Рабы на колесах

[papaR]

35 минут назад, Dr.Guevara сказал:

Я-то не смог, а Вы старше и ещё более нездоровы

Это так, но есть нюанс Если придется - надеюсь, местечко для старого доктора найдется

[чУмNick]

Уже отмечал, что ОЧЕНЬ много коммерсов СПб (не СМП правда) лезут в ОМС как скаженные! И чтоб объёмы им не ограничивали! Через склоки, разборки, заказные публикации и даже суды!

Видимо уловили, что в нынешних реалиях самое надежное и выгодное - присосаться к "госзаказу"!

"Непонятно" мне при этом следующее: коммерсы (у которых вся суть в получении прибыли) рвутся в ОМС к гарантированным доходам, а многие ГБУЗы, гарантированно подключенные к тому же госфинансированию, сидят по уши в долгах...

Как говаривалось - у каждой проблемы есть ФИО, но ить не одну ж крысу не посадили! Меняют главнюков, иногда без толку, иногда (если попадется не по беспределу) из долгов вылазят... Но посадок (и даже устного ай-яй-яя!) нет!

"Если звезды зажигают, значит кому-то это нужно" (с)

 

53 минуты назад, Dr.Guevara сказал:

В реанимации муниципальной больницы физически очень тяжело, даже молодым...

Вот уж не думал, что на СМП легче, чем в стационаре  (хотя и там не сахар)

[Dr.Guevara]

20 минут назад, чУмNick сказал:

Вот уж не думал, что на СМП легче, чем в стационаре  (хотя и там не сахар) 

Видимо, мне трудно рассредоточиться на нескольких пациентов сразу, причем на тяжёлых. А на скоряге, если не считать относительно редких ЧС, гарантированно занимаешься в данный конкретный момент только одним пациентом. Ну и писанины на скоряге поменьше, а я от неё устаю много больше, чем непосредственно от работы с пациентами.

[Slava]

14 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Вы бы хотели, чтобы в Вашу уважаемую клинику ургентно привозили всех бабушек с синусовой брадикардией, без синкопе, со стабильной гемодинамикой?

Хотели бы. Каждый пациент нынче денег стоит. Каких - позже...

В 25.11.2019 в 06:38, Монах сказал:

Только извольте жалобы, анамнез, объективные данные - в полном объеме.

Жалобы на головную боль, тошноту, слабость (ноги, руки - как "плети"), сухость во рту. В анамнезе корме "давления" по сути дела ничего, т.к. не лечилась, не обследовалась толком. До 200/110 бывало поднималось. Принимала "Лозап плюс" периодически по 1 - 2 нед. Недавно опять перестала, якобы "плохое лекарство". 

По объективному состоянию особо добавить нечего: АД, ЧСС указаны выше, отеки стоп, голеней. Глюкоза - в норме. 

СМП вызвала по поводу того, что "кажется помирает".  Ну так вроде ничего особо интересного.

ЭКГ примерно такая (не конкретно данной бабушки, конечно):

В 25.11.2019 в 13:38, Лис сказал:

Брадикардия брадикардии рознь. С иной и загрузить не грех. И уж точно не фельдшеру на квартире с этим разбираться, особенно, если сбор анамнеза затруднен.

Согласен полностью.

[Slava]

1 час назад, чУмNick сказал:

"Непонятно" мне при этом следующее: коммерсы (у которых вся суть в получении прибыли) рвутся в ОМС к гарантированным доходам, а многие ГБУЗы, гарантированно подключенные к тому же госфинансированию, сидят по уши в долгах...

Рвутся в ОМС из-за тяжелого экономического кризиса: падение реальных доходов, закредитованность и прочие "блага" капитализма.  Работа в ОМС - способ выживания, а за счет оптимизации снижаются расходы, дабы в "0" уйти без убытка. Ничего тут непонятного нет. 

ГБУЗы ушли в долги из "майских" указов Путина о 2-кратном уровне зарплат врачебного персонала, не подкрепленным соответствующим финансированием + от "желтых ведерок" никак никто не избавится.

[Dr.Guevara]

Диагноз на ЭКГ очень видно, но Вячеслав Валерьевич просил пока не озвучивать...

[Лис]

46 минут назад, чУмNick сказал:

Если звезды зажигают, значит кому-то это нужно" (с)

"Эта нога - у кого надо нога!"

[Монах]

9 часов назад, Slava сказал:

ЭКГ примерно такая

Примерно такие изменения на экг (если брать левую половину) на вызове к примерно такой пациентке я бы расценил как субэндокардиальную ишемию миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Соответственно - помощь по протоколу ОКС без подъема ST, в процессе - уточнить на предмет чувства тяжести и\или дискомфорта в руках, спине, шее, челюсти, животе (по местам атипичной локализации) и транспортировка  в кардиоцентр г. Каменск-Уральский с диагнозом "ОКС без подъема ST"с уведомлением оного по телефону. Перед дорогой - заполнить опросник на ТЛТ. В пути - нитроглицерин ч\з дозатор 1мг в час (или больше, если АД позволит), экг, АД, SpO2 - мониторинг.

В случае появления на ЭКГ подъема сегмента ST при условии, что при детальном опросе выявились эквиваленты болевого синдрома, а при заполнении опросника не было выявлено противопоказаний к ТЛТ - машина останавливается и ТЛТ проводится по схеме, после чего транспортировка продолжается в прежнем режиме.

Затрудняюсь определить скорость записи на глаз. Если 25мм\сек, то + атропин. Если 50мм\сек то + беталок.

[Dr.Guevara]

Монах.

1) С диагнозом, а следовательно, и с тактикой, вы в корне неправы. Что и требовалось доказать. 

2) Вы проводите ТЛТ обязательно в стоящей машине? Двигаться во время проведения процедуры, наблюдая за состоянием пациента, мониторируя ритм, АД и сатурацию - религия не позволяет? А ведь стоять - это потеря драгоценного времени, особенно если реперфузия не произойдет.

[Петрович]

Полагаю,что разница по времени записи между левой и правой ЭКГ-секунды.И что левая через небольшой промежуток времени повторится,на несколько секунд. 

[чУмNick]

13 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Диагноз на ЭКГ очень видно, но Вячеслав Валерьевич просил пока не озвучивать...

Бананы - зло, кальций - молодец!

2 часа назад, Петрович сказал:

Полагаю,что разница по времени записи между левой и правой ЭКГ-секунды.И что левая через небольшой промежуток времени повторится,на несколько секунд. 

Не повторится

 

[Монах]

1 час назад, чУмNick сказал:

кальций - молодец

Скажите пожалуйста, а при электролитных нарушениях разве изменения зубца Т не во всех отведениях сразу возникают? (в реальности не сталкивался, а в учебнике на иллюстрациях к этому разделу как раз так и было).

[Терра]

6 часов назад, Монах сказал:

Если 25мм\сек, то + атропин

Атропин зачем?

А какая разница по времени между снятыми ЭКГ?

[antal]

16 часов назад, Slava сказал:

ЭКГ примерно такая

А с каким интервалом эти 2 пленки зарегистрированы? что то там право и лево мало мало разные...

Недавно запойного блевунчика ФП залила водичкой по вене. Типа шок ОКС. Т высоченные, все болит ничего не помогает. Через 2 флакона физы с допомином Т оказались на изолинии. По пути в стационар уже подцепили "Лукас"

[Петрович]

Мне одному показалось,что на ЭКГ,по крайней мере,правой,на два QRS приходится четыре P?

[antal]

5 минут назад, Петрович сказал:

на два QRS приходится четыре P?

показалось. там 1-р, а второй Т, просто местами с помехами.

[чУмNick]

4 часа назад, Монах сказал:

Скажите пожалуйста, а при электролитных нарушениях разве изменения зубца Т не во всех отведениях сразу возникают? (в реальности не сталкивался, а в учебнике на иллюстрациях к этому разделу как раз так и было).

А кто сказал, что в приведенном примере не во всех? Просто выраженность разная.

[papaR]

15 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Что и требовалось доказать.

Слушайте, ну что Вы до Монаха докопались? Ну, естественно, он многого не знает. Так он и не строит из себя всезнайку. Спрашивает, учится... Мы все тоже не все знаем. А то, что он, работая фельдшером СМП научился жизнеспасающие манипуляции делать - так онмолодец.

 

А раз уж тут начали больных обсуждать, расскажу и я историю

Мужчина 63 лет, научный работник, химик, проживает один , вызвал скорую в связи с нарастающей мышечной слабостью и трудностьюьт дыхания. Сообщил, что считает началом болезни момент, когда около года назад у него стал лергаться мизинец правой руки. Затем он заметил, что при сохраненнолй чувствительности кожи, он перестает ощущать предмеь как предмет. Постепенно стало появляться ощущение слабости в руках и ногах. Точно указать тип нарастания - восходящий, неисходящий или диффузный он не мсожет. Помление 5 месяцкв перешел нга домашнюю работы из-за слабости. Обслуживает себя сам, однако с большим трудом. Последние месяу-полтора отмечает, что нарстает нарушение дыхание - трудно делать дыхательные движения. Проживает на 7 этаже, лифт 2 месяца отключен, последние дни подъем на 7 этаж занимает около 2 чвсов, вниз спускается за полчаса. Из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь, другие заболевания отрицает. В тропических странах не был отродясь. зА ВРЕМЯ БОЛЕНИ ПОХУДЕЛ НА 15 КГ

За время заболевания неоднократно обращался в различные медучреждения *возила бывшая жена) к врачам разных специальностей - диагноз не выставлен. Вызывалась СМП и по м/ж (Подмосковье) и в Москве - в госпитализации отказано

При осмотре - пациент ждет внизу (только спустился) дыхпгтн поверхностое с задействованием всей дыхательной мускулатуры 16 в мин, в легких - жестковатое, чуть ослаблено в нижних отделах, притупления нет. Синусовая тахикардия 124в мин, на ЭКГ без очаговыъ изменений, АД 120/70 живот спокоеню

\В сознании, контактен, полностью ориентирован, Зрачки равновеликие, реакция живая, нистагма нет, легкое расходящееся косоглазие OD, речевых оасстройств нет,  голос тихий (почти афония)глоточные рефлексы нормальные, глотат спокойно, менингкальных знаков нет, сочетанный тетрапарез (в проксимальных отделах правой руки - спастический, в остальных группах мыщц - дистальный), рефлексы  - без четкой сторонности. Сатурация -79-81%

Что с больным и что делаем?

[Slava]

11 часов назад, Монах сказал:

в реальности не сталкивался, а в учебнике на иллюстрациях к этому разделу как раз так и было

По ЭКГ кроме присутствующих здесь чУмNick и Dr.Guevara все равно никто не разберется. Так что не переживайте. 

Диагноз будет позже. Вполне даже очень распространенный. От атропина толку ноль.  Позднее - плавное, в течении нескольких часов ухудшение состояния, АД не определяется, пульс слабый, сознание - сопор. ЭКГ такая (тут скорость 50). Какова тактика?

22 минуты назад, papaR сказал:

ну что Вы до Монаха докопались?

Согласен. 

В данной задаче было несколько подсказок. Заболевание вполне распространенное (не реже ревматизма, скажем). С диагностикой - проблема.

17 часов назад, Dr.Guevara сказал:

С диагнозом, а следовательно, и с тактикой, вы в корне неправы. Что и требовалось доказать. 

Доказать в данном случае я хотел следующее: если что-то серьезное возникло первые и диагноз не установлен, тактика - госпитализация. 

[Dr.asist.Raimonds]

Slava - Гиперкалиемия?

 

 

[Slava]

1 час назад, papaR сказал:

А раз уж тут начали больных обсуждать, расскажу и я историю

В данном случае я привел пример типичной диагностической ошибки на догоспитальном этапе, а не конкретный клинический случай.

1 час назад, papaR сказал:

Что с больным и что делаем?

Гадать не будем, а обоснуем. В анамнезе вероятно постоянное воздействие химических агентов, которое могло запустить аутоимунный процесс. Далее диссоциация симптоматики (собственно это главный диагностический критерий в данном случае) указывает скорее всего на прогрессирующую демиелинизирующую полинейропатию. Все остальные проблемы, вероятно связаны с вовлечением в процесс блуждающего, глазодвигательного и др. нервов (при системных поражениях могут быть любые варианты).

Тактика - госпитализация конкретно в ГКБ 52 (там есть все профильные отделения по системникам).

Только что, Dr.asist.Raimonds сказал:

Slava - Гиперкалиемия?

+ 1000 !!!

[Dr.asist.Raimonds]

papaR - COPD?  Какоете хроническое отравление. Отравление тяжелыми металлами? Там, что еще, мышьяк. Ну так на ум пришло.  Какая нибудь вялотякущая неврологическая хрень, Мультисклероз там или от отравы вызванная ))) Рыть можно много и долго. Даже вот диабет. 

Ладно я дальше побежал. 

[cat79]

 

Уважаемый PapaR! Kак Вы себя чувствуете?! С Вами все в порядке?! В Ваших последних постах слишком много ошибочного написания слов, и это не просто опечатки. Ha aграфию смахивает...Teм более, что прежние  Ваши отличались исключительной грамотностью!

 

По поводу пациента - миастения/миастеноподобные заболевания/состояния. Первое,что в голову пришло.

[Slava]

15 минут назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

Рыть можно много и долго. Даже вот диабет. 

 

13 минут назад, cat79 сказал:

миастения/миастеноподобные заболевания/состояния

Логику включайте. Выше написал же про разнонаправленность симптоматики, что указывает на "блуждание" нервных импульсов (характерно для поражения миелиновой оболочки). С учетом превалирования поражения дыхательной мускулатуры, необходимо дифференцировать с БАС.

[cat79]

 

Одним из дифференциальных диагнозов БАС является миастения гравис (MG). В отдельных случаях  миастения может быть очень сложным дифдиагнозом. Есть докумментированный случай, когда у одного и того же больного имелась сочетанная патология:БАС и миастения гравис одновременно. Нашла в мед. литературе. Где же Neuron? Он бы все по полочкам разложил.