Господа, плёнка снята не в 10 ч. , а гораздо позже на повторном вызове.

Первый вызов был в 10 ч. и по словам фельдшера у пациента были жалобы на головную боль, АД 160 на 100 мм рт. ст.конечно была проведена аускультация сердца, но я не привожу данные т.к. фельдшер по её словам не отметила ни одышки, ничего другого.Предидущих плёнок у пациента на руках не было, а подтвердить был у него или нет инфаркт ранее он сам и родственники не смогли.

[Юлия_Алексеевна]

Bembis, каюсь. Депрессии не исключено что реципрокные и не исключено что инфаркт имеет место быть. Я имела в виду именно характер подъема ST. В любом случае больной должен быть госпитализирован.

[fazer11]

В 16 ч. посетил уч. терапевт, но сославшись, что скорая не сняла кардиограмму, сказала - не могу вам поставить диагноз и передала вызов снова на скорую помощь.

Приехала скорая- На вызове жалобы на одышку в покое, плохое самочувствие, боли за грудиной умеренного характера.По словам пациента был ли у него инфаркт он не знает. Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. положение активное,кожные покровы - небольшой цианоз губ, пастозность голеней.пульс 100 в мин, АД 130 на 70,тоны сердца приглушены, в лёгких рассеянные жжужащие хрипы по всем отделам, голосовое дрожание симметричное, част. дыхания 30 в мин., смешанная, живот умеренно вздут, печень не пальпируется, в эпигастрии при пальпации дискомфор, симптом Щёткина -, стула нет 4 суток ( частые запоры в анамнезе)

И ВОТ ТОЛЬКО ТО И СНЯЛИ ПЛЕНКУ, которая и приведена выше!

[555555]

жалобы на одышку в покое,, боли за грудиной умеренного характера.част. дыхания 30 в мин.,

 

Боли за грудиной судя по всему уже несколько часов ( с первого вызова), одышка- 30 в минуту ( как говорят на сайте "ФИГАСЕ", очень слово мне нравится, 30 в минуту- именно ФИГАСЕ одышечка). По ЭКГ складывается впечатление о нарушении коронарного кровобращения в задне-базальных отделах л.ж. Я обычно пишу отведения по Небу и Слапаку, хотя при наличии клиники достаточно реципрокности.

 

 

Кстати, вопрос. Если ИМ ставим по реципрокности, как решать с показаниями к ТЛТ? Нам ведь нужен подъем ST в двух и более отведениях? Просветите!

 

Я бы вела больного как при ИМ, осложненном сердечной астмой. Вобщем Killip III.

[advanced]

Кстати, вопрос. Если ИМ ставим по реципрокности, как решать с показаниями к ТЛТ?

Сочетание высоких R и депрессии ST в грудных (одних и тех же) трактуется как истинный задний инфаркт миокарда и лечится как обычный ОКСспST.

[555555]

Хотя ИМ, осложненный сердечной астмой- это Killip-II, но уж больно одышка велика, если ЧД действительно 30 в минуту- дело к отеку легких, то есть Killip-III.

Как- то сумбурно я написала, если не понятно, прошу прощенья, с суток, голова как котел.

[чУмNick]

ОКС. УИР. СН.

Доснять Слапаков или V7-9.

[drkris]

Я бы вела больного как при ИМ, осложненном сердечной астмой. Вобщем Killip III.

 

То, что больного надо вести как по стандартам ИМ, это очевидно, согласен на 100%, другое дело не уверен, что речь идет именно о Killip III (ЕМНИП, там влажные хрипы распространяются более, чем на половину легочных полей, а тут описываются жужжащие хрипы...)

[555555]

тут описываются жужжащие хрипы...)

Учитывая развитие удушья ( ЧД 30 в минуту) на фоне ангинозных болей, я думаю мы имеем дело именно ОЛН. Больной описан крайне скудно, без детализации болевого синдрома и одышки, однако не думаю, что там ХОБЛ или БА. Возможно жужжит интерстициальная стадия ОЛ. Возможно автор дополнит клинику.

[fazer11]

Если только сам Алекспа дополнит...

[drkris]

Учитывая развитие удушья ( ЧД 30 в минуту) на фоне ангинозных болей, я думаю мы имеем дело именно ОЛН. Больной описан крайне скудно, без детализации болевого синдрома и одышки, однако не думаю, что там ХОБЛ или БА. Возможно жужжит интерстициальная стадия ОЛ. Возможно автор дополнит клинику.

 

Я тоже не думаю, что у пациента бронхообструкция, м.б. просто неправильно были описаны сами хрипы, и они таки влажные?

Кстати, что такое ОЛН? Острая легочная недостаточность ? Так ее тут нет, тут ОСН, как Вы сами правильно и писали.

[MYG]

Учитывая развитие удушья ( ЧД 30 в минуту)

Удушье - это субъективное ощущение. 30/мин - это тахипноэ и м. б. как при удушье, так и без оного. Killip III-это развернутый альвеолярный отек легких. Здесь его нет.