RhinoChill: спасаем мозг на ДГЭ

[newlanela]

Вот такое ноу хау http://www.benechill.com/wp/rhinochill-trade/ems-use/ . Используется для коматозных больных поле реанимации клинической смерти для охлаждения до 32/34 градусов. Дороговато на практике но пробор хорош. Только еще нужно и реанимационное отделение с экмо или ему подобным для полного лечебого процесса. А что вы думаете, реаниматологи?

[Slava]

Что-то с переводом проблемы. А Вы можете давать либо полный текст, либо ссылку уже с переводом.

 

Что касается гипотермии, то различные ее виды описаны еще советскими учеными. Для КЦГ аппараты были такие (Холод-2Ф, "Флюидо-Краниотерм).

 

Ага. Вот перевелось. На мой взгляд, реклама. Охлаждать нужно в первую очередь кору ГМ. А что, кроме насморка, мы получим при охлаждении через нос?

[Bembis]

Ну вот, теперь всё таки признали проблематичность охлаждения (общей гипотермии) по коже (поверхностная) и по сосудам в условиях экстренной медицины . Тем не менее, изобретение велосипеда продолжается. Все исследования, по крайней мере мне известные - про изолированную или частично изолированную (локальную) церебральную гипотермию, её эффективность не доказали. Сто лет назад. В силу ряда причин. И это в условиях операционной, путём селективной перфузии хладагента. Говорить же о внутриназальном охлаждении, в целях сохранения высших клеток, без улыбки, не могу. По сути - это та же поверхностная методика. С некоей современной модернизацией. Дань моде. О её безопасности судить не могу. Но скажу имхо - если была бы надёжная, хорошая методика для ER - поверьте, её бы использовали уже 30 лет, а то и более. Ибо об проведении эффективной гипотермии, как защите ГМ известно практически всё. Как её можно провести эффективно и безопасно и как нет - тем более. Однако, возможно, что используя все доступные для ER (в том числе внутривенный и наружный) методы проведения гипотермии в комбинации - допускаю, что, в идеальных условиях, может и можно получить какие либо доказательства в их пользу. В любом случае - главная проблема для экстренной медицины далеко не само охлаждение. Главная проблема - время достижения гипотермии (в условиях гипоксии - для достижения цели). Требуемая быстрота которой не много, не мало - противоречит безопасному менеджменту (быстрое достижение и удержание нужных температур) таковой (в силу отсутствия вспомогательной циркуляции).

ПыСы. Пофлужу тута Если уж что и следует исследовать - то это искусственная гипертермия, о ней куда менее известно. Правда там тоже подручными девайсами не получиццо.

[Neuron]

....... изобретение велосипеда продолжается. Все исследования, по крайней мере мне известные - про изолированную или частично изолированную (локальную) церебральную гипотермию, её эффективность не доказали. Сто лет назад. В силу ряда причин. И это в условиях операционной, путём селективной перфузии хладагента. Говорить же о внутриназальном охлаждении, в целях сохранения высших клеток, без улыбки, не могу. ...

 

+1. Полностью присоединяюсь к сказанному.

[росомаха]

прежде, чем толочь воду в ступе, ознакомьтесь с опытом нейрореанимации ИНХ. они уже лет 15 этим занимаются. эффективно, обоснованно, доказанно, успешно.

nsicu.ru

[Slava]

ознакомьтесь с опытом нейрореанимации ИНХ. они уже лет 15 этим занимаются. эффективно, обоснованно, доказанно, успешно.

nsicu.ru

 

Не путайте догоспитальный этап с госпитальным! На ДГЭ на все про все дается 5 минут: интубация, венозный доступ. Позднее 5 минут нечего там уже реанимировать будет: охлаждай - не охлаждай.

 

Да и по жизни все мы рано или поздно примем температуру окружающей среды. Так чего деньги зря тратить на сомнительный девайсы?

[Neuron]

..... ИНХ. они уже лет 15 этим занимаются. эффективно, обоснованно, доказанно, успешно.

 

В Штатах тоже есть центры которые этим занимаются. Но единого мнения о целесообразности той или иной методики "тherapeutic hypothermia" нет. По-этому широко примения не одна из существующих метод не получило. Применять или не применять это чисто на усмотретние "главы" скажем команды нейрохирургов или кардио-реаниматологов того или иного центра. Обычно это центры где проводится научно-илседовательская работа и использование метода(дов) терапевтичерского охлаждения является темой иследовательского проэкта (это часть иследовательской работы).

[newlanela]

Слава, большинство исследование проведенены именно на больных реанимированных вне больничных условиях. Ислледования так же показали что скорость охлаждения очень важна (правильно Бемфис). Но как можно охлаждать кто подойдет под критерии на ДГЭ? Среда средой, но ето только актуально для русской зимы. А как летом в жару?

что используется в настоящее время:

1. Лед ( на ДГЭ не напосешся )

2. Холодный раствор не практично, нужен холодильник, плюс слишком инвазионно

3. ЭКМО: дорого, инвазионно, в Германии применяют с успехом

4. Подушки, матрасы итд медленно, не эффективно

5. Бемфис, свой метод в студию

 

Так что по логике Риночил интерессная мысль: быстро и удобно. Но что то в нем не то. Есть еще мнения.

[l-s]

С трудом представляю себе подобное на ДГЭ.

[ФОРМАлин]

Выбирая между Риночилом и Автопульсом, я выберу Автопульс.

[newlanela]

Выбирая между Риночилом и Автопульсом, я выберу Автопульс.

 

Вот это очень интерессно, поясните почему, коллега. Вижу смысл в автопульсе, люкосе и им подобным ТОЛЬКО как раз для противолопожных больных: у кого клиническая смерть произпшла в результате глубокой гипотермии (сволился в прорубь итд). Из опыта использования Люкоса: за 7 лет только один выживший больной из преведенной выше группы : (нашли зимой в лесу в вечернем платье, клиническая смерть на фоне гипотермии). Люкос также хорош если есть хороший кардиологический стационар под рукой: и стенд засунут и байпас поставят.

 

I-S , я тоже с трудом представляю охлаждение на ДГЭ, главное поцесс что потом. Мы берем Риночил на бессплатное испытание, отпишусь что получится.

[ФОРМАлин]

Вам, коллега, очевидно, не понятен мой рассейский юмор. Я о том, что ни того, ни этого не увижу никогда.

[newlanela]

Вам, коллега, очевидно, не понятен мой рассейский юмор. Я о том, что ни того, ни этого не увижу никогда.

 

Занудила, извеняюсь, давно не была всех забыла . Хорошо что объяснили а то мож кто почитает, да пойдет у купит автопульс

[Bembis]

5. Бемфис, свой метод в студию

 

Светлана, я к сожалению такой метод для условий экстренной медицины и ДГЭ подсказать не могу. Ибо не знаю.

На моё скромное имхо - в таких условиях следует максимум внимания уделять циркуляции и вентиляции. Это достаточно сложно для ДГЭ, чтобы говорить о немедленном (параллельном с КПР) старте холодовой защиты ГМ. Из за дефицита времени и рук и первоочерёдности задач КПР. Если даже принять, что остановка кровообращения произошла в присутсвии, то всё равно тогда, когда получите нужную гипотермию - от неё толку будет мало. В условиях стационара - какая жара? Кондиционеры то повсюду. И ещё - если уж использовать терапевтическую гипотермию, то в контексте с физиологической протекцией + фармакологической (хотя абсолютных нейропротекторов тоже нет), путём верных параметров вентиляции.

Опять же, например ситуация из области фантастики - если остановка произошла в операционной имеющей всё для глубокой гипотермии, много льда для специального стола, мощные насосы, вспомогательное или искусственное кровообращение, допустим весь персонал на месте, и анестезиолог и сёстры и хирурги и перфузиолог. Имхо, даже в этих условиях скорости не хватит. А работают там быстро. Думаю, что в данных условиях даже экстракорпоральная оксигенация вопрос не решит.

От сюда вывод - гипотермия безусловно эффективный метод для защиты клеток. Но эффективность её определена в превентивном использовании, вместе с фармакологией. Как и впрочем при других проблемах - внутричерепной гипертензии, например.

Мы гипотермию вне кардиозала используем редко, как правило у пациентов с большим риском рецидива остановок (для снижения доз инотропов в эксперименте эта теория тоже не нашла чёткого подтверждения). Вводим в гипотермию разными методами в комбинации с наружым охлаждением плюс шапка со льдом на голову. Бывает вместе с экстракорпоральной оксигенацией (перфузионной ретроградной (реже, при условиях антероградной) оксигенированной цереброплегией) и IABP, однако они в любом случае более доступны для специализированного ОРИТ, нежели для ER.

прежде, чем толочь воду в ступе, ознакомьтесь с опытом нейрореанимации ИНХ. они уже лет 15 этим занимаются. эффективно, обоснованно, доказанно, успешно.

nsicu.ru

Да, успешно. Как метод предупреждения. Эффективности опять же при ишиемических инсультах там нет.

Догадайтесь почему. Потому, что то, что случилось уже случилось. Поздно пить боржоми. А вот после ареста, если ишемия не вызвала потерю клеток и гипоксия устранена, перфузия налажена, рецидивов нет - то с чего бы холодовую нейропротекцию проводить? Не нужный стресс и кардиодепрессия с проаритмогенностю. Да, согласен - после КПР следует уделять внимание другим факторам церебральной гипоксии. Если по какой то причине не смогли это быстро устранить. Это отравления например. В этой ситуации конечно гипотермию можно рассмотреть. Теоретически. Ну или пока там брадикардия и пока стимулятор подключили. Опять же - если церебральной перфузии у кардиальных пациентов нет, то выхода два - это либо НМС, либо ЭИТ.

На самом деле на мозговых маркерах убедительно эффективна только гипотермия, которую применяют в кардиохирургии - а это ниже 32 градусов. Особенно, если говорим про асистолию! Использовать же гипотермию 32 градуса и ниже в ER невозможно, ибо кардиодепрессия снизит перфузию ГМ. А поддержать её в таких условиях (например ДГЭ или приёмник) нечем. Остаюсь при мнении, что гипотермия это хороший метод нейропротекции, если используется как превентивная мера перед гипоксическим эпизодом.

 

1. Лед ( на ДГЭ не напосешся )

2. Холодный раствор не практично, нужен холодильник, плюс слишком инвазионно

Повторю ещё раз -

Перфузионная (тобиш внутренняя ) и напротив - Наружная искусственная гипотермия - это два абсолютно разных метода, абсолютно два разных патологических состояния имеющие абсолютно разные ответные реакции и иную патофизиологию. Не надо их тут путать. Надо знать цели, надо оценить пациента и понять какую именно протекционную задачу ставим перед искусственной гипотермией (предполагаемое время например, и.т.д.).

P.S. А что у Вас со старым контом на форуме?

[росомаха]

коллеги, я вас умоляю. на сегодняшний день единственным доказанно эффективным методом охлаждения, вошедшим в международные трейлы и гайды, является системное аппаратное внутриартериальное трансфеморальным доступом. все эти ваши матрасы охлаждают фрагментарно и ведут к локальному обморожению + тяжелейшей двусторонней нижнедолевой пневмонии. для протекции мозга важнее не лёд к пяткам на время транспортировки, а адекватная оксигенация, поддержание АД, ЦПД и срАД на целевых значениях, раннее начало противоотёчной терапии, никаких глюкокортикоидов и если уж так руки чешутся, забодяжьте какого-нибудь никчемного дорогостоя типа Церепро (он хотя бы evidence based С, работает достаточно успешно в условиях операций на мозгах, поэтому при горячем желании экстраполируем)))

Международные рекомендации по ведению пациентов с тяжелой ЧМТ. 3-е издание.

[Граф]

Немного дополню: рекомендации по ведению пациентов, перенесших остановку сердца.

[росомаха]

Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой ЧМТ

http://www.transmedavia.ru/information/study-5-8.php

[Taravan]

Может создадите уже раздельчик для гайдов наконец - а то каждый выкладывает в какую тему ни попало, потом хрен найдёшь.

[Taravan]

[Dr.asist.Raimonds]

У нас растворы Рингера в холодильниках 2 - 2.5литра. +5 градусов. Болюсом. Так как холодильники есть во всех машинах, то проблем с этим нет. Наоборот рады такой методике, есть куда летом свой лимонад складывать И нам и пациентам мозг охлаждаем.

Данный девайс для догоспитального этапа воспринимаю скептически. Ибо дорого и с точки зрения практичности тоже проблемы, персонал и так перегружен. Легче возить химические пакеты (раздави и морозит) и вот их вокруг головы и обкладывать (в шапочку для травм головы) во время транспортировки уже, как вспомогательное средство.

[чУмNick]

...шапочку для травм головы...

Суровые у вас шапочки!

[росомаха]

Смысла охлаждать кожу головы в течение 40 минут транспортировки нет.

Реально работает только снижение ядерной температуры до 32-33 градусов, что достигается введением охлажденных растворов ИНТРААРТЕРИАЛЬНО или аппаратным интраартериальным охлаждением.

Задача ДГЭ при нейротравме - обеспечение проходимости дыхательных путей, достижение адекватной оксигенации (ИВЛ при ШКГ 8 и ниже), стабилизация гемодинамики, восполнение объема кровопотери, инфузия кристаллоидов. Именно этим достигается нейропротекция - снижением воздействия на головной мозг экстрацеребральных вторичных повреждающих факторов путем профилактики гипоксии.

Уж лучше чистым кислородом дышите (есть в склифовских рекомендациях по транспортировке на КТ, почему б и тут не применить).

[SazMed]

Говорить же о внутриназальном охлаждении, в целях сохранения высших клеток, без улыбки, не могу.

 

Насколько мне известно (читал, смотрел, слушал), исследования по скорости и локализации охлаждения проводились (есть на оф.сайте). Так же проводились исследования на фокус группах. Просто так, без доказанной безопасности и эффективности, методику никто не выпустит в практическую медицину.

Много было сделано устройств для охлаждения/нагревания, основанных на эффекте Пельтье. Сейчас в работе несколько подобных устройств, в том числе для слр.

[SazMed]

есть на оф.сайте

 

http://www.benechill.com/wp/clinical-program/preclinical/

[Gnz]

достижение адекватной оксигенации (ИВЛ при ШКГ 8 и ниже),

Забыли написать про управляемую вентиляцию легких. Управляя гипер/гипокапнией можем влиять на ВЧД и кровоснабжение ишемизированных участков головного мозга.

В нашем городе не слышал, что бы у взрослях применяли церебральную гипотермию. Этот метод у нас используют только ОР и ИТ новорожденных.