Рабы на колесах

[antal]

3 часа назад, Slava сказал:

необходимо дифференцировать с БАС

Дык это вроде как диагноз исключения, как с этим диагнозом дифференцировать? Просто исключаем все и уже потом остается один диагноз - БАС.

[Монах]

5 часов назад, Slava сказал:

Какова тактика?

Венозный доступ, допамин 5мкг\кг\в мин ч\з дозатор (мое скудное понимание требует предположить падение АД в следствие снижения объема сердечного выброса - возможно допамин поможет) и транспортировка в РАО с "рабочим диагнозом" ХЕЗ (хрен ее знает). Изменения на экг я расцениваю как совершенно эпические нарушения внутрижелудочковой проводимости и это за рамками моего понимания.

5 часов назад, Slava сказал:

Так что не переживайте. 

Сложно не переживать. Ибо про электролитные нарушения мысль была - но была отвергнута ввиду того, что зубцы Т в I и aVL не показались мне заостренными. Вечная проблема - авторы учебных пособий подбирают для иллюстраций наиболее наглядные, классически выраженные случаи. А про то, что "еще и так бывает" - приходится узнавать у профессора Тыка. А вам - спасибо  за то, что я узнал это не на работе.

[lex]

хроническое отравление у инженера, местной технике безопасности надо фитиль вставлять...

[Dr.Guevara]

В 27.11.2019 в 15:27, Монах сказал:

Скажите пожалуйста, а при электролитных нарушениях разве изменения зубца Т не во всех отведениях сразу возникают? (в реальности не сталкивался, а в учебнике на иллюстрациях к этому разделу как раз так и было).

Вовсе не обязательно!

[Ветеринар]

3 часа назад, Dr.Guevara сказал:

Вовсе не обязательно!

А Sol.Calcii chloridi 10%-10ml - в/в болюсно положительную динамику на ЭКГ даст? и как соро... можно ли "диф.диагностикой пострадать" на ДГЭ?

[Slava]

15 часов назад, Монах сказал:

я узнал это не на работе

Начинали с того, что если не уверены и впервые возникло – лучше госпитализация.

Теперь по порядку. Вы слишком «заморачиваетесь» на ЭКГ. У пожилых пациентов на фоне БЛНПГ можно ничего не увидеть по определению. Поэтому я настаивал на клинической картине.

По сути дела никакой «головоломки» нет. Это стандартная ситуация в таком возрасте, частотой более 50%: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. Для госпитализации можно добавить: Гипертоническая почечная недостаточность (по МКБ-10 I12.0), или, если проблемы c "приемником", ХБП. Острый микроваскулярный синдром.

Какие были подсказки?

1.     Возраст, гипертоническая болезнь в анамнезе.

2.     Отеки ног без одышки. То есть не «сердечница».

3.     Брадикардия без существенных изменений на ЭКГ (о гиперкалиемии можно и так подумать как минимум, к тому же от атропина толку мало). Отмечу, что ХБП может протекать как с электролитными нарушениями,  так и с азотемией (в любых сочетаниях). Поэтому клиническая картина может быть неоднородной.

4.     Сухость во рту, головная боль, тошнота – все к тому.

5.     Лозап плюс – «плохое лекарство». Это к чему? Данный препарат содержит гидрохлоротиазид, обладающий выраженным нефротоксическим действием. Таким больным он категорически противопоказан, впрочем, как и всем остальным, т.к. ХБП у них еще впереди.

Собственно все. Совершенно стандартная и распространенная ситуация, а не клиническая задача.

На ДГЭ, кроме препаратов кальция, будут полезны низкомолекулярные гепарины (конкретно Фрагмин), при отсутствии таковых – гепарин (ренопротекция), а также 10% р-р глюкозы с инсулином (улучшение транспорта электролита в калиевых каналах).

К чему приведен данный пример? К тому, что не заморачивайтесь на ДГЭ: основная задача – выявить потенциально тяжелую патологию и госпитализировать по профилю. И все.

К слову, рассматриваемая бабушка вполне может себе долго прожить на диализе и умереть совершенно по иным причинам.

16 часов назад, antal сказал:

Дык это вроде как диагноз исключения

Я это и имел ввиду. Плюс нужно помнить, что все подобные патологии могут протекать с БАС-синдромом, а не с БАС как таковым. 

Ну да нафиг. Это не для "скорой". 

[papaR]

23 часа назад, Slava сказал:

По ЭКГ кроме присутствующих здесь чУмNick и Dr.Guevara все равно никто не разберется

Ну уж ладно... никто. Другое дело, что ту цепочку, которую Вы развернули - не сразу сообразишь

22 часа назад, Slava сказал:

указывает скорее всего на прогрессирующую демиелинизирующую полинейропатию.

Похоже, но не совсем то.

22 часа назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

COPD?  Какоете хроническое отравление. Отравление тяжелыми металлами? Там, что еще, мышьяк. Н

нет

22 часа назад, cat79 сказал:

Ha aграфию смахивает

Со зрением проблема

22 часа назад, Slava сказал:

необходимо дифференцировать с БАС.

Он и оказался (подтвержден)

[Dr.asist.Raimonds]

PapaR - что нет? Написал же, или или или... : "...Какая нибудь вялотякущая неврологическая хрень, Мультисклероз там...". Считаю, что как СМП и тупой парамедик, свою задачу выполнил. А вот ваши умные полуклиники дядьку прозевали. И скорую он звал, могу спорить, не единожды. Со мной уехал бы раньше и пощупав, пообщавшись... Я не специалист, ниразу, но перечитав сейчас текст задачки, да ALS на ум лезит яснее. Бывайте. Респект и кстати спасибо за задачку. Зрение лечите. Поправляйтесь. С УВАЖЕНИЕМ!

ПыСы На Фельдшаре еще осталась маааленькая кучка инициативных медиков, не грызитесь. А задача про ЭКГ простая 

[papaR]

18 часов назад, antal сказал:

Просто исключаем все и уже потом остается один диагноз - БАС.

Я поставил этот диагноз не видя больного. И Slava тоже быстро вывел этот диагноз

 

2 часа назад, Slava сказал:

Ну да нафиг. Это не для "скорой"

А вот тут Вы не правы. Как раз для скорой. Пациент был переведен на неинвазивную ИВЛ респиратором LTV-1200 в машине, сразу адаптировался к респиратору, сатурация поднялась до 94%, ЧСС  снизилась до 100.Больной был доставлен в стационар, диагноз подтвержден, выписан на домашней НИВЛ

Так что вполне скоропомощная ситуация

[Dr.asist.Raimonds]

 Ну, то, что дыханиеи, SpO2, в общем витальные, в порядок надо постараться привести на СМП, это понятно. То что, моСк включать надо - тоже понятно. Но ALS на этапе скорой... перебор.   Это другие дяди и тети пусть делают. За зарплату в 2-3-4 раза больше моей. Задачи скорой, грубо, очень грубо говоря - увидеть, заподозрить, помочь так, что бы дотащить или притащить до стационара. Есть еще побочные функции конечно, но не до степени точной диагностики "неврологической хрени" Благо нам диагнозы писать не надо на СМП. Это так, к сведенью. Грубо говоря, помимо того, что бы притащить пациентов, нам надо их только грубо разделить по профилям: Хирургия, внутренние болезни, гинекология, педиатрия, лор... ну и по срочности ESI 1 - 4. Потом словесный рапорт принимающему и на этом этапе, я часто озадачиваю врачей опусами. СМП должна быть простой и эффективной. Без лишней, ненужной бюрократии. 

[Slava]

33 минуты назад, papaR сказал:

А вот тут Вы не правы.

Я имел ввиду, что при БАС все же характерна симметричность, мышечные боли и редкое поражение глазодвигательного нерва. Поэтому не совсем уверен был.

Тактика на ДГЭ, собственно все равно не изменилась бы.

ОК. Это редкий случай. "Напрягает", когда не видят типичную патологию.

36 минут назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

Это другие дяди и тети пусть делают. За зарплату в 2-3-4 раза больше моей. Задачи скорой, грубо, очень грубо говоря - увидеть, заподозрить, помочь так, что бы дотащить или притащить до стационара.

Да, собственно и я о том же. А то от темы отошли.

[Ветеринар]

https://www.facebook.com/groups/medrabotnik.org/permalink/1383762801778264/ Реалии монорыльных бригад. 

[nekto]

Пленку бы увидеть не помешало

[Ветеринар]

4 часа назад, nekto сказал:

Пленку бы увидеть не помешало

Особенно из поликлиники через два дня. 

[Slava]

14 часов назад, Ветеринар сказал:

Реалии монорыльных бригад. 

Прям беспредел какой-то.

Цитата

а 25 был на приеме у терапевта, где ЭКГ была сделана ещё раз. Врач отметила некоторые изменения, но диагноз острый миокардиальный трансмуральный инфаркт ею также не был поставлен. Мужчина проходил амбулаторное лечение, от госпитализации отказывался. Согласно данным следствия, 28 июня он почувствовал себя резко хуже, на следующий день была вызвана «скорая», которая его госпитализировала.

То есть в поликлинике лечился,  а "скорая" опять виновата. А почему поликлинику не натягивают?

[Dr.Guevara]

Что такое "миокардиальный инфаркт"? Инфаркт миокарда имеется в виду?

[Slava]

12 минут назад, Dr.Guevara сказал:

Инфаркт миокарда имеется в виду?

Вот там ссылка: https://www.facebook.com/groups/medrabotnik.org/permalink/1383762801778264/

Может имелось ввиду: Некоронарогенные (неишемические) некрозы миокарда? Так в начале заболевания их по определению просто не было.

Этот ублюдочный Следственный комитет России, как всегда, отжигает!!! Привет Бастрыкину от службы скорой помощи!

[Dr.Guevara]

Нет, по существу статьи на ФБ речь идёт об обычном ОИМ.

[Slava]

В 01.12.2019 в 00:56, Dr.Guevara сказал:

Нет, по существу статьи на ФБ речь идёт об обычном ОИМ.

Возможно. Суть не в этом. Терапевт смотрел? Смотрел. ЭКГ снимал? Снимал. Ничего не увидел. Так какие могут быть претензии к фельдшеру СМП, которая была 3 днями раньше?

[vedmed]

8 часов назад, Slava сказал:

Возможно. Суть не в этом. Терапевт смотрел? Смотрел. ЭКГ снимал? Снимал. Ничего не увидел. Так какие могут быть претензии к фельдшеру СМП, которая была 3 днями раньше?

А это то, что я ранее неоднократно писал. Сливать, по любому, будут фельдшера, потому что он(а) фельдшер, и даже при отсутствии на пленке классических признаков ОИМ, убежден, притянут за уши мнение "авторитетных экспертов" на предмет "а вот тут снижение на 0,15 мм которое фельдшер не увидел потому что не знал"... Это во первых, во вторых, если бы как я неоднократно писал ранее, все пациенты обратившиеся на СМП доставлялись бы в ПСО, то вопросов к фельдшеру бы не было. Был живьём доставлен в стационар? Был... За остальное отвечала бы больница. В третьих, позволю себе опять спросить, риторически, в пустоту, богатые капиталисты почему держат на СМП парамедиков, а врач это по сути сказочный персонаж, руководящий на большом звездеце? Потому что денег не хватает? Нет, потому что это способствует наличию определенного порядка, когда бригады одинаково укомплектованы, персонал не делится "по эполетам", и пациент таки доставляется в ПСО, где если надо идет на красный поток, а если нет сидит пока не выздоровеет... 

[MicDoc]

1 час назад, vedmed сказал:

За остальное отвечала бы больница.

Досуточные чудеса свалят на СМП. ПСО больниц должны быть таковы, чтобы справиться со всеми несортированными поступающими, т.е. нужно вульгарно место и сотрудники в ПСО. То что я вижу в ЛенОбласти-это коегде ремонт и старательно нарисованные на полу разноцветные стрелочки, в остальном-1 деж врач на ЦРБ, типичный вывоз детей в ПСО где педиатр появится только завтра утром, томограф который по высочайшему велению есть, но сломался или нет томографиста, и прочая чернухорутина. Зато родина придумала такое чудо как видеоконсультация, на которую есть специальный тариф и которую оплачивают. Типа в какой-нибудь Бокситогорской больнице терапевту ПО привезли непонятно болеющего в груди, он его в меру своих скудных возможностей обследовал-и звонит скайпом в светочь наш им Алмазова, а там звизда всея руси ему велит фонариком в ухо посветить и на мочеиспускание  при этом смотреть-так и ставят диагноз.

Выбить из населения идею-фикс про "а укольчик, выабязанынипаедувбольницу", которую можно проворачивать сколько хочешь раз в день совершенно бисплатна и не рискуя встрять на административку-у власти нет яиц начать двигаться в этом направлении.

И, самое забавное, теряющих актуальность в нынешних реалях врачей СМП продолжают учить. 

[Dr.Guevara]

9 часов назад, MicDoc сказал:

И, самое забавное, теряющих актуальность в нынешних реалях врачей СМП продолжают учить. 

Кафедры СМП, конечно, пока остаются, но ДПО на них никто не проходит. Этому способствует ряд факторов:

1) Врачами на СМП приходили в основном бывшие федьшера, при удлинившемся сроке обучения в медицинском "коллЭдже" и отмене вечернего обучения в медицинских "университЭтах" среди фельдшеров учиться на врачей желающих практически нет.

2) Все уже поняли, что Скоряга - это ЖОПА, если кто из фельдшеров и пойдет учиться на врача - то не на врача СМП.

3) В интернатуру по СМП отправляли троечников насильно - теперь интернатуры нет в принципе.

В общем, специальность врача СМП уже стала остродефицитной, хотя в некоторых местах (коммерческие, ведомственные службы, да и на городской какое-то количество врачей нужно, хотя бы для административной и консультативной работы) врачи СМП ещё долго будут востребованы.

[Schirevov]

42 минуты назад, Dr.Guevara сказал:

Кафедры СМП, конечно, пока остаются, но ДПО на них никто не проходит.

Ну, например, во втором меде, насколько я знаю, специальности "врач СМП" учат на кафедре поликлинической и неотложной педиатрии. Соответственно, о СМП они имеют довольно таки поверхностное представление. А, учитывая, что руководство каыедры, по слухам, сильно не дружит с Плавуновым, попасть ординаторам на практику на СМП довольно таки тяжело. Зато их с радостью отправляют во всякие детские инфекционные отделения. И кому в здравом уме такое понравится?

[Dr.Guevara]

2 часа назад, Schirevov сказал:

Ну, например, во втором меде, насколько я знаю, специальности "врач СМП" учат на кафедре поликлинической и неотложной педиатрии. Соответственно, о СМП они имеют довольно таки поверхностное представление. А, учитывая, что руководство каыедры, по слухам, сильно не дружит с Плавуновым, попасть ординаторам на практику на СМП довольно таки тяжело. Зато их с радостью отправляют во всякие детские инфекционные отделения. 

А потом такой доктор попадает на СМП (педиатров никто пока не отменял даже на городской). Фельдшером не был, институт закончил после школы. И, пожалуйста: "ни ступить, ни молвить не умеет"©, со всеми вытекающими...

[типа врач]

по телевиденью идут сюжеты про разбегающийся персонал больниц , про итальянскии забастовки, про нереальную среднюю зарплату в 40т.р., Медведев в прямой линии толкнул, что главное для них интересы пациента. А в реальной жизни на этом на  фоне на днях заведующий неотлогой пишет: "Уважаемые коллеги! Сегодня главного врача очень сильно ругали в комитете за 1-е место в городе по зарплате среднего медицинского персонала с сильным превышением целевых цифр. Боюсь, что это сильно скажется на количестве смен у фельдшеров и медсестер в следующем году. Конкретику смогу сказать только после общения с главным экономистом. С каждым днем жить все веселее и веселее..."