ОРВИ без ЭКГ... Распутываем последствия...

[rikk]

Очередная жалоба от населения на СМП.

На вызове – мужчина лихорадит два-три дня до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты, общее состояние за эти дни существенно не страдало, признаков ДН нет, как нет и болевого синдрома, снижения толерантности к физической нагрузке. К врачу не обращался, самостоятельно принимал амоксициллин. По причине описанных выше жалоб решил экстренно разрешить проблемы со здоровьем и вызвал СМП.

При осмотре – активен, без малейших намёков на ДН, лихорадка 38.2; сатурация – 97%; ЧСС – 94 в мин. АД 135/80 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, дефицита пульса нет, в лёгких дыхание жёсткое, без хрипов. По другим органам и системам – без патологии. Диагноз – «ОРВИ, трахеобронхит».

В анамнезе у пациента ИБС (после АКШ), пароксизмы ФП, ГБ и разные приятные мелочи в виде склочного, как потом выяснилось, характера. После осмотра следует беседа в доверительной манере, разъяснение пациенту его состояния и устные рекомендации обратиться к терапевту. Все расстаются без претензий и внешне все довольны друг другом. Последним советом он воспользовался уже на следующий день, в результате чего тогда же был осмотрен врачом местной поликлиники. Диагноз не менялся. Во второй половине дня (через сутки после первого вызова), ближе к вечеру, вновь обратился на СМП в связи с ухудшением самочувствия (текст жалобы приводить не буду, так как манера изложения автором полна драматизма, склонности к аггравации и зависти к платной медицине, что невольно уводит его достаточно далеко от реальных событий). Знаю только, что жаловался, в том числе, и на учащённое сердцебиение. В результате – на ЭКГ регистрируется пароксизм ФП и пациент доставляется в стационар с подозрением на пневмонию и, будь он неладен, приступом аритмии. В стационаре он получает лечение на протяжении двух недель (с пневмонией отдельная тёмная история, говорить пока не буду) и благополучно выписывается без каких-либо осложнений. Однако находит в себе желание поквитаться с СМП и пишет жалобу, через которую красной нитью проходит то, что ему, «сердечнику», не сделали ЭКГ.

Далее следуют объяснительные и ответ от имени администрации заявителю, что, мол, всё в порядке, ваши права, как пациента, в целости и сохранности, нарушений не выявлено. Но, пациента такой ответ не удовлетворяет. С его слов он находит документ, который гарантирует ему, «как сердечнику», а СМП обязывает у него, как у «сердечника», регистрацию ЭКГ даже при ОРЗ. Очередная жалоба бумерангом попадает на следующий этаж повыше и теперь, возможно, состоится ЛКК на более высоком уровне. И на нём будут заседать совсем другие дяди, далёкие от СМП.

Это была преамбула. Теперь, собственно, вопрос – кто-нибудь может вспомнить документ, имеющий отношение к СМП, который бы вменял бы нам в обязанности проводить всем больным, имеющим в анамнезе ИБС, ЭКГ-исследование. Я такого, пока, не нашёл. От рецензий вроде «ЭКГ снимаем всем» или «на всякий случай надо было снять» прошу воздержаться. Можно обсудить тактику противостояния на ЛКК.

[Лис]

Если только какие-нибудь "местечковые" рекомендации.

Теоретически, можно придраться к ЧСС, трактуя её как проявление тахиаритмии, но это уже из разряда "доктор должен был подумать и заподозрить, и исключить волчанку"...

[77701]

На то он и пароксизм, что внезапно возникает. И когда он возникнет даже ЛКК незнает.

[wera772]

И при температуре 38,2 вполне имеет право быть тахикардия . Ритм-то синусовый . Чего ещё-то .

Во всём остальном согласна с предыдущими ораторами . А так ... Назначат - будете виноватым . Клиент всегда прав .

[antal]

Номера бумаги не в вспомню, но после выхода на ФОМС первым серьезным замечанием было "не заполнены все необходимые поля", после уточнения оказалось, что к заполнению обязательны все пункты осмотра в карте вызова. То есть, если там есть пункт глюкометрии, в ней должен быть прописан уровень сахара в крови пациента, если есть графа расшифровки ЭКГ, она должна быть заполнена. Даже если по каким-то причинам это исследование пациенту не проводилось, в этих строках должно быть указано, почему оно не было проведено.

[резеда]

короче.

тактика СМП зависит от выставленного диагноза. есть диагноз=есть набор обследований и соответствующая маршрутизация. нет диагноза для которого в стандартах экг предусмотрено- давай дядя, до свидания...нет жалоб, нет клиники, нет объективных данных- зачем ему экг на диагноз орз? в каким стандартах и каким министром энто написано? но все было бы иначе если бы дяде в карте помимо орз было бы написано ибс, кардиосклЯроз, хма и тд...

усё...

[Лис]

иначе если бы дяде в карте помимо орз было бы написано ибс, кардиосклЯроз, хма и тд...

Обычно эти "букеты" перечисляются в anamnesis vitae, но не выносятся в основной (в карте вызова).

Собственно, вопрос топикстартера, как я понял, в том и заключается, существуют ли какие-то нормативные документы, предписывающие проводить дополнительную диагностику на ДГЭ именно по анамнестическим данным.

Лично я таких найти не смог, и, как бы, напрашивается ответ, что нет.

С другой стороны, тем же диабетикам, например, глюкоза на ДГЭ, как правило, измеряется, независимо от диагноза...

[валериана]

Печально, что количество жалобщиков резко увеличилось. Жалуются на все и про все.Это очень нравится руководству.У нас, к примеру , уже с год как появились ящички для , анонимок от больных ,на самых видных местах нашего медучреждения.Мне не понятно, почему больной всегда прав, у нас ведь не магазин. Больной не всегда прав, на то он и больной.

[чУмNick]

...нормативные документы... как бы, напрашивается ответ, что нет.

С другой стороны, тем же диабетикам, например, глюкоза на ДГЭ, как правило, измеряется, независимо от диагноза...

Документов может и нет, но отсутствие измеренного сахара у диабетика или снятой ЭКГ у ИБС-ника существенно снижает степень защищенности собственных глютеусов!

Ладно после отъезда бригады замерцал на ОРВИ, а если б, невзирая на ту же ОРВИ, внезапно двинул бы кони? Бывает такое у некоторых, по "склочности характера"...

Тогда: есть ЭКГ - легко доказываете, что при вас было все в порядке; нет ЭКГ - получайте за вероятно пропущенный ОИМ или чего-нить.

Больше бумаги - чище защищеннее седалище! Как-то так.

[Лис]

есть ЭКГ - легко доказываете... нет ЭКГ - получайте ...

Больше бумаги - чище защищеннее седалище! Как-то так.

Согласен, но ТС просил конкретики, т.е. - ссылку на официальную бумажку, где четко прописано, что при наличии в анамнезе ХИБС положено снять ЭКГ на ДГЭ, на которую ссылается кверулянт.

Вопрос в том, существует ли она в принципе.

[vedmed]

Вопрос в том, существует ли она в принципе.

Не нашел...отдельные "Стандарты..."-полно, а вот данной бумажкиприказа федерального уровня нет. И в принципе быть не должно.

[чУмNick]

...Вопрос в том, существует ли она в принципе.

Бумажка Шредингера!

Думаю, что не взлетит существует, поэтому поиски - сродни ловле в темной комнате отсутствующей там кошки...

 

А вообще-то бремя доказывания лежит на обвиняющем - кверулянт же ссылается на бумажку, пусть сам ее и представляет в студию!

[wera772]

Тогда: есть ЭКГ - легко доказываете, что при вас было все в порядке

 

На московскую 03 это не распространяется . Мы в ответе за всё . Даже за ОИМ случившийся у госпитализированного с холециститом больного через 10 дней в стационаре ...

 

после выхода на ФОМС первым серьезным замечанием было "не заполнены все необходимые поля", после уточнения оказалось, что к заполнению обязательны все пункты осмотра в карте вызова. То есть, если там есть пункт глюкометрии, в ней должен быть прописан уровень сахара в крови пациента, если есть графа расшифровки ЭКГ, она должна быть заполнена. Даже если по каким-то причинам это исследование пациенту не проводилось, в этих строках должно быть указано, почему оно не было проведено.

 

А это уже чудачества Вашего старшего врача . Который прикрываясь гадким словом ФОМС творит беззакония на отдельно взятой подстанции . Они все сейчас чудят прикрываясь этим словом .

[лир-ик]

В соответствии со статьёй 37 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" Минздравом разработаны и утверждены порядки оказания помощи, в том числе скорой медицинской помощи. Порядок оказания помощи взрослым пациентам ( для детей порядок оказания помощи при ОРВИ есть ) в данном законе не прописан, следовательно нет оснований выполнять регистрацию ЭКГ в 100% случаев. Порядок оказания скорой медицинской помощи при пневмонии имеется - см. пункт № 176 323 - ФЗ, но и при этой патологии рекомендованная частота регистрации ЭКГ - 50%, т.е. даже при пневмонии исходя из прежде всего клиники, возраста пациента - не противоречит законодательсву отсутствие регистрации ЭКГ при адекватном описании карты вызова ( например молодой возраст, отсутствие ДН, не выражена интоксикация ).

А вот дальше по существу жалобы...АКШ в России это высокотехнологичная медицинская помощь, после которой пациент должен признаваться ЗДОРОВЫМ...

Если карта описана чисто на ОРВИ, нет намёка на жалобы со стороны сердца ( тахикардия расценена как компансаторная в связи с температурой 38 ) при этом в карте отражён кардиологический анамнез ( АКШ и прочее )- то пациент не в праве требовать регистрации ЭКГ в данное время такого-то числа ( на таком-то вызове )...

[rikk]

Спасибо за участие!

 

А вообще-то бремя доказывания лежит на обвиняющем - кверулянт же ссылается на бумажку, пусть сам ее и представляет в студию!

О кверулянте никто сильно не переживает. Опасаются подвоха со стороны медчиновников, которые будут заседать в ЛКК. Поэтому хотят подстелить соломки, в виде каких-либо контраргументов, чтобы не возобладал принцип "сам дурак"

 

Если карта описана чисто на ОРВИ, нет намёка на жалобы со стороны сердца

Именно так и описана.

 

пациент не в праве требовать регистрации ЭКГ в данное время такого-то числа

Требования пациента никто всерьёз не принимает. Главное, чтобы рецензенты не начали требовать этого.

 

Документов может и нет, но отсутствие измеренного сахара у диабетика или снятой ЭКГ у ИБС-ника существенно снижает степень защищенности собственных глютеусов!

 

Согласитесь, что на каждый чих не наздравствуешься. Это я к тому, что не вижу, пока, оснований, в т. ч. документальных, для того чтобы измерять глюкозу только на основании в анамнезе у пациента с СД, без симптомов и жалоб указывающих на возможность декомпенсации этой патологии либо для рутинной регистрации ЭКГ у всех больных с ИБС, даже если повод обращения на СМП не стоит даже в отдалённой связи с этой патологией. До сегодняшнего дня скрининговые методы исследования не входили в задачи СМП

 

С другой стороны, тем же диабетикам, например, глюкоза на ДГЭ, как правило, измеряется, независимо от диагноза...

Вот откуда берётся это "как правило"?

[Taravan]

Спасибо за участие!

Да что вы , не стоит благодарности. Замесить коллегу в г-но сами знаете одно удовольствие для врача любой специальности. Поэтому для начала предложу вам покаяться и посыпать голову пеплом неснятой вами электрокардиограммы. Потому как получается, что ваш клиент прав со всех сторон - у него есть документально засвидетельствованный пароксизм МП, а у вас нет документального (ЭКГ ) подтверждения СР. И крыть вам в таком случае нечем. Более того, фразочки типа - " ....нет дефицита пульса.... " в вашем случае звучат насквозь лживо - мы тут вам не из детского сада и прекрасно представляем, что при ровном сердцебиении никто в здравом уме никакой "дефицит" пульса искать не будет ибо тупо незачем. Хотя иногда в отдельных клинических случаях и нужно. Теперь что касается вашего мышления, если оно у вас таковое вообще есть. Зачем бы например я (лично) сделал бы такому клиенту ЭКГ ? А я , напомню, что никогда не скрывал на форуме своих мыслей по поводу поголовного на всё подряд бездумного снятия ЭКГ - я как в некотором роде врач ФД считаю, что для любой процедуры, в т.ч. и для ЭКГ нужно вначале выставить показания - так оно для клинического мышления полезно. Поэтому например я очень часто не нахожу показаний для ЭКГ при "болях в груди" и даже ....... пароксизмах, и даже не только привычных, но и впервые и даже с ........шоком. Проще при пароксизме СВТ на низком АД вколоть АТФ и никакая ЭКГ не нужна - в некоторых случаях нелечебной процедурой можно пренебречь в пользу лечебной экономя например время. И к чёрту стандарты. Но, в вашем случае я бы ЭКГ сделал и следите за мыслью, благо она проста и примитивна : ИБС в анамнезе, пароксизмы и сердечная недостаточность( её после ИМ не может не быть хотя бы в неявном виде) - естественно, что любое присоединившееся заболевание типа ОРЗ или пневмонии, что на фоне некоторого застоя вполне вероятно , утяжеляет основное заболевание и вполне может спровоцировать и о. сердечную недостаточность и пароксизм (он вообще и без провокации сам всегда возможен, а с провокацией и того подавно можно ожидать). Поэтому в таких случаях пароксизм мы просто обязаны ожидать, точно так же как при ОРЗ у астматика ожидаем и прогнозируем учащение и утяжеление приступов и превентивно рекомендуем АБ и бронхолитики и кортикостероидамы. Аналогия я надеюсь понятна. И вы допустим озаботились профилактикой пароксизма. Но пульс ровный. Что нам даст в таком случае ЭКГ при том, что ЭКГ вообще способна нам дать мало что ? Может показать СР. Может показать какие - то признаки ТЭЛА и ваше ОРЗ окажется инфаркт - пневмонией. Но я не об этом, я всё о пароксизме которого нет, но который как мы знаем скоро будет . Иногда в таких случаях на ЭКГ можно поймать короткий эпизод миграции водителя ритма по предсердиям. Чаще этот феномен конечно бывает перед первым приступом МП и в течение более-менее длительного времени на фоне умеренно выраженной сердечной или коронарной недостаточности. Но не обломались бы у вас руки поискать этот ЭКГ- феномен и у вашего больного. Не говоря уже о так любимом нашими форумчанами регулярном ТП, которое даёт и ровное сердцебиение и регулярный пульс и часто спонтанно переходит в МП и обратно.

 

Можно обсудить тактику противостояния на ЛКК.

Ещё раз повторяю - тактика на ЛКК может быть только одна - кайтесь. Но грамотно и аргументированно . Только не переусердствуйте, ибо не все члены ЛКК такие вумные как мы с вами - могут ваше грамотное посыпание головы пеплом счесть за издёвку.

[SazMed]

Можно обсудить тактику противостояния на ЛКК.

 

Тактика на любой ЛКК, отвечать только на конкретные вопросы. Конкретный вопрос, это просьба объяснить, почему нарушен такой-то приказ, закон, инструкция, пункт стандартов/алгоритмов и т.д. Вопросы типа "почему сделали так, а не по другому", должны быть возвращены отправителю в виде уточняющих вопросов по существу. Пока член президиума не поймет, что он мудак.

Что касается ИБС и АКШ, то ЭКГ делается только при наличии жалоб или характерных симптомов. С таким же успехом можно делать гастроскопию при гастрите в анамнезе и ректоскопию, из-за когда-то удаленного полипа...

Тот факт, что "сердечник" не до###### на вызове до ЭКГ, говорит о многом... Жалоб и прочих претензий у него не просто не было, а не было абсолютно...

[чУмNick]

...тактика на ЛКК может быть только одна - кайтесь...

Не, сходу каяться не надо! Хамить, глумиться и нарываться, впрочем, тоже не стоит.

Спокойно, уверенно и взвешенно

...отвечать только на конкретные вопросы...

 

...Опасаются подвоха со стороны медчиновников, которые будут заседать в ЛКК...

Опыт гималайских восхождений показывает, что если захотят - все равно вздрючат

[Дядя Лаврик]

Больше выговора не дадут!

[feldsher199]

С его слов он находит документ, который гарантирует ему, «как сердечнику», а СМП обязывает у него, как у «сердечника», регистрацию ЭКГ даже при ОРЗ.

 

Так и требуйте с этого пациента этот документ.

[antal]

Да хватит уже мусолить кота за тестикулы. Ответ таится в этой строке

Далее следуют объяснительные и ответ от имени администрации заявителю, что, мол, всё в порядке, ваши права, как пациента, в целости и сохранности, нарушений не выявлено.

Если хотя бы на уровне ЛПУ была бы подобная бумага, администрация уже тогда взяла бы Вас за кадык. Уж что что, а НПА всех уровней по медицине администрация знает, и ее прямая обязанность следить за соблюдением этих бумаг. Тут она не узрела косяка в осмотре и оказании медицинской помощи.

Момент следующий, любой заявитель, ссылаясь на какой то документ, указывает номер документа, дату подписания документа и название документа. Фразы "я нашел документ, по которому мне обязаны" отфутболивается фразой "мы нашли документ, по которому никому ничего не обязаны". Если бы действительно такой НПА существовал, первым кто о нем бы знал в Вашем ЛПУ была бы администрация, она же о нем не знает, значит или его нету или он есть, но на местном уровне и в другом месте (регионе, районе, городе, селе, организации, отделении) и на Вас не распространяется.

[Дядя Лаврик]

Так и требуйте с этого пациента этот документ.

Никто с пациента никакий такой документ требовать не будет. Клиент больной считает что его плохо обслужили полечили. И начальство обязано в письменном виде отчитаться есму об итогах рассмотрения жалобы. Так что доказывать что он не верблюд, придется доктору.

[feldsher199]

Так что доказывать что он не верблюд, придется доктору.

 

При умном и непрогибающемся перед "клиентом" начальстве не придется, т.к. нет обоснования плохого "обслуживания".

[Дядя Лаврик]

Умное и непрогиающееся начальство и ЛКК собирать бы не стало. В лучшем случае наградило бы такого клиента стандартной отпиской типа "Сам дурак!".

[antal]

А Вы внимательно почитайте. Начальство и наградило, а вот следующая бумага пошла в обход начальства повыше. Вот там повыше уже не в курсе всего произошедшего, и чтобы разобраться, что и как, и собирают ЛКК. Потому как там нету экстрасенсов, чтобы понять, что произошло на том вызове. Если карта оформлена как положено: без указаний на отсутствие низкой толерантности к физической нагрузке, дефицита пульса и без прочих фраз явно исключающих сердечную патологию, то врачу мало что грозит. Потому что если там мелькают такие исключающие фразы, первым вопросом будет: "На основании чего Вы решили проверить толерантность к физической нагрузке и дефицит пульса? У пациента были данные за сердечную патологию на момент осмотра? Если да, то где ЭКГ? Если нет, зачем Вы проверяли эти симптомы?"