KAS Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 19:57 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 19:57 Предыстория: Женщина 59 лет заболела в середине ноября. Захромала-занедужила нога,правая.До того колени побаливали и раньше,случалось и поясницу схватывало,поэтому она полежала пару дней,покушала кеторола и опять поспешила хлопотать по хозяйству. Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять. Много сидела-ноги не стояли,стали чужими,ватными. Обеспокоившийся супруг отвез в поликлинику,заветный талон к неврологу был получен на через неделю. Ноги отказали окончательно дня через три. За день до попадания в реанимацию слегла,перестала разговаривать,есть,отвечала невнятным мычанием. Муж вызвал скорую,пациентка доставлена в больницу с направительным диагнозом:ОНМК? Соглашусь,что в данном конкретном случае от ДГЭ зависело достаточно мало. Но как вы уже поняли,большинство моих задач касается стационарных мозголомок и настоящих случаев.Надеюсь,всем нам будет интересно. Итак: 1)Что мы предполагаем? 2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально? 3)Каких специалистов привлечем? Запрос интересующей вас вводной информации в виде ,допустим, изложения соображений врача СМП в сопроводке - приветствуются. Развитие событий традиционно будет подаваться небольшими блоками и позже,иначе изюминка теряется) 4 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
БРИТый Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:13 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:13 Неврологию не отметаем, заодно думаем и о сосудистых проблемах. Как вариант - атеросклероз сосудов нижних конечностей. Потому вопросы по симметричности и наполнении пульса на артериях ног на разных уровнях, результатов реовазо-, если проводилась. Есть ли диабет? И рентген пояснично-крестцового отделов позвоночника? Думаю, для начала хватит))) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
TREK Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:15 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:15 Ну и раз привезли с диагнозом ОНМК давайте МРТ или КТ сделаем чтоли? Ну и анализы крови всякие там, общий, биохимию и т.д... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
ФОРМАлин Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:16 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:16 РС? БАС? 1 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
rikk Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:20 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:20 "Занедужила" нога - это в смысле болевой синдром или просто как проявление мышечной слабости? В ближайшем обозримом прошлом женщина переносила какие-либо острые заболевания, в т.ч. ОРВИ? Отчасти похоже на острую периферическую полинейропатию. Исходя из описанной картины она представляет интерес в первую очередь для невролога. Как вели себя верхние конечности? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:21 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:21 РС? БАС? Лошадей договоримся-не гнать)Лады? И-да,ваши предположения небеспочвенны,но неверны. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
SazMed Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 А возможен допустим вариант, когда при неком стечении обстоятельств все намешалось в одну кучу? По крайней мере, в любом случае, для начала необходимо или снять, или подтвердить диагноз ОНМК, а потом уже дальше думать. Мы предполагаем и ищем причину общей неврологической симптоматики. Сначала работаем по наиболее "явным" диагнозам, исключаем или подтверждаем их. Для начала стандартные исследования при поступлении больного с ОНМК. Стандартный осмотр невролога. По направлению невролога КТ или МРТ... Ну и представляют особый интерес всякие хронические заболевания тети в 59 лет... ГБ, ИБС, и так далее... Нам представлена только верхушка айсберга, в любом случае... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
rikk Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 Гийена-Барре? В клинике неврологических расстройств преобладали признаки периферического или центрального пареза? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:23 UPD:коллеги,как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! Будет легче плюсики ставить))) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
БРИТый Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:35 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:35 UPD: тогда уж и Вы ответьте на поставленные вопросы))) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:40 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:40 UPD: тогда уж и Вы ответьте на поставленные вопросы))) ...to be continued) Поздно уже. Полноты и тезисного изложения пока не встретилось-сплошные выкрики с камчатки)) Порядок желаемого изложения задан выше. Засим-до завтра) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
SazMed Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:45 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 20:45 Ага. Когда исключим, все что хотим исключить и получим полный анамнез, тогда и дальше будем думать... Видимо завтра уже... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
rikk Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 22:01 Жалоба Поделиться Опубликовано 27 Декабря, 2012 в 22:01 Прежде чем определиться с инструментальными и лабораторными исследованиями хотелось бы более детальный неврологический и общий статус. Понятно, что у таких пациентов берут кровь на клинический анализ, биохимию, мочу, рентген органов грудной клетки,КТ головного мозга (при необходимости МРТ головного и спинного мозга), исследуют ликвор. А далее по нарастающей в зависимости от результатов предыдущих исследований и заключений узких специалистов (к примеру - невролог, нейрохирург...). А просто фантазируя можно забраться в такие дебри, которые не будут иметь никакого отношения к состоянию пациента и к необходимым диагностическим манипуляциям. 2 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Neuron Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 04:30 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 04:30 ...... Захромала-занедужила нога,правая. До того колени побаливали и раньше,...... Нога все также не слушалась,но состояние стало привычным, с течением времени привыкаешь ко многим вещам. К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку выросшего сына и приспособить под трость. Вторая нога тоже стала предательски вихлять. Изените ради Бога! Каюсь! Забываю наш богатый русский язык. Хочу уточнить что значит "занедужила нога" и "предательски вихлять"? И хочу уточнить такой нюанс. Речь идет о коленях? Или всёже ноги в смысле "ноги"? И вы пишите "с течением времени привыкаешь ко многим вещам". Это сколько того времени? Неделю пршло? Месяц? Пол года? Год? Спасибо! .... как топикстартер нудно требую ответить на вопросы в заданном порядке! .... А почему именно так? Вас интересует финальный диагоз? Или вас интересует сам клинический разбор случая? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Лис Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 04:34 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 04:34 Итак: 1)Что мы предполагаем? 2)Как мы будем обследовать лабораторно и инструментально? 3)Каких специалистов привлечем? -дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами. -МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д. - грамотных... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Neuron Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 05:01 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 05:01 .... заболела в середине ноября. . К началу декабря пришлось достать из кладовки старую лыжную палку .... Так когда точно начались проблемы? Я так понял, что в ноябре она попала в реанимацю, а в октябре уже на тот период у неё началас проблема с левой ногой. А когда у неё началась проблема с правой ногой? Можно уточнить хронологию событий? PS: А вообще, как говорят "аналогичный случай был в Ростове". Был похожий случай с больным после отравления природным газом. Всё начиналось с парапареза нижних конечностей, затем присоеднились когнитивные растройства (нарушилось внимание, память), потом развилась моторная афазия, потом акинетический мутизм и отказ от еды. Ну и в итоге кома и сместь. Всё это продолжалось ~ 3 месяца. Больной был с пост-токсической лейкоенцефалопатией. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
rikk Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 05:51 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 05:51 Нет - судя по всему она заболела в середине ноября, а в начале декабря была госпитализирована. Что же супруг и сын газом не отравились? Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 06:13 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 06:13 1. Рановато рассуждать... Рабочий диагноз - кома неясной этиологии. Её причины и будем искать. (Ыыы Вспоминаем - метаболическая, неврологическая и токсикологическая) 2. Зависит от возможностей. В любом случае - осмотр, данные пальпаций (особливо интересны задние конечности), перкусий и аускултации, оценка глубины комы, обзорный рентген, моча, рутина крови, свертология, газы крови. Экг можно сделать и на активность мозга тоже посмотреть. Впрочем пока дежурные мероприятия. 3. Консультация невролога обязательно - пускай исключает цереброваскулярные события., по результатам начальных исследований и обследований - может инфекционист, а возможно, что гематолог нужен будет. Пока трудно сказать,... да и пускай хирурги/гинекологи посмотрят живот. Может какую нить сонографию пускай назначат. Может чего и запунктируем. Вопросы - пациентка на спонтанном дыхании? Гемодинамика? Анамнез с пристрастием (травма? эпиданамнез? медикаменты - что, сколько, когда...) P.S. Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Neuron Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 06:23 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 06:23 Что же супруг и сын газом не отравились? Вы наверно меня не поняли. Я не имел в виду что это такой же случай. Я имел в виду, что был случай с подобной или правильней сказать с похожим на этот случай развитием симптоматики. В моём случае первоначальная причина была в отравлении природным газом. В приведенном выше случае причина может быть в чем-то другом. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:22 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:22 Согласен с тем, что в описании статуса и истории болезни слишком много "народных" описательных выражений и не слишком много "медицины", что естественно приводит к весьма размытому представлению о пациентке. описательно рассказывает муж,пациентка к сожалению-не говорит)Анамнез собрать сложновато.Запросили карту из поликлиники. -дифференциальный диагноз между демиелинизирующим заболеванием (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), опухолью (менингиомы, паранеопластический синдром при лимфоме), нейроинфекцией (нейросифилис), интоксикацией тяжелыми металлами. -МРТ спинного мозга, ликвор, иммунологические тесты, ОАК, биохимия, RW, ВИЧ и т.д. - грамотных... Респект.Но Bembis пока правее-кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I. Итак,что имеем.Пациентка на пенсии,не работает,работала раньше бухгалтером.Из хронических болезней имеет проблемы с щитовидкой-находили узлы ,УЗИ щитовидки затерялось,анализ на гормоны без отклонений,к эндокринологу не пошла.Щитовидная история случилась 10 лет назад. Пять лет назад на медосмотре нашли повышенный сахар,сдала повторно-СД не подтвердился. Во все посещения терапевта за последние пять лет АД фиксировали нормальное. Операция была одна-надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы 7 лет назад. Три года назад поставлена на учет с деформирующим остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов,записи не вполне разборчивы. Лечили симптоматически-мази ,НПВС,последнее обострение - середина ноября,то есть вышеуказанные симптомы расценили как остеоартроз,однако невролога назначили. По анализам крови нашим,реанимационным: лейкоцитозик на фоне гемоконцентрации,больше ничего особенного. По биохимии-все в норме,неинтересно.По коагулограмме то же самое.Санминимум-все отрицательно.Моча также не заслуживает подробного описания.Рентген ОГК-б\о.КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк.В связи с таким КТ и попадает в реанимацию,ибо у нас теперь неврологии нет,есть сосудистый центр,чтоб его. Диагноз ставят-какой-то- наверное- энцефалит. На момент осмотра уровень сознания по ШКГ я уже озвучила. Дыхание самостоятельное,ЧДД 22,SpO2 при этом 96%.Глотает плоховато,установлен назогастральный зонд.При перестилании руками шевелит,ногами нет.Ликвор-белок 0,3 г\л,глюкоза 3,1,цитоз копеечный,все прозрачное... Что сделали -поставили центральный катетер,назначили энтерально и парентерально жидкость и еду в объеме ФП,цефтраксон 2 гр 2р\сут,гепарин с целью профилактики тромбоэмболии,и больше идей чем лечить нет. Инфекционист рекомендует отвправить ликвор на ЦМВ,краснуху и у него тоже больше пока идей нет. По газовому составу артериальной крови компенсирована. Приходит невролог,пишет-данных за ОНМК нет.Пригрозили оторвать голову-описал таки неврологический статус.Нижний парапарез,снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей,снижен глотательный рефлекс.Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно.РЗС хорошая.Зрачки одинаковы по размеру,средние. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Лис Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:31 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:31 КТ - ни-че-го! Пардон, но КТ ч е г о ? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:32 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:32 Ах, да - токсикологический скрининг для галочки тоже сделаем сразу. А у вас на что есть полоски? У нас были только на опиаты и алкоголь,кончились. Кровь на токсикологию приходится отправлять в город,целый геморрой. Притом на разные отравления делают в разных местах( Пардон, но КТ ч е г о ? ГМ) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Лис Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:34 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:34 ГМ) Хм... А СМ?) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
KAS Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:40 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 12:40 Хм... А СМ?) А вот фиг нам,нет такой программы в этой бес-машинке со слов рентгенолога. Зато есть снимок позвоночника в шейном-грудном-поясничном - криминала не выявлено. заодно думаем и о сосудистых проблемах. Сосудистых проблем в таком возрасте вряд ли нет совсем,но катастрофических нет точно.Ножки теплые,даже грибком ногти не поражены,как часто бывает у пожилых. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Neuron Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 13:23 Жалоба Поделиться Опубликовано 28 Декабря, 2012 в 13:23 .... -кома неясной этиологии.По ШКГ 8-9 б. Сопор-кома I. Кому как токовой я по описанию не вижу. Или я что-то пропустил? Глазными яблоками может смотреть вверх-вниз .Но не по команде,а автономно. ... Как на счет вправо / влево? По команде что-то делает? КТ - ни-че-го! Нет смещения,нет других бяк..... Есть возможность провести контрастный МРТ? И хотелось бы взглянуть на ствол. КТ здесь не информативен. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.