Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Рекомендуемые сообщения

Ну что, мои маленькие и большие любители страшилок про "кровавое сердце"! Давненько что-то не брали мы в руки шашек сопроводков ЭКГ! *21

Делится вроде нечем, все как-то скучно, чё там, на самом деле в кардиологии м.б. интересного, рутина-с! Да и поучительно-демонстрационные "косяки" от СП мне, слава Богу, последнее время не попадаются - то ли нету их, то ли от меня шхерятся! *103*127

 

Но свет, не без добрых людей! *21 Вот таким вот наблюдением поделился небезызвестный коллега Жолтый Ангел с дружественного сайта!

Для клинической задачи - незатейливо, для эпической темы "Сопроводки" - громоздко... Давайте поиграемся здесь, штоле.

 

Итак!

Вызов в 13:30 к мужчине 56 лет в связи с интенсивными болями за грудиной с 05:00 утра. Накануне были физическая нагрузка и прием алкоголя. На момент осмотра все еще под хмельком. В анамнезе ничего выдающегося. Ps - сами смотрите. АД~50/20 mm Hg. Объективная картина унутренних органов без полезных особенностей.

ЭКГ (50 мм/сек, 10 мм/мВ):

57def0d976d4t.jpg eb3cc2706cb7t.jpg 560b1ff91174t.jpg 7b8d92f167a0t.jpg

 

Для начала (до десерта!) - небольшая и несложная разминка:

1) Что это такое? (диагноз, плз)

2) Что бум делать? (только, плз, поконкретнее)

*105

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1) Что это такое? (диагноз, плз)

Q образующий ИМ нижний и задней стенки, AV-блокада. Кардиогенный шок.

2) Что бум делать? (только, плз, поконкретнее)

Лизировать или интервенциировать?  *83  *129

 

венозный доступ, кардиомонитор, кислород, НЛС, антиагреганты, антикоагулянты+тромболитик, инотропы дозатором+объем.   

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для начала я бы снял правые грудные отведения.

Пока:

1. Острый Q-образующий инфаркт миокарда нижней стенки, осложнённый кардиогенным шоком и AV-блокадой (очень короткие куски ленты, поэтому степень трудно определить).

2. Если после снятия дополнительных отведений справа ничего не вылезет, то вести больного как ОИМ нижней стенки. А именно: НЛС, инфузия допамина, аспирин, гепарин, кислород, атропин, кадиомониторирование, если САД будет позволять, то нитраты и в больничку.

Если же всё-таки справа что-то вылезет, то ведём больного как с ОИМ нижней стенки с переходом на правый желудочек. Тогда: крахмалы сначала струйно, затем капельно до купирования гипотензии, НЛС, аспирин, атропин, гепарин, кислород, кардиомониторирование и в больничку.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ИМХО, AV-блокада 2ст. 1 тип с периодами Самойлова-Венкебаха.

Ну и ОММ с КШ соответственно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...ОММ...
"Ой Мамочки Мои"? *105*106

АВ-блокада там на самом деле полная. Впрочем даже если была б и 2 степени, то все равно "далеко_зашедшая".

 

Продолжаю собирать идеи про лечение на ДГЭ...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Продолжаю собирать идеи про лечение на ДГЭ...

Можно ещё установить ЭКС.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можно ещё установить ЭКС.

А он в стандартах есть? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

К Р А С О Т А!!! Будет тут и правый желудочек, ей Боже!

Вена, фентанил, гепарин(при отсутствии противопоказаний), аспирин, кислород, крахмалы..

По стандартам: атропин, преднизолон, вызов "на себя" для постановки ЭКС;от себя - ну еще эуфиллину, че ли.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можно ещё установить ЭКС.

У кого он есть. У кого нет - атропину в/в.

Простите, что не в тему, вспомнилась студенческая запоминалка: "Атропину капну в глаз - в глазе будет мидриаз".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

от себя - ну еще эуфиллину, че ли.

И батюшку на адрес срочно,чтоб причастить и соборовать успел *103 В мою далёкую бытность на 03 мы таким способом безнадёгу до бкр довозили,сдавали...Ну,а дальше эуфиллин делал своё чёрное дело *32

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И батюшку на адрес срочно,чтоб причастить и соборовать успел *103

 

Вы, не совсем правы, при блокадах, где не идет атропин, бывает эуфиллин срабатывает, а тут терапия отчаяния..

Думаю, об этом речь как раз в данной ветке пойдет, о любви к жизни не смотря на тягу / отсутствие ее полечить..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А он в стандартах есть? *90

ЭКС есть у спецбригад. Пётр, в Вашем случае, на ДГЭ вызов спецбригады "на себя" однозначно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вы, не совсем правы

*90 Возможно.За 9 лет работы д/пс *96 ,хоть и на консультативной бригаде,кардиология как-то подзабывается *129 *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У кого он есть. У кого нет - атропину в/в.

Простите, что не в тему, вспомнилась студенческая запоминалка: "Атропину капну в глаз - в глазе будет мидриаз".

А про миоз - где стишки?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для начала чрезпищеводный ЭКС, затем, если АД не поднимается, вазопрессоры, наркотики, тромболизис, госпитализация в профильный стационар.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кардиогенный шок.

 

 

 

на самом деле, если хотим быть точными и последовательными в терапии гемодинамики, надо определить тип шока. Диагноз ИКШ вероятен но не типичен для такой ситуации, также маловероятна (но не исключена - а вдург?) другая, внесердеШная причина. Остались две главные причины низкого давления - блок или низкая преднагрузка. Считаем частоту пульса и определяемся тактикой. На лентах ЭКГ сокращения, судя по напечатанному на них, от 65 до 129х в мин. (???). Если дефицита пульса нет и бради (по пульсу!) не ниже 40 - начал бы с катетеризации ЦВ, замера ЦВД и нагрузки обьёмом (осторожно - там блок!!!) с катехоламинами. Ежели гемодинамически значимая брадикардия есть - показана темпорарка в первую очередь. А пока воздержание от алкоголя и половых ... бета блокаторов и нитратов. Про такие мелочи как монитор с оксиметрией, кислород, Фентанил и прочее - не упоминаю. И ещё - рассинхронизация работы предсердий и желудочков сама по себе может быть причиной низкой преднагрузки. Об этом тоже стоит подумать перед тем как заливать в пациента обьём. В любом случае вопрос об ЭКС будет актуален.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

на самом деле, если хотим быть точными и последовательными в терапии гемодинамики, надо определить тип шока.

Тут точно есть аритмогенный (аритмический) КШ, и все таки, видимо, задет правый желудочек, поэтому и блокада.  Необходиимо восстанавливать или пытаться восстановить нормальную частоту сокращений, в идеале синусовый ритм, а так же нормальную перфузию. Для тромболизиса время ушло, стало быть стационар будет думать об иных методах воостановления кровоснабжения. Уже по ЭХО судить как там по поводу угрозы разрыва, но если еще живой и задачка так называется, у больного есть надежда на санаторно-курортную реабилитацию.  *79

На лентах ЭКГ сокращения, судя по напечатанному на них, от 65 до 129х в мин. (???)

Частота 33-34в мин (скорость 50мм/сек).

Что Вы думаете об атропинизации - эуфиллинизации для данного больного, шанс для восстановления или шаг навстречу  *54?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Частота 33-34в мин (скорость 50мм/сек).

Что Вы думаете об атропинизации - эуфиллинизации для данного больного, шанс для восстановления или шаг навстречу 54.gif?

 

 

Такое разделение шока - аритмогенный или ещё какой нибудь смежной в некоторых, но не редких, ситуациях не даёт верного ответа на ведущий момент патогенеза и соответственно не представляет обьёктивную информацию о нужной тактике. Тип шока я имел ввиду с:

1. Низким давлением в предсердиях

2. Высоким или нормальным давлением в предсердиях

Нам также должна быть интересна вся клиническая картина - что в лёгких например? По поводу ленты - лениво клеточки считать (ибо у нас сегодня большой национальный праздник и пациентам лучше не болеть) - смотрел её по диагонали (но ашипка видна беглым взглядом, т.е. вернее это другая частота, совсем не желудочковая, которая нам интересна в такой ситуации), потому в таких ситуациях делаем проще - нас интересует пульс а не лента. Синусовый ритм вернуть, Вы наверное имели ввиду наладить пейсмеккерный ритм желудочков 13.gif ? Про тотальную атропинизацию не скажу, но если ТТ ЭКС нет, то ввести один - два мл можно.

 

ЭКС есть у спецбригад. Пётр, в Вашем случае, на ДГЭ вызов спецбригады "на себя" однозначно.

 

 

Гыыы, представил себе как Питер вызывает спецбригаду к себе в стационар ...

 

P.S. Интересно каким методом у пациента намеряли такое давление - 50/20? Ну так - ради интереса. И правильно ли вообще замерили. А 106.gif ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Синусовый ритм вернуть, Вы наверное имели ввиду наладить пейсмеккерный ритм желудочков?

Улучшить AV-проводимость. Чтобы синусовые комплексы проводились на желудочки.

 

Гыыы, представил себе как Питер вызывает спецбригаду к себе в стационар ...

Я имел ввиду, что столкнувшись с такой красотой на ДГЭ в условиях линейной бригады, необходимо вызвать "на себя" спецов. Мы же не только про стационар говорим... *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

Синусовый ритм вернуть, Вы наверное имели ввиду наладить пейсмеккерный ритм желудочков 13.gif ? 

 

Имела ввиду, что частоту желудочковых сокращений( =пейсмеккерный ритм желудочков 13.gif ) необходимо нормализовать, в идеале восстановить синусовый (был у меня очень похожий больной, после атропина и уэфиллина восстановился синусовый до 80).

Да не грянет на меня гнев Гевары и Папы-Р, но измерять ЦВД на догоспитальном этапе смогут и станут единицы, даже работая на спецбригаде, даже кардио. Подозреваю, что в кардиоблоках ситуация примерно таже.

 

 

 

 

 

а где ж  чУмNick?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а где ж  чУмNick?

*135ЧумнеГ сидит перед монитором, лопает попкорн, и, всё больше и больше понимает, какие же всё-таки неучи работают на "скорой". *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А про миоз - где стишки?

 

Героину пропусти - будут про миоз стишки! *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для начала чрезпищеводный ЭКС,

При АВ-блокадах дело абсолютно бессмысленное: при чреспищеводной стимуляции Вы стимулируете пресердия, а они и так имеют неплохую частоту (синусовый-то узел работает!). А до желудочков импульсы от чреспищеводного ЭКС не дойдут через поражённый АВ-узел, поэтому ЭКС нужна эндокардиальная, или, на худой конец, наружная трансторакальная (аппаратов с возможностью которой на Московской ССиНМП, например, нет).

 

Да не грянет на меня гнев Гевары и Папы-Р, но измерять ЦВД на догоспитальном этапе смогут и станут единицы, даже работая на спецбригаде, даже кардио.

Не знаю, как на бригадах реанимации-анестезиологии, где трудится PapaR, но вот на кардиологических бригадах, на одной из которых работает Ваш покорный слуга, катетеров Сван-Ганса отродясь не бывало.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Млин, а о чем споры то?

Госпитализировать треба)))

Венозный доступ + обезболить (варианты выбора).

Далее по схеме - всем известно.

А уж лечить в стационаре....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 катетеров Сван-Ганса отродясь не бывало.

ЦВД можно и линейкой измерить, вы с ДЗЛК не путаете?

 поэтому ЭКС нужна эндокардиальная

оффтоп конечно, но спрошу -  Dr.Guevara вы уже ее делали? Получилось? Наши БИТы как то побаиваются, так как набор (и прибор:)) дали а научить им пользоваться забыли 

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×