А не про... пропустил ли я инфархт?

[pozharsky]

К сожалению, не нашёл раздел "Неинтересные клинические случаи", поэтому пощу здесь.

Собственно сабж (ж. 80 лет). No comments. Предлагаю сначала обсудить курвы, а уж потом изложу скудный анамнез.

 

Изменено 19 Сентября, 2016 в 09:31 пользователем чУмNick
Поправка ссылок на картинки

[Дядя Лаврик]

Не скидывайте пожалуйста фото на радикал. Там одна назойливая реклама. Есть много хороших безобидных фотохостингов.

[чУмNick]

  В 19.09.2016 в 09:16, Дядя Лаврик сказал:

Не скидывайте пожалуйста фото на радикал. Там одна назойливая реклама. Есть много хороших безобидных фотохостингов.

Рекламная радикальность поправлена.

 

 

  В 19.09.2016 в 08:58, pozharsky сказал:

...сначала обсудить курвы...

Представленные "курвы" ни за, ни против ОКС. Поэтому с интересом ждем истории.

К слову, для ритмограммы выбор отведения V6 не является оптимальным.

[Дядя Лаврик]

По такой ЭКГ все что угодно поставить можно. Или как норму расценить.

[pozharsky]

Ну как норму расценивать это уже перебор. Тем не менее, хотелось бы услышать оценку коллег, вжившихся в роль врача ФД.

[Дядя Лаврик]

Если бы больной было 20 лет, тогда о норме речь не шла бы. А в 80 лет при отсутствии динамики вполне может быть норма для этой больной.

[pozharsky]

То есть подъём сегмента ST в V1-3 вас не смущает?

[чУмNick]

  В 19.09.2016 в 12:15, pozharsky сказал:

То есть подъём сегмента ST в V1-3 вас не смущает?

Сам по себе данный подъем в плане ОИМ не смущает.

[Дядя Лаврик]

Смущает если есть клинические проявления и отрицательная динамика на ЭКГ. Если клинические проявления невнятные, ЭКГ для сравнения не предоставлены, тогда лучше расценить в пользу патологии.

[ФОРМАлин]

А картинки когда будут?

Я в том смысле, что не открываются.

[Dr.Guevara]

Здесь блокада левой ножки пучка Гиса. Элевация ST в грудных отведениях в этом случае является элементом ЭКГ-картины блокады, а не признаком ОИМ. Есть ли ОИМ - сказать невозможно, необходимо оценивать клинику и сравнивать с анамнестическими ЭКГ. Остро возникшая БЛНПГ в сочетании с ангинозными болями расценивается как признак ОИМ. С другой стороны, у хронических больных БЛНПГ может существовать годами.

[Dr.Snaut]

Согласен с команданте. Без клинической картины плёнка ни о чём не говорит.

[doctorgreen]

ЭКГ только подтверждает клинический (на основании жалоб, анамнеза) диагноз ОКС (присутствующие чувствуют различия между инфархтом и ОКС?) У баушки 80 лет отроду ПБЛНПГ может бы ...ндцать последних лет,и Вы (о, счастье!) первый, кто это задокументировал. Поэтому, если у бабули не "ломит грудину", нет булькающей одышки и экстремально низкого давления, а есть острое желание пообщаться, угостить вас яблочками и спросить, что лучше - "жёлтенькие от давления" или "квадратненькие от сердца" - НЕ ЛЕЧИТЕ. Фатальной ошибкой для фельдшера будет дистанционная консультация ЭКГ (Волна, Альтоника, кардиопульт). Рекомендуют лечить по стандартам. Добьют баушку плавиксы/хепарины и (не дай Бог!) тромболитики в фельдшерских монолапках.

[Kinchev]

Норм такая экг)

[Dr.asist.Raimonds]

Я на сами экг все меньше внимания уделяю, не так как раньше, по крайней мере. ЭКГ это дополнение к общей картине, важное и даже очень важное, но только дополнение. С пациентом говорить надо, смотреть, щупать его надо. Ну а с пожилыми и подавно. Предыдущие пленки очень важны. У нас поголовно все скорые, снятые ЭКГ посылают в электронную систему (прям с дефика, на адресе еще), поэтому копится база этих ЭКГ и есть с чем сравнить обычно. То же самое делает поликлиника и стационары. Поэтому на пациента что то да есть обычно из свежего, нам проще.

[Bembis]

Собственно для принятия решения о тактике на ДГЭ:

1. Были ли ангинозные боли?

2.Длительность ангинозных болей?

3. Впервые ли они?

4. БЛНПГ - выявлена впервые? Есть ли в анамнезе аритмии?

5. Маркеры?

 

В случае, если БНПГ старая, то ЭКГ критериев для принятия решения об реваскуларизации нет.

В случае, если она выявлена впервые - то ЭКГ критериев для принятия решения об реваскуларизации на ДГЭ нет.

 

Опять же, с точки зрения вопроса оставить на месте/отвезти - данное ЭКГ (SGB3 = 4mm; ST/S = 0.2) не имеет никаких убедительных аргументов за госпитализацию, однако также не исключает её необходимость.

[Taravan]

  В 19.09.2016 в 18:02, Dr.Snaut сказал:

Согласен с команданте.

Да не согласен я с вами обоими. Какая же тут блокада левой ноги ПБЛНПГ совсем другая, там в левых грудных деформации смачнее, по крайней мере больше, чем в стандартных. Это какой-то ВПС или что-то в этом духе , я имею в виду нарушение анатомических соотношений. Короче ерунда хроническая многолетняя. Вы мне лучше скажите зачем датчане замучили своего принца Гамлета В том смысле, что зачем там дельта-волна и миграция водителя ритма по предсердиям

[Dr.Snaut]

Запасаюсь попкорном и жду битвы гигантов дискуссии кардиологов-профи.

[Лис]

Да ну вас с вашей кардиологией...

Мне вот про датчан реально интересно!

[Bembis]

  В 19.09.2016 в 20:03, doctorgreen сказал:

...Фатальной ошибкой для фельдшера будет дистанционная консультация ЭКГ (Волна, Альтоника, кардиопульт). Рекомендуют лечить по стандартам. Добьют баушку плавиксы/хепарины и (не дай Бог!) тромболитики в фельдшерских монолапках.

Безсмысленные ТЛТ это конечно проблема. На это обращают внимание. Но так ли это актуально именно в России? По теме - если вопрос к пульту сформулировать правильно, то ответ скорее всего тоже будет правильным. Кроме того - решение о проведении реваскуларизации принять должен человек на месте, складывающий общую картину, порой из противоречивых данных. Неверно сформулированный вопрос (с перекладкой ответственности) вполне естественно будет иметь ответ по шаблону.

[Quas2]

А не подскажете, уважаемые доктора, как быть, если есть такая экг, глюкоза капиллярной крови, предположим, 15-20 ммоль у совсем не старой бабушки и никаких ангинозных болей?

[doctorgreen]

ЭКГ ни при чём, ставишь "Сахарный диабет, декомпенсация, гипергликемия" - и везёшь. МОЖНО и нужно, если не обследовано.

 

Если попроще. В связи с развитием государственных программ, "инноваций", "нанотехнологий", "импортозамещения" очень часто больные "подгоняются" под диагноз и под критерии разного рода высокотехнологичного (=дорогого для исполнителя) лечения. Подобное распространено на Западе, и на данном сайте подобные примеры приводились (sorry, простите, лень ссылку кидать ). Всякие сидячие конторы типа старых кардиопультов финансово заинтересованы в проведении подобных процедур (бонус капает), наговорят всего (не видя пациента). Знаю, о чём говорю, пару месяцев сидел и "консультировал" на областной "Волне". Про ответственность - ежели помрёт, виноватых нет - инструкции выполнены.

[Bembis]

Я прекрасно понимаю проблему осваивания денег. На счёт того, что наговорят всё, что угодно, не видя пациента - это конечно плохо. Именно это и следует игнорировать. И задавать правильные вопросы так, чтобы иметь как можно больше "технической" информации о фактических критериях самой ЭКГ. Которые в свою очередь оценивать в совокупности с клиникой, со своей находкой на месте. Ну допустим скажет пульт - там ПБЛНПГ, есть какие то симптомы ОКС и ответят, что нельзя исключить ОИМ. Вполне логично ответят. Но можно же спросить у них оценку вероятности ОКСпST по разным критериям (Сгарбосса Смит и иже с ними) и принять решение самому, исходя из их и собственной оценки?

[doctorgreen]

При наличии симптомов ОКС можно госпитализировать и без всяких консультаций, особенно фельдшеру в "монорыло", тромболизис затратен не только по деньгам, но и по времени (которое можно и нужно потратить на транспортировку). В условиях "волшебной" работы связи ЭКГ приходит на пульт тоже в "волшебном" качестве. Сама отправка ЭКГ тоже отнимает

немало времени. Тут Раймо писал про это, может у них на Западе это как-то быстрее и проще происходит? Ну и нас учили, что примерно 15 % инфарктов могут протекать (в первые часы) без типичной ЭКГ картины.

[Doctr]

Вроде qrs в некоторых отведениях 0,12... т.е. можно расценивать как блнпг, с другой стороны форма комплексов в стандартных и левых грудных не соответствует типичной блокаде. Может это ложноположительная динамика? При отсутствии предыдущих ЭКГ, я бы ориентировался на клинику и при клинике ОКС сбагрил бы бабку стационарным кардиологам... нехай проверяют тропонины, динамику и пр.