Перейти к содержанию
KAS

Загадочная история гражданки Ш.

Рекомендуемые сообщения

Предыстория:

Женщина 59 лет заболела в середине ноября. Захромала-занедужила нога,правая.До того колени побаливали и раньше,случалось и поясницу схватывало,поэтому она полежала пару дней,покушала кеторола и опять поспешила хлопотать по хозяйству. Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять. Много сидела-ноги не стояли,стали чужими,ватными. Обеспокоившийся супруг отвез в поликлинику,заветный талон к неврологу был получен на через неделю. Ноги отказали окончательно дня через три. За день до попадания в реанимацию слегла,перестала разговаривать,есть,отвечала невнятным мычанием. Муж вызвал скорую,пациентка доставлена в больницу с направительным диагнозом:ОНМК?

Соглашусь,что в данном конкретном случае от ДГЭ зависело достаточно мало. Но как вы уже поняли,большинство моих задач касается стационарных мозголомок и настоящих случаев.Надеюсь,всем нам будет интересно. *102

Итак:

1)Что мы предполагаем?

2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально?

3)Каких специалистов привлечем?

Запрос интересующей вас вводной информации в виде ,допустим, изложения соображений врача СМП в сопроводке - приветствуются.

Развитие событий традиционно будет подаваться небольшими блоками и позже,иначе изюминка теряется)

  • Поддерживаю! 4

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Неврологию не отметаем, заодно думаем и о сосудистых проблемах. Как вариант - атеросклероз сосудов нижних конечностей. Потому вопросы по симметричности и наполнении пульса на артериях ног на разных уровнях, результатов реовазо-, если проводилась.

Есть ли диабет?

И рентген пояснично-крестцового отделов позвоночника?

Думаю, для начала хватит)))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну и раз привезли с диагнозом ОНМК давайте МРТ или КТ сделаем чтоли? *102

Ну и анализы крови всякие там, общий, биохимию и т.д...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Занедужила" нога - это в смысле болевой синдром или просто как проявление мышечной слабости?

В ближайшем обозримом прошлом женщина переносила какие-либо острые заболевания, в т.ч. ОРВИ?

Отчасти похоже на острую периферическую полинейропатию.

Исходя из описанной картины она представляет интерес в первую очередь для невролога.

 

Как вели себя верхние конечности?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

РС? БАС?

Лошадей договоримся-не гнать)Лады? И-да,ваши предположения небеспочвенны,но неверны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А возможен допустим вариант, когда при неком стечении обстоятельств все намешалось в одну кучу?

 

По крайней мере, в любом случае, для начала необходимо или снять, или подтвердить диагноз ОНМК, а потом уже дальше думать.

Мы предполагаем и ищем причину общей неврологической симптоматики. Сначала работаем по наиболее "явным" диагнозам, исключаем или подтверждаем их.

Для начала стандартные исследования при поступлении больного с ОНМК. Стандартный осмотр невролога. По направлению невролога КТ или МРТ...

Ну и представляют особый интерес всякие хронические заболевания тети в 59 лет... ГБ, ИБС, и так далее... Нам представлена только верхушка айсберга, в любом случае...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гийена-Барре?

В клинике неврологических расстройств преобладали признаки периферического или центрального пареза?

 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

UPD:коллеги,как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! Будет легче плюсики ставить)))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

UPD: тогда уж и Вы ответьте на поставленные вопросы)))

...to be continued) Поздно уже. Полноты и тезисного изложения пока не встретилось-сплошные выкрики с камчатки)) Порядок желаемого изложения задан выше. Засим-до завтра)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ага. Когда исключим, все что хотим исключить и получим полный анамнез, тогда и дальше будем думать... Видимо завтра уже...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Прежде чем определиться с инструментальными и лабораторными исследованиями хотелось бы более детальный неврологический и общий статус.

Понятно, что у таких пациентов берут кровь на клинический анализ, биохимию, мочу, рентген органов грудной клетки,КТ головного мозга (при необходимости МРТ головного и спинного мозга), исследуют ликвор. А далее по нарастающей в зависимости от результатов предыдущих исследований и заключений узких специалистов (к примеру - невролог, нейрохирург...). А просто фантазируя можно забраться в такие дебри, которые не будут иметь никакого отношения к состоянию пациента и к необходимым диагностическим манипуляциям.

  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...... Захромала-занедужила нога,правая. До того колени побаливали и раньше,...... Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять.

 

Изените ради Бога! Каюсь! Забываю наш богатый русский язык. Хочу уточнить что значит "занедужила нога" и "предательски вихлять"? И хочу уточнить такой нюанс. Речь идет о коленях? Или всёже ноги в смысле "ноги"? *102

И вы пишите "с течением времени привыкаешь ко многим вещам". Это сколько того времени? Неделю пршло? Месяц? Пол года? Год?

 

Спасибо!

 

.... как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! ....

 

А почему именно так? Вас интересует финальный диагоз? Или вас интересует сам клинический разбор случая?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Итак:

1)Что мы предполагаем?

2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально?

3)Каких специалистов привлечем?

-дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами.

-МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д.

- грамотных...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.... заболела в середине ноября. . К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку ....

 

Так когда точно начались проблемы? Я так понял, что в ноябре она попала в реанимацю, а в октябре уже на тот период у неё началас проблема с левой ногой. А когда у неё началась проблема с правой ногой? Можно уточнить хронологию событий?

 

 

PS: А вообще, как говорят "аналогичный случай был в Ростове". Был похожий случай с больным после отравления природным газом. Всё начиналось с парапареза нижних конечностей, затем присоеднились когнитивные растройства (нарушилось внимание, память), потом развилась моторная афазия, потом акинетический мутизм и отказ от еды. Ну и в итоге кома и сместь. Всё это продолжалось ~ 3 месяца. Больной был с пост-токсической лейкоенцефалопатией.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет - судя по всему она заболела в середине ноября, а в начале декабря была госпитализирована.

 

Что же супруг и сын газом не отравились?

 

Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Рановато рассуждать... Рабочий диагноз - кома неясной этиологии. Её причины и будем искать.

(Ыыы *106 Вспоминаем - метаболическая, неврологическая и токсикологическая)

2. Зависит от возможностей. В любом случае - осмотр, данные пальпаций (особливо интересны задние конечности), перкусий и аускултации, оценка глубины комы, обзорный рентген, моча, рутина крови, свертология, газы крови. Экг можно сделать и на активность мозга тоже посмотреть. Впрочем пока дежурные мероприятия.

3. Консультация невролога обязательно - пускай исключает цереброваскулярные события., по результатам начальных исследований и обследований - может инфекционист, а возможно, что гематолог нужен будет. Пока трудно сказать,... да и пускай хирурги/гинекологи посмотрят живот. Может какую нить сонографию пускай назначат. Может чего и запунктируем.

Вопросы - пациентка на спонтанном дыхании? Гемодинамика? Анамнез с пристрастием (травма? эпиданамнез? медикаменты - что, сколько, когда...)

P.S. Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что же супруг и сын газом не отравились?

 

Вы наверно меня не поняли. Я не имел в виду что это такой же случай. Я имел в виду, что был случай с подобной или правильней сказать с похожим на этот случай развитием симптоматики. В моём случае первоначальная причина была в отравлении природным газом. В приведенном выше случае причина может быть в чем-то другом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке.

описательно рассказывает муж,пациентка к сожалению-не говорит)Анамнез собрать сложновато.Запросили карту из поликлиники.

 

-дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами.

-МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д.

- грамотных...

Респект.Но Bembis пока правее-кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I.

Итак,что имеем.Пациентка на пенсии,не работает,работала раньше бухгалтером.Из хронических болезней имеет проблемы с щитовидкой-находили узлы ,УЗИ щитовидки затерялось,анализ на гормоны без отклонений,к эндокринологу не пошла.Щитовидная история случилась 10 лет назад. Пять лет назад на медосмотре нашли повышенный сахар,сдала повторно-СД не подтвердился. Во все посещения терапевта за последние пять лет АД фиксировали нормальное. Операция была одна-надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы 7 лет назад. Три года назад поставлена на учет с деформирующим остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов,записи не вполне разборчивы. Лечили симптоматически-мази ,НПВС,последнее обострение - середина ноября,то есть вышеуказанные симптомы расценили как остеоартроз,однако невролога назначили.

По анализам крови нашим,реанимационным: лейкоцитозик на фоне гемоконцентрации,больше ничего особенного. По биохимии-все в норме,неинтересно.По коагулограмме то же самое.Санминимум-все отрицательно.Моча также не заслуживает подробного описания.Рентген ОГК-б\о.КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк.В связи с таким КТ и попадает в реанимацию,ибо у нас теперь неврологии нет,есть сосудистый центр,чтоб его. Диагноз ставят-какой-то- наверное- энцефалит. На момент осмотра уровень сознания по ШКГ я уже озвучила. Дыхание самостоятельное,ЧДД 22,SpO2 при этом 96%.Глотает плоховато,установлен назогастральный зонд.При перестилании руками шевелит,ногами нет.Ликвор-белок 0,3 г\л,глюкоза 3,1,цитоз копеечный,все прозрачное...

Что сделали -поставили центральный катетер,назначили энтерально и парентерально жидкость и еду в объеме ФП,цефтраксон 2 гр 2р\сут,гепарин с целью профилактики тромбоэмболии,и больше идей чем лечить нет. Инфекционист рекомендует отвправить ликвор на ЦМВ,краснуху и у него тоже больше пока идей нет. По газовому составу артериальной крови компенсирована. Приходит невролог,пишет-данных за ОНМК нет.Пригрозили оторвать голову-описал таки неврологический статус.Нижний парапарез,снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей,снижен глотательный рефлекс.Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно.РЗС хорошая.Зрачки одинаковы по размеру,средние.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
КТ - ни-че-го!

Пардон, но КТ ч е г о ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу.

А у вас на что есть полоски? У нас были только на опиаты и алкоголь,кончились. Кровь на токсикологию приходится отправлять в город,целый геморрой. Притом на разные отравления делают в разных местах(

 

Пардон, но КТ ч е г о ?

ГМ)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хм... А СМ?)

А вот фиг нам,нет такой программы в этой бес-машинке со слов рентгенолога. Зато есть снимок позвоночника в шейном-грудном-поясничном - криминала не выявлено.

 

заодно думаем и о сосудистых проблемах.

Сосудистых проблем в таком возрасте вряд ли нет совсем,но катастрофических нет точно.Ножки теплые,даже грибком ногти не поражены,как часто бывает у пожилых.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.... -кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I.

Кому как токовой я по описанию не вижу. Или я что-то пропустил? *90

 

Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно. ...

Как на счет вправо / влево? По команде что-то делает?

 

 

КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк.....

Есть возможность провести контрастный МРТ? И хотелось бы взглянуть на ствол. КТ здесь не информативен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×