Сопроводки

[Mortiferus03]

 Со своего фельдшерского взгляда, попадись мне такая дрянь с имеющимися в наличии медикаментами и оборудованием а так же работой в одно лицо, решаю, что: это фибрилляция предсердий с ЧЖС примерно 240 в минуту с широкими комплексами QRS из-за имеющегося синдрома WPW или CLC,  на наличие которых  будем пытать родственников или, если пациент в сознании, то его. Кстати, как насчёт наличия в анамнезе патологии возбудимости или проводимости? В моём захолустье и при работе в одно лицо начну заливание физом и попытаться доставить в приёмный покой, а если будет худо-бедно держать АД, амиодарон дозатором 600 mg в час. 

[mtd0427112@dlp]

Пируэт - магнезия?

P.S. Ну или кардиоверсия? (при нестабильности).

[Петрович]

18 часов назад, чУмNick сказал:

"Все теперь не мыслящие клинически, а выполняющие алгоритмы и стандарты

Мыслить клинически,возможно,ситуация здесь времени не даст.Тогда-по стандартам-алгоритмам-"тахикардия с широкими комплексами" ,подразумевая наибольшую вероятность ЖТ,и помощь с учетом тяжести состояния.Без пульса-ЭИТ;просто нестабильный-ЭИТ с премедикацией и,попробую,с синхронизацией (книжки требуют,хотя слышал мнение кардиологов,что синхронизировать при ЖТ не получится);при стабильном состоянии кордарон капельно.

Кстати.На первой ЭКГ-"захват"?

Если клиент из "качалки",возможно,электролитные нарушения имеют место.

 

[vedmed]

Проверяем аппарат ЭКГ, наложение электродов (секундное дело,а нервы сэкономит), при нормальности наложения берём две вены, кислород, уточняем была ли физнагрузка с обильным потением, если была , то Аспаркам в одну вену, на вторую гепариновый замок до потребности, ЭИТ, лучше в синхрорежиме, при наличии "жидких" электродов лучше с них...

И да, если подвал-спортзал помним про электротравму и "вещества"... Короче спешим медленно...

[Dr.Guevara]

Все, в общем, нормально справляются, молодцы!!!

Правда, идею "заливать физраствором и попытаться дотащить до приемного" я бы не одобрил, здесь как раз тот случай, когда "stay and play"!

[vedmed]

Отгадку в студию, с анамнезом и рекомендуемой тактикой. А то я в нашем хуторке знаю троих клиентов с WPW, один с декстрокардией и 3 РЧА в анамнезе,там пленки мама не горюй, засмотришься, да и качки иногда такие качки, что электролиты смотреть удивительно, особенно на сушке когда... Да... Днесь вот на синдром Педжета-Шреттера попал, к молодке 28 лет, сводок в сосудистое... Так что...

Маэстро, в студию!

[чУмNick]

Йа не потИрялсО. Просто жду накопления мнениий. И не насчёт потрендеть, а про конкретно - чо делать то?

Очень жаль, что нет еще мнения импортных парамедиков, конкретно Раймо...

1 час назад, vedmed сказал:

...А то я в нашем хуторке знаю троих клиентов с WPW, один с декстрокардией и 3 РЧА в анамнезе,там пленки мама не горюй, засмотришься, да и качки иногда такие качки, что электролиты смотреть удивительно, особенно на сушке когда... Да... Днесь вот на синдром Педжета-Шреттера попал, к молодке 28 лет, сводок в сосудистое...

Так и представляю, как некий ведмедь приезжает на вызов; видит такую картину, и озвучивает кого он знает, что видел, на какой синдром попал.   Это всё круто и интересно, но клиент на конкретном (см. начало) вызове вряд ли оценит. Да и я тоже. Не надо размышлений, скажите хоть  чо делать-то?

А, упс! Уже сказал... Ну, учтено, чо...

[чУмNick]

ЗЫ. Для недогнавших сразу - АД порядка "у плинтуса", ну, например 40/0.

[vedmed]

Ну похоже импортных коллег не будет, отгадки тоже...

[чУмNick]

Будет продолжение истории из реала, но нк отгадка. "Отгадка" нужна, когда есть загадка. Тут же никаких загадок. Тут даже клинического мышления, честно говоря, не надо.

[Dr.Guevara]

Да, загадки нет никакой, ситуация малоприятная, но, к сожалению, достаточно стандартная и, при наличии головы, рук и оборудования, абсолютно решаемая.

[Монах]

Гемодинамически значимая тахикардия с широкими комплексами QRS.

Показана электрокардиоверсия.

При наличии сознания - венозный доступ, фентанил 100 мкг, диазепам 10 мг. Затем ЭИТ 100 Дж.

При отсутствии сознания - сразу ЭИТ.

Далее - по ситуации.

[Dr.Guevara]

Правду говорит! А Кетамин не дают на бригады в ваших краях?

[lex]

6 часов назад, Dr.Guevara сказал:

А Кетамин не дают на бригады в ваших краях?

а его вообще где-то еще дают?  с фентанилом и диазепамом любой стрельнет. а вот как быть  "при наличии отсутствия" даже оных?

[Dr.Guevara]

В Москве есть Кетамин!

[103]

1 час назад, lex сказал:

а его вообще где-то еще дают?  с фентанилом и диазепамом любой стрельнет. а вот как быть  "при наличии отсутствия" даже оных?

Ну как-как? "На живую" стрелять надо. Поматериться и стрельнуть.Ежели дожидаться,пока сознание потеряет,хуже будет. Тогда уже можно и прямую линию увидеть,а работать на "прямой" хуже некуда.

[lex]

5 часов назад, 103 сказал:

Ежели дожидаться,пока сознание потеряет,хуже будет. Тогда уже можно и прямую линию увидеть

вот-вот в чем и состоит  мастерство врача  при "наличии отсутствия"- стрельнуть уже  после того, как сознание потеряет. но  еще до того, как пойдет прямая 

[Монах]

21 час назад, Dr.Guevara сказал:

А Кетамин не дают на бригады в ваших краях?

Нет. 

[vedmed]

13 часов назад, Монах сказал:

Нет. 

Но мы его помним...

[чУмNick]

Уважаемые коллеги!

Рад, что подавляющее большинство (из единиц высказавшихся) абсолютно точно помянули единственно правильное решение - ЭИТ.

Вообще-то это, конечно, желудочковая тахикардия. Петрович совершенно верно углядел на ЭКГ её патогномоничный признак - "захват". И вполне тут могут быть какие-то "электролитные нарушения", "вещества", "воздействие темных потусторонних сил, черта в ступе или еще каких инопланетян".

Дело в том, что все это в той ситуации абсолютно неважно и не надо этим заморачиваться от слова вообще! Здесь вообще надо не думать, а действовать.

Лет 7 прошло как разбирали данный вопрос. Поэтому просто повторю свое мнение из той (достаточно интересной!) дискуссии:

В 12.05.2013 в 23:41, чУмNick сказал:

...При этом ценность и нужность умения раскидывать своими мозгами у постели страждущего обратно пропорциональны экстренности ситуации! Не потому, что в принципе не нужно думать, а потому, что некогда! Осел Буридана на этом еще когда попался. Академические размышления в ситуации, когда надо "не думать, а трясти" хороши всем, кроме похороненного ими клиента!..

...действия в таких ситуациях должны быть обдуманы и проработаны (самостоятельно, или стандартами, или гайдами, или еще кем) заранее, чтобы попав в такое , не тратить драгоценное время на наморщивание извилин, а "тупо", но эффективно действовать...

 

В 12.05.2013 в 00:27, чУмNick сказал:

Для тех, кто хочет правильно действовать, не заморачиваясь предварительными размышлениями:

А и не надо париться, гемодинамически значимая (по-русски – с АД ниже плинтуса и соответствующей этому АД клиникой) любая тахиаритмия есть абсолютное показание к экстренной ЭИТ. В данном наблюдении это была единственно верная тактика – сразу стукнуть током.

Чем ЭИТ закончится – дело 25-е, но любой нормальный профессиональный разбор должен признать правоту правильно стукнувшего. Отмазы типа, а вот скажут, что мол «тут током добили насмерть» не катят, мало ли чего скажут непосвященные...

Для тех, кто все же хочет чего-то понимать: собственно говоря, помощь в ургентных ситуациях в большинстве своем сводится к обеспечению минимально необходимого минутного объема кровообращения (МОК). «Минимально необходимого» для обеспечения поддерживающего кровообращения в жизненно-важных органах, в первую очередь в мозге, ну и в сердце. Формула проста: МОК= ударный объем (УО)*ЧСС.

УО зависит от многого – тут и сократимость миокарда, и состояние клапанов, и разное другое… Но для разбираемого примера главное, что он зависит от некоего конечно-диастолического объема (КДО), т.е. от степени наполнения желудочков кровью во время диастолы (особо любопытствующие идут гуглить закон Франка-Старлинга). Проще говоря, если желудочки не наполнить объемом во время диастолы, то им нечего будет выталкивать во время систолы…

Исходя из сказанного, мне в чехлоидной ургентной ситуации глубоко до зажима товарища Кохера какой именно ритм у отходящего клиента имеет место быть – синусовый, желудочковый, наджелудочковый, идиовентрикулярный, узловой или вообще ЭКС. Мне от собственно ритма в этой ситуации нужна лишь пара вещей:

1) чтоб он в принципе хоть какой-то был – ФЖ/ТЖ и асистолия не катят, не создадут они условий для сокращения миокарда и соответственно функции насоса для МОК

2) чтоб его частота гарантированно обеспечивала приемлемый МОК:

- была не слишком частой, чтобы обеспечить должный УО (сиречь достаточное время диастолы, то бишь не слишком короткий интервал RR),

- была не слишком редкой, чтобы обеспечить должную ЧСС.

В рассматриваемой ситуации ЧСС > 250 однозначно гарантирует, что никакого полезного выхлопа выброса от сердца ждать не приходиться! И какая разница откуда исходит такой ритм – хоть желудочковый (ну, на самом деле это ЖТ), хоть наджелудочковый, хоть еще какой?! Тут думать нечего – стучать, и никаких гвоздей!

 

Короче, tepora mutantur, а грабли все те же!

Тем, кто говорит, что наконец-то все перешли на алгоритмы, стандарты и прочие "костыли разума" для  ургентных ситуаций, и тоскует о замене ими "клинического мышления" - ага, щаз!

У некоторых "коллег" походу вместо клин. мышления его симулякр, но знаний алгоритмов и стандартов тоже не появилось.

Вот вам сопроводок к тем ЭКГ картинкам

Лечили, соответственно диагнозу(?) АТФ и верапамилом.

Ну и как вы думаете, что они в результате притащили в больницу?

[vedmed]

3 часа назад, чУмNick сказал:

Дело в том, что все это в той ситуации абсолютно неважно и не надо этим заморачиваться от слова вообще! Здесь вообще надо не думать, а действовать.

Это с одной стороны, с другой стороны: прибыли, углядели сей пердимонокль, вжарили джоулей в синхрорежиме 200, и вывалились в асистолию... Почему? Потому что есть состояния когда ЭИТ не эффективна ни в каком режиме, и качалка это то место где вероятность нарваться на тушку с ЖТБП и, например, диким ацидозом, под "веществами", и с обезвоживанием,  чуть более чем 99%... По опыту посещения подвальных качалок 90-х годов... Там чего только не ели, чем только не "сушились", отдельные энтузизисты даже меркузал пользовали, а уж под промедолом "марафон" устроить это было на раз-два... 

Думать, перед тем как действовать, надо всегда, и вопросы задавать нужно адекватные месту и обстоятельствам нахождения тушки...

3 часа назад, чУмNick сказал:

Ну и как вы думаете, что они в результате притащили в больницу?

Ну тут возможны варианты... Например "холодного"...

[Dr.Guevara]

Верапамил на тахикардию с широкими комплексами QRS и нарушенной гемодинамикой это жёстко! Хоть живого к вам привезли?

[MicDoc]

Так то да, верапмил наверно самый неудачный антиаритмик  из всех возможных. АТФ ухудшить гемодинамику надолго и хуже чем есть не должен. 

[Монах]

21 час назад, vedmed сказал:

Это с одной стороны, с другой стороны: прибыли, углядели сей пердимонокль, вжарили джоулей в синхрорежиме 200, и вывалились в асистолию...

Матюгнулись и перешли на протокол оказания помощи при асистолии. Изолиния - не приговор.

[чУмNick]

23 часа назад, vedmed сказал:

... есть состояния когда ЭИТ не эффективна ни в каком режиме, и качалка это то место где вероятность нарваться на тушку с ЖТБП и, например, диким ацидозом, под "веществами", и с обезвоживанием,  чуть более чем 99%... Думать, перед тем как действовать, надо всегда, и вопросы задавать нужно адекватные месту и обстоятельствам нахождения тушки...

Я ж не призываю не думать совсем. Я к тому, что есть ситуации, когда не надо этим заниматься слишком долго.

У конкретного клиента узнать что-то будет вряд ли возможно по тяжести состояния, а окружающие так прям все тут же и сольют - где, что, как и в каких точно дозировках принимал. Пока с ними будете следствием заниматься, клиент же будет продолжать тарахтеть. Так же как и когда тратить время на высокомудреный точный диагноз, а потом выбирать препарат... Причем ошибившись во-втором из-за неверного первого...

Овоща привезли! С оправдавшимися потом овощными проблемами и таким же исходом