Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Загадочная история гражданки Ш.


KAS

Рекомендуемые сообщения

Предыстория:

Женщина 59 лет заболела в середине ноября. Захромала-занедужила нога,правая.До того колени побаливали и раньше,случалось и поясницу схватывало,поэтому она полежала пару дней,покушала кеторола и опять поспешила хлопотать по хозяйству. Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять. Много сидела-ноги не стояли,стали чужими,ватными. Обеспокоившийся супруг отвез в поликлинику,заветный талон к неврологу был получен на через неделю. Ноги отказали окончательно дня через три. За день до попадания в реанимацию слегла,перестала разговаривать,есть,отвечала невнятным мычанием. Муж вызвал скорую,пациентка доставлена в больницу с направительным диагнозом:ОНМК?

Соглашусь,что в данном конкретном случае от ДГЭ зависело достаточно мало. Но как вы уже поняли,большинство моих задач касается стационарных мозголомок и настоящих случаев.Надеюсь,всем нам будет интересно. *102

Итак:

1)Что мы предполагаем?

2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально?

3)Каких специалистов привлечем?

Запрос интересующей вас вводной информации в виде ,допустим, изложения соображений врача СМП в сопроводке - приветствуются.

Развитие событий традиционно будет подаваться небольшими блоками и позже,иначе изюминка теряется)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Неврологию не отметаем, заодно думаем и о сосудистых проблемах. Как вариант - атеросклероз сосудов нижних конечностей. Потому вопросы по симметричности и наполнении пульса на артериях ног на разных уровнях, результатов реовазо-, если проводилась.

Есть ли диабет?

И рентген пояснично-крестцового отделов позвоночника?

Думаю, для начала хватит)))

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну и раз привезли с диагнозом ОНМК давайте МРТ или КТ сделаем чтоли? *102

Ну и анализы крови всякие там, общий, биохимию и т.д...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

"Занедужила" нога - это в смысле болевой синдром или просто как проявление мышечной слабости?

В ближайшем обозримом прошлом женщина переносила какие-либо острые заболевания, в т.ч. ОРВИ?

Отчасти похоже на острую периферическую полинейропатию.

Исходя из описанной картины она представляет интерес в первую очередь для невролога.

 

Как вели себя верхние конечности?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

РС? БАС?

Лошадей договоримся-не гнать)Лады? И-да,ваши предположения небеспочвенны,но неверны.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А возможен допустим вариант, когда при неком стечении обстоятельств все намешалось в одну кучу?

 

По крайней мере, в любом случае, для начала необходимо или снять, или подтвердить диагноз ОНМК, а потом уже дальше думать.

Мы предполагаем и ищем причину общей неврологической симптоматики. Сначала работаем по наиболее "явным" диагнозам, исключаем или подтверждаем их.

Для начала стандартные исследования при поступлении больного с ОНМК. Стандартный осмотр невролога. По направлению невролога КТ или МРТ...

Ну и представляют особый интерес всякие хронические заболевания тети в 59 лет... ГБ, ИБС, и так далее... Нам представлена только верхушка айсберга, в любом случае...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Гийена-Барре?

В клинике неврологических расстройств преобладали признаки периферического или центрального пареза?

 

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

UPD:коллеги,как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! Будет легче плюсики ставить)))

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

UPD: тогда уж и Вы ответьте на поставленные вопросы)))

...to be continued) Поздно уже. Полноты и тезисного изложения пока не встретилось-сплошные выкрики с камчатки)) Порядок желаемого изложения задан выше. Засим-до завтра)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ага. Когда исключим, все что хотим исключить и получим полный анамнез, тогда и дальше будем думать... Видимо завтра уже...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Прежде чем определиться с инструментальными и лабораторными исследованиями хотелось бы более детальный неврологический и общий статус.

Понятно, что у таких пациентов берут кровь на клинический анализ, биохимию, мочу, рентген органов грудной клетки,КТ головного мозга (при необходимости МРТ головного и спинного мозга), исследуют ликвор. А далее по нарастающей в зависимости от результатов предыдущих исследований и заключений узких специалистов (к примеру - невролог, нейрохирург...). А просто фантазируя можно забраться в такие дебри, которые не будут иметь никакого отношения к состоянию пациента и к необходимым диагностическим манипуляциям.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...... Захромала-занедужила нога,правая. До того колени побаливали и раньше,...... Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять.

 

Изените ради Бога! Каюсь! Забываю наш богатый русский язык. Хочу уточнить что значит "занедужила нога" и "предательски вихлять"? И хочу уточнить такой нюанс. Речь идет о коленях? Или всёже ноги в смысле "ноги"? *102

И вы пишите "с течением времени привыкаешь ко многим вещам". Это сколько того времени? Неделю пршло? Месяц? Пол года? Год?

 

Спасибо!

 

.... как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! ....

 

А почему именно так? Вас интересует финальный диагоз? Или вас интересует сам клинический разбор случая?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Итак:

1)Что мы предполагаем?

2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально?

3)Каких специалистов привлечем?

-дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами.

-МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д.

- грамотных...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

.... заболела в середине ноября. . К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку ....

 

Так когда точно начались проблемы? Я так понял, что в ноябре она попала в реанимацю, а в октябре уже на тот период у неё началас проблема с левой ногой. А когда у неё началась проблема с правой ногой? Можно уточнить хронологию событий?

 

 

PS: А вообще, как говорят "аналогичный случай был в Ростове". Был похожий случай с больным после отравления природным газом. Всё начиналось с парапареза нижних конечностей, затем присоеднились когнитивные растройства (нарушилось внимание, память), потом развилась моторная афазия, потом акинетический мутизм и отказ от еды. Ну и в итоге кома и сместь. Всё это продолжалось ~ 3 месяца. Больной был с пост-токсической лейкоенцефалопатией.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Нет - судя по всему она заболела в середине ноября, а в начале декабря была госпитализирована.

 

Что же супруг и сын газом не отравились?

 

Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

1. Рановато рассуждать... Рабочий диагноз - кома неясной этиологии. Её причины и будем искать.

(Ыыы *106 Вспоминаем - метаболическая, неврологическая и токсикологическая)

2. Зависит от возможностей. В любом случае - осмотр, данные пальпаций (особливо интересны задние конечности), перкусий и аускултации, оценка глубины комы, обзорный рентген, моча, рутина крови, свертология, газы крови. Экг можно сделать и на активность мозга тоже посмотреть. Впрочем пока дежурные мероприятия.

3. Консультация невролога обязательно - пускай исключает цереброваскулярные события., по результатам начальных исследований и обследований - может инфекционист, а возможно, что гематолог нужен будет. Пока трудно сказать,... да и пускай хирурги/гинекологи посмотрят живот. Может какую нить сонографию пускай назначат. Может чего и запунктируем.

Вопросы - пациентка на спонтанном дыхании? Гемодинамика? Анамнез с пристрастием (травма? эпиданамнез? медикаменты - что, сколько, когда...)

P.S. Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Что же супруг и сын газом не отравились?

 

Вы наверно меня не поняли. Я не имел в виду что это такой же случай. Я имел в виду, что был случай с подобной или правильней сказать с похожим на этот случай развитием симптоматики. В моём случае первоначальная причина была в отравлении природным газом. В приведенном выше случае причина может быть в чем-то другом.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке.

описательно рассказывает муж,пациентка к сожалению-не говорит)Анамнез собрать сложновато.Запросили карту из поликлиники.

 

-дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами.

-МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д.

- грамотных...

Респект.Но Bembis пока правее-кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I.

Итак,что имеем.Пациентка на пенсии,не работает,работала раньше бухгалтером.Из хронических болезней имеет проблемы с щитовидкой-находили узлы ,УЗИ щитовидки затерялось,анализ на гормоны без отклонений,к эндокринологу не пошла.Щитовидная история случилась 10 лет назад. Пять лет назад на медосмотре нашли повышенный сахар,сдала повторно-СД не подтвердился. Во все посещения терапевта за последние пять лет АД фиксировали нормальное. Операция была одна-надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы 7 лет назад. Три года назад поставлена на учет с деформирующим остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов,записи не вполне разборчивы. Лечили симптоматически-мази ,НПВС,последнее обострение - середина ноября,то есть вышеуказанные симптомы расценили как остеоартроз,однако невролога назначили.

По анализам крови нашим,реанимационным: лейкоцитозик на фоне гемоконцентрации,больше ничего особенного. По биохимии-все в норме,неинтересно.По коагулограмме то же самое.Санминимум-все отрицательно.Моча также не заслуживает подробного описания.Рентген ОГК-б\о.КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк.В связи с таким КТ и попадает в реанимацию,ибо у нас теперь неврологии нет,есть сосудистый центр,чтоб его. Диагноз ставят-какой-то- наверное- энцефалит. На момент осмотра уровень сознания по ШКГ я уже озвучила. Дыхание самостоятельное,ЧДД 22,SpO2 при этом 96%.Глотает плоховато,установлен назогастральный зонд.При перестилании руками шевелит,ногами нет.Ликвор-белок 0,3 г\л,глюкоза 3,1,цитоз копеечный,все прозрачное...

Что сделали -поставили центральный катетер,назначили энтерально и парентерально жидкость и еду в объеме ФП,цефтраксон 2 гр 2р\сут,гепарин с целью профилактики тромбоэмболии,и больше идей чем лечить нет. Инфекционист рекомендует отвправить ликвор на ЦМВ,краснуху и у него тоже больше пока идей нет. По газовому составу артериальной крови компенсирована. Приходит невролог,пишет-данных за ОНМК нет.Пригрозили оторвать голову-описал таки неврологический статус.Нижний парапарез,снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей,снижен глотательный рефлекс.Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно.РЗС хорошая.Зрачки одинаковы по размеру,средние.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу.

А у вас на что есть полоски? У нас были только на опиаты и алкоголь,кончились. Кровь на токсикологию приходится отправлять в город,целый геморрой. Притом на разные отравления делают в разных местах(

 

Пардон, но КТ ч е г о ?

ГМ)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Хм... А СМ?)

А вот фиг нам,нет такой программы в этой бес-машинке со слов рентгенолога. Зато есть снимок позвоночника в шейном-грудном-поясничном - криминала не выявлено.

 

заодно думаем и о сосудистых проблемах.

Сосудистых проблем в таком возрасте вряд ли нет совсем,но катастрофических нет точно.Ножки теплые,даже грибком ногти не поражены,как часто бывает у пожилых.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

.... -кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I.

Кому как токовой я по описанию не вижу. Или я что-то пропустил? *90

 

Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно. ...

Как на счет вправо / влево? По команде что-то делает?

 

 

КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк.....

Есть возможность провести контрастный МРТ? И хотелось бы взглянуть на ствол. КТ здесь не информативен.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

Объявления




×
×
  • Создать...