Ножевое,тампонада.

[Граф]

Ну и естественно инфузия, обезболивание, кислород.

С инфузией очень осторожно.

[Алекс-53]

Интересно, а что наши забугорные друзья скажут по этому поводу, делать или нет? Раймо, АУ!

[Фонендоскоп]

Интересно, а что наши забугорные друзья скажут по этому поводу, делать или нет? Раймо, АУ!

Вам уже sihi ответил.

[Алекс-53]

Тогда я так и не понял, как делать перикардиоцентез, когда остановилось сердце? Во время СЛР? Как Вы себе это представляете? Тогда уж идти на лапаротомию, проводя СЛР и одновременно пытаясь ушить рану сердца. Но это совсем высший пилотаж и вряд ли кому под силам, без постоянной тренировки. То есть, давайте признаемся, нашему больному просто не повезло. Аминь.

[Фонендоскоп]

Тогда я так и не понял, как делать перикардиоцентез, когда остановилось сердце?

На ДГЭ линейные бригады не делают пункцию перикарда.

[Алекс-53]

Да, не делают. И большинство "спецов" то же. И безусловно колёса главнее Вашего умения обращаться с иглой. Но, это в Москве или других крупных городах. Худо-бедно за 10-20 мин. долетите, по витальным, до ближайшего хирурга. Ну или нет, значит не повезло. А вот как быть в глубинке? Если на бригаде один фельдшер, то вопрос ясен, а вот если есть ещё врач? Да ещё с хирургическим прошлым или настоящем? Конечно этот вопрос каждый будет решать сам. В зависимости от многих, многих сопутствующих факторов. Сумеет спасти: честь ему и хвала. Нет- никто из нас в него камень не кинет. Думаю, что прокурорские с...и, то же ничего не сделают, это ведь ножевое в СЕРДЦЕ.

[Mikhail]

Допустим торакотомию усилиями линейной бригады(по крайней мере с той укомплектованностью какая у нас )сделать невозможно.Есть ли у кого опыт пункции и катетеризации перикарда(тем же венокатом,флекс катетером..).Ну и медикаментозная терапия.В интернете поискал..Мне хотелось бы ,так сказать из первых уст...

Всё бы было очень сложно, если бы не ограниченные Ваши возможности. В описанных случаях, по результатам вскрытия, имели место ранения несовместимые с жизнью. В редчайших случаях, спасти может только экстренная операция в условиях специализированного хирургического отделения, иначе говоря, опытный и решительный хирург в тандеме с виртуозом анестезиологом-реаниматологом. Проникающее ножевое ранение грудной клетки, в первую очередь, приводит к кардиопульмональному шоку и пневмотораксу. Имеется ли повреждение сердца, в этих условиях, решить трудно и на догоспитальном этапе не так актуально, как кажется. Вот, заинтубировать, перевести на ИВЛ, ввести наркотики и провести массивную инфузионную терапию, в том числе и в центральную вену - будьте готовы. Свободная дорога и скорость - Вам в помощь. Понятно, травмировавший грудную клетку предмет, извлекать вне операционной не пытаемся!

 

Я прооперировал около 30-40 ранений сердца.

Гениально, аж нимб светится! Без шуток! Взял на заметку.

[Граф]

Коллеги, при ранении сердца никакой "массивной инфузии"! Нельзя значительно поднимать систолическое АД, так как это ведет к увеличению пре- и постнагрузки и, как следствие, к усугублению тампонады. Острожное назначение вазопрессорных средств вкупе с деликатной инфузией, если гемодинамика совсем уже на полу. Ориентировочные цифры систолического АД - 80-90 мм рт. ст., не выше.

 

Пункция перикарда при тампонаде сердца - жизнеспасающая манипуляция, и она должна быть выполнена обязательно.

[Алекс-53]

Скажите Граф, как Вы считаете, сколько примерно процентов наших врачей, будут делать эту манипуляцию? Учитывая, что большинство из них её не только не делали, но и не видели как она производится. Даже если теоретически знать методику её проведения, то на практике разобрать откуда получена кровь, из полости перикарда или Вы уже влетели в правый желудочек, достаточно непросто. К сожалению и в морге эту монипуляцию вряд ли освоешь. Я не ратую за отказ от этой, действительно жезнеспасающей процедуры. Меня просто смущает готовность сотрудников СМП к её производству, да и способность руководства научить её делать.

[Граф]

Скажите Граф, как Вы считаете, сколько примерно процентов наших врачей, будут делать эту манипуляцию?

Очень мало, без сомнения.

 

Учитывая, что большинство из них её не только не делали, но и не видели как она производится. Даже если теоретически знать методику её проведения, то на практике разобрать откуда получена кровь, из полости перикарда или Вы уже влетели в правый желудочек, достаточно непросто.

Это уже вопросы подготовки персонала СМП. У нас не умеют многое, перикардиоцентез в том числе. Здесь не так давно спор был про зонд Блэкмора, ставить-не ставить на ДГЭ. Так находились желающие выполнять эту действительно непростую манипуляцию, чреватую в неопытных руках фатальными осложнениями. А вот от жизнеспасающей пункции перикарда, в ситуации, когда действительно идет счет на секунды, пытаемся отказаться.

[Медик501]

Полностью согласен с графом по поводу инфузионной терапии, а вот по поводу пункции... Не стал бы делать банально по тому, что не имею нужного опыта (как думаю и многие сотрудники СМП), а делать нечто подобное не имея подобного опыта и рентгена под рукой...слишком большие шансы на усугубление состояния

[igmillmd]

Вот, два дня назад. Довез. Нож вошел под углом 30 гр. на 5 см. ниже мечевидного отростка по средней линии. Длина лезвия 22 см. Ранили верхушку, без полостей.

[barmental]

а пункция перикарда входит в перечень экстренных мероприятий.

 

В таком случае почему :

В данном случае пункция перикарда - это палка о двух концах: если сделаешь - будешь виноват

?

 

ИМХО необходимо смотреть по состоянию больного: сможешь довезти так - гут, а нет, то никуда не денешься - нужно делать.

А если нет, то на ДГЭ на что ориентируемся? На динамику клиники тампонады?

[Bembis]

На динамику клиники тампонады?

 

По мне, так тампонаду перикарда ещё надо доказать и провести дифференциацию с, например, экстраперикардиальной тампонадой. Например Becks triad не всегда достаточно будет. Наполненые шейные вены - не 100% показатель. И пульсирующий нож, торчащий из раны не всегда 100% показатель . Также как и не всегда ясно - что именно повреждено. С техникой проведения декомпрессии перикарда специалисты неотложной медицины конечно должны быть знакомы. Так же как и с пункцией и дренажом плевральной полости и так же - с медиастинотомией. Тем не менее - нарушения кровообращения при проникающих ранениях грудной клетки могут быть по ряду причин (низкий ОЦК, дефицит сократительной функции в следствии травмы, травмы клапанов, компресия полых и лёгочных вен и.т.д.), но важно помнить, что перикардиальная тампонада возникает, как правило, при относительно небольших повреждениях перикарда. В принципе из этого следует, что манипуляция хоть и жизнеспасающая (в некотором смысле, ибо кровотечение то не остановлено ) , тем не менее она связана с потерей времени на ДГЭ при достаточно сложной или даже ошибочной диагностике. Что касается инфузионной терапии - замечания Графа и других коллег справедливы, однако и боятся агрессивной инфузии при необходимости (систолическом давлении ниже 60) не следует. Диагностика ТП, а также определение её значимости и ведущей роли в нарушении кровообращения при проникающих ранениях грудной клетки на ДГЭ вопрос не простой и во многом определён конкретной ситуацией, характером травмы. По сему резкие движения не так уж и часто будут нужны. ИМХО конечно. Я думаю, что самый большой шанс у этих пациентов - как можно раньше оказатся на операционном столе.

[pozharsky]

По мне, так тампонаду перикарда ещё надо доказать и провести дифференциацию с, например, экстраперикардиальной тампонадой.

Согласен, но в условиях ДГЭ единственным инструментальным методом дифференциальной диагностики как раз и будет пункция перикарда.

однако и боятся агрессивной инфузии при необходимости

А смысл наливать при обтурационном шоке?

тем не менее она связана с потерей времени на ДГЭ при достаточно сложной

Мне очень нравится такой подход: потеря, мать его за ногу, времени. Ремзал, в котором экстренных больных готовят к операции, плавно перемещается в машину СМП. Просто так рассуждая можно дойти до полного абсурда: и трубить, и вену ставить не надо. Потеря времени.

[Bembis]

 

 

А смысл наливать при обтурационном шоке?

 

 

Если одновременно есть массивная кровопотеря из за комбинированных повреждений, например. Ключевой показатель - венозный возврат. При чистой тампонаде массивная инфузия не нужна, как правило.

 

 

Просто так рассуждая можно дойти до полного абсурда: и трубить, и вену ставить не надо. Потеря времени.

Вена и труба - это минимум. Для условий ДГЭ всегда надо учитывать тактический момент, иногда нет других решений, иногда они есть. Я бы не стал делать дырку в перикарде рядом с университетской клиникой - это для примера. Хотя никогда не говори никогда... Второй момент - Вы не можете миновать ОРИТ и приехать в зал без анализов, без группы, без рентгена и прочей рутины.

[Dr.asist.Raimonds]

Теоретически знаю, практически колоть не буду (официально), во первых нечем (официально), во вторых не положенно (официально). Исключение это только если звезды на небе сойдутся и для пацента это будет последний шанс выжить, только тогда может попробую и то с разрешения доктора. Технически это просто довольно.

 

Официально наша тактика в такой ситуации, это грузи-вези и зови врача на себя еще в дороге, и извести приемник о прибытии. Что бы готовились. Естественно в дороге ставим вены, мониторируем пациента и.т.п.

 

Видос http://meduniver.com/Medical/Video/punkcia_perikarda.html

[Dr.asist.Raimonds]

Надеюсь за инглишь опять не забанят... Гуевара, осторожнее там. Хорошо?

 

Предупреждение (АХТУНГ) в видео используется не русскай язык, а английский!

 

[Лис]

Надеюсь за инглишь опять не забанят...

А вас банили?

[vedmed]

Надеюсь за инглишь опять не забанят... Гуевара, осторожнее там. Хорошо?

 

Предупреждение (АХТУНГ) в видео используется не русскай язык, а английский!

 

Прекрасное видео, надеюсь все обратили внимние на ряд существенно неважных, но зачетных, с точки зрения россиянского линейного скоропомощника, моментов:

1) Длительность данной процедуры не менее 7-10 минут, состояние пациента мной интерпретировано как "средней тяжести", там монитор на заднем плане, если чо...

2)Пункция выполняется не одним сотрудником и почему-то в стационарных условиях, не в машине "амбуланса"...

3) Пункция выполняется после узд жидкости в перикарде(аппарат узд фото для прокуратора распечатает на раз-два),под контролем УЗИ, в условиях отсутствия действия на пациента динамических нагрузок и неожиданных ускорений.

4) Аппарат экг-контроля имеет спецклипсу для контроля контакта иглы и миокарда...

5) В РФ нет "Закона доброго самаритянина"...

[Dr.asist.Raimonds]

 

А вас банили?

Да

[pozharsky]

Осторожно! Ссыкуны в треде!

[Bembis]

1. Умение выполнить жизнеспасающие манипуляции специалистами ДГЭ приветствуются.

2. Навыки интубации, ЭИТ, открытия венозного доступа (даже ЦВ) у спецов ДГЭ относительно легко поддержать на достаточном уровне. Вполне хороший метод приобретения и удержания этих навыков - это совмещение работы на скорой и в каком нибудь ОРИТ.

3. Навык же пункции перикарда приобрести и поддержать на практическом уровне таким образом намного сложнее, ибо частота выполнения данной манипуляции в среднем на порядок меньше, особенно при травматической ТП .

4. Опять же, те кто понимают необходимость таких умений - будут искать и найдут способы. Это с одной стороны. С другой стороны - пути последипломного обучения, в том числе в практическом плане и на должном уровне, должны обозначить организаторы ЗО.

5. Под сомнения ставиться лишь попытка выполнения такой манипуляции:

5.1. без практического навыка

5.2. если есть сомнения в её сиюминутной необходимости по витальным показаниям.

 

Технически это просто довольно.

 

Может быть и просто, а может быть и нет. Анатомия она иногда тоже имеет свои чудеса.

Кроме того, я считаю, что эта манипуляция имеет больше диагностическое значение, чем лечебное. Далеко не факт, что подтвердив диагноз ТП, заодно облегчите состояние. Другое - вопрос (ну чисто теоретически) к Раймо - до каких пор продолжать эвакуацию, если поступает свежая кровь и гемодинамических улучшений нет или они незначительны?

[Dr.asist.Raimonds]

Речь шла о спасении жизни, то есть когда речь идет о тампонаде и остановке. Именно по принципу "Закона доброго самаритянина" можно попытаться что то сделать (у нас), как написал уважаемый Ведмед. Естественно, без экстренной необходимости, сказал бы даже, сверхэкстренной, и разрешения врача никто не полезит, тем более без опыта и навыков. Это просто преступно. Поэтому я написал свой пост так, как его написал.

Первично идет транспортировка в стационар. Вторично, все остальное. Это принципы СМП для пациента травмы. Но попытку дотащить пациента живым, я всегда использую. Может поэтому, лично у меня, тьфу-тьфу, никто в машине еще не умер. Всегда стараюсь дать шанс пациентам, пусть и ничтожный и делаю все, что от меня зависит. По максимуму. На 100%.

[чУмNick]

...тампонаду перикарда ещё надо доказать...

Без УЗ-верификации (ЭхоКГ) тампонады с пункцией перикарда лезть не следует. ИМХО.