Б.А....отёк лёгких...или...?

[medved81]

Вызов в часа 3 ночи-повод "задыхается" 88 лет.Анамнестически страдает Б.А.,пользуется сальбутамолом(до вызова брызгала планово-3 раза в сутки),страдает поливалентной как пищевой,так и медикаментозной(анальгин,эуфиллин,парацетамол,а/б...).Заболела остро ,примерно за 1час до вызова БСМП,когда сначала появилась пекучая боль за грудиной,после чего одышка.Со слов родственников около недели болеет бронхитом,за мед помощью не обращалась,самостоятельно принимала муколван.

Обьективно:Ортопноэ.Дистанционные СУХИЕ хрипы.бабуся худенькая.Акроцианоз,кожа бледная,цианоз носогубного треугольника.Пастозность голеней,стоп.В сознании,доступна контакту,несколько возбуждена,неврологически без патологии.Одышка смешанного характера до 36 в минуту.Дистанционно сухие хрипы.Аускультативно-ВЛАЖНЫЕ разнокалиберные хрипы,в нижних отделах дыхание ослаблено.Кашель влажный,но малопродуктивный. Мокрота вязкая.Деятельность сердца ритмичная,тоны приглушены,систолический шум.Тахикардия до 130 в мин.АД 120/70 при рабочем 140/90.Живот мягкий,не вдут,б.б,мочилась мало(с её слов),стул был-б/о.

ЭКГ-Синусовая тахикардия,левограмма,нарушений проводимости нет,Данных за ОКС нет.

Лечение-ну думаю начну с гормонов-90мг преднизолона,затем 40мг фурика,марафет-0,5 в мышцу.Бабусе стало немного легче,хрипы,одышка сохраняется,АД 140/80-добавляю нитраты и еще 20мг фурика.Дышать легче,но одышка сохраняется,хрипов меньше.Минут через 5-тошнота,АД-80/60.Капаю дофамин,тошнота-АД-100/60.Через 30 минут клиника по отёку положительная,ЧД-24в мин,хрипы влажные в нижних отделах,появились сухие в малом количестве,кашель редкий,сухой.Боль за грудиной уменьшилась,но не купировалась.АД за это время выше 100/70 на дофамине не повышалось,добавил туда же адреналин практически сразу.При снижении дофамина тенденция к гипотензии(ниже 70/40 не давал снижаться).За это время добавил строфант,12 мг дексона,марафет еще 0,2 по вене.Боль уменьшилась,ЧСС 90-110.Вызываю КРБ,ехали они минут 40.В итоге-респираторные нарушения регрессировали ,хрипы единичные в нижних отделах,кожа бледно -розовая.Мочи не дала(мочевой пузырь не катетерезировали)Сдал бригаде с АД 100/60 на дофамине с адреналином.Итого-ГКС-180мг попреднизолону,строфант 1,0,лазикс-60мг,морфин 0,7мл,дофамин 175мг,адреналин 1,0.КРБ прокапала еще 200дофамина.Через 2 часа актив,отказ от госпитализации.Через сутки вызов снова,поехала КРБ,АД не определяется,аускультативно жесткое дыхание,клиники отёка нет.На ЭКГ депрессия ST в v4-6,стабилировали-отвезли в инф блок-тропонины отрицательные и попала бабуля в терапию по месту жительства..

 

Вопрос в чём-лечение отёка лёгких при фоне БА?Критику по поводу лечения прийму с удовольствием.

[Medik777]

Морфин, однозначно, нужно было делать в\в. Кислород давался?

[medved81]

Кислород я не давал-КИ 3Ма у меня нет,а кокчетав выдышал на предыдущем вызове-тоже отёк кстати.

[vedmed]

Начал бы с катетера в периферическую вену, кислорода (без него не работаю), морфина дробно(в порт катетера), в катетер физ. р-р+дофамин(под контролем АД) +дексаметазон (в порт катетера)фуросемид, (по давлению и состоянию), гепаринин(10.000Ед),на счёт гликозидов бы подумал(на счёт ВОИМ, но не исключил бы возможность применения)БИТов "на себя"(не потому что тупой-робкий, а по стандартам...).А после морфина отказов как правило не бывает Шуганул бы родственников на предмет нахождения "несунов"и после БИТовской экг радостно помог бы вынести в машину...

А особенность лечения отёка лёгких при БА в том , что больной может в любой момент сорваться в бронхоспазм, и придётся его лечить...

[otto]

Морфин, однозначно, нужно было делать в\в. Кислород давался?

Я знаете ли не рискнул бы вообще делать морфин в таком(88 лет)возрасте,лучше уж дроперидол.Тактика лечения,в принципе правильнаяно,но непонятно почему не давался увлажнённый кислород.Можно было ещё жгуты на конечности.

[Kinchev]

Очень интересно в таких случаях - что же лечить то ? Как бы всегда важнее сердечная патология. Были таки случаи и не раз и без Экг.

Когда гдал сначала гормоны и эуфилин - потом лазиксы и морфины. Приезжали БИТы - чесали головы. Как потом узновал - их дз - Сердечно-легочная астма . Декомпс. для стационара.

Это было давно .

А сейчас моддно фельдшерам АтФ болюсом вводить. По знаку кардиопультта. Да ,согласен - эффект есть. Но как я работал до этогого с врачами - они даже боялись так лечить. В других случиях - вводится в стационаре - при условии реаним. блока. А мы так "стреляем".

[Medik777]

Я знаете ли не рискнул бы вообще делать морфин в таком(88 лет)возрасте

Ну, Вы, надеюсь, не будете спорить, что морфин - препарат выбора при ОЛЖН?

 

Кислород я не давал-КИ 3Ма у меня нет,а кокчетав выдышал на предыдущем вызове-тоже отёк кстати.

В таких случаях мы запрашиваем ЦДС и нам разрешается пополнить кислород. А ездить на вызов без кислорода - глупо. Без обид, ничего личного.

[Morfius]

Дофамин с адреналином, это сильно!!))

Отёк ли это?

[Taravan]

страдает поливалентной как пищевой,так и медикаментозной(анальгин,эуфиллин,парацетамол,а/б...).

ИМХО в этом возрасте они уже никакими "аллергиями" не страдают - имунный статус не тот. Это первое. Второе - это прогресс СН, проявивишийся ОСН - а что вы хотите? Возраст. Смелее надо было морфий использовать - вы же видели, что бронхоспазм на него не выдаёт. Опять же ИМХО, первые жаркие дни всегда дают всплеск ОСН у хрони.

[feldsher199]

Вопрос в чём-лечение отёка лёгких при фоне БА?

Сугубо мое мнение. В данном случае лечение принципиально ничем не отличается от такового без БА, но ровно до тех пор, пока не наступит понимание, что пришел момент интубировать и начинать ИВЛ - вся колбасня начнется с подбора параметров ИВЛ... и если это случится, то "линейная" не справится, в первую очередь, из-за недооснащенности (а у Вас в этой ситуации даже кислорода нету).

[Geka]

Раз вы поехали на отек без кислорода и до сих пор применяете строфантин, даже не рискну спросить, какая была сатурация.

Обычно, выделяют ведущий симптом, его и лечат. Часто, сделать это довольно трудно на ДГЭ. Сочетание обострения ХОБЛ с ОЛЖ в таком возрасте - большая редкость.

А не было ли там пневмонии? Они часто осложняют течение длительных бронхо-обструктивных заболеваний легких.

[Bembis]

Трудно так конечно сразу на всё ответить, но имхо:

1. Отсутсвие кислорода на бригаде просто не допустима.

2. Не описали сколько по времени заняла Ваша терапия, я бы отдал предпочтение более интенсивному ведению пациентки с обеспечением респираторной поддержки, так как кроме ОДН имелись проблемы с гемодинамикой. Что между прочем также бы исключило возможности в отказе от госпитализации. Это существенная ошибка тактики ведения таких пациентов исходя из того, если я правильно понял Вами представленную ситуацию.

[pozharsky]

Анамнестически страдает Б.А.,

Вот это вот сомнительно. Никакой бр.астмы, скорее всего, у старушки нет и в помине.

[medved81]

... Никакой бр.астмы, скорее всего, у старушки нет и в помине...

 

Почему?

 

Bembis-30минут на более или менее купирования отёка+40 минут до передачи спецам.

[Dr.Suvorowww]

Дофамин с адреналином, это сильно!!))

Отёк ли это?

А чем вам не нравится совместное использование этих препаратов? Само по себе оно, кстати, никак не исключает наличия отёка легких.

Другое дело, что "капать" их = испытывать колоссальные сложности с дозированием. Тут шприцевые насосы нужны. Кстати, похоже, что давление не поднималось из-за того, что доза дофамина просто низкая была (какая, кстати? у вас только суммарная доза указана, но видимо, не совсем корректно), тогда адреналин совсем не нужен был.

[medved81]

По моим расчётам 10-13мкг/кг/мин...Многовато..Я о чём подумал,а не могла ли быть это анафилаксия на морфин???По этому добавил адреналин.

Ещё-"надёжный "венозный доступ обеспечивался иглой-бабочкой.Только чур камнями не забрасывать,свои венокаты попользовал,на сумке только бабочка.Отсутствие кислорода-да глупо,да невозможно так работать.но кокчетавы заправляют в дневное время,сменные баллоны на КИ 3 М есть,но эти самые КИ3М не на всех бригадах есть.Забирать с другой бригады кислород(например фельдшерской)то же не очень красиво,по отношению к ним.Сатурация была-какая-трудно сказать,но меньше 80 точно.Но это совсем другая история-грустная....Я об обеспечении.

 

На счёт пневмонии,а кто её знает,может и была.Что на снимке не знаю.Аускультативно-достоверных признаков пневмонии не было.

[Dr.Suvorowww]

По моим расчётам 10-13мкг/кг/мин...Многовато..Я о чём подумал,а не могла ли быть это анафилаксия на морфин???По этому добавил адреналин.

У меня нет опыта лечения 90-летних бабулек дофамином, но в принципе указанные дозы не являются уж очень большими. Адреналин имело бы смысл добавлять, если бы систолическое было бы высоким, а диастолическое - низким (т.е. было бы слишком высокое пульсовое давление). В этом бы случае адреналин увеличил бы периферическое сопротивление сосудов. В указанных вами цифрах АД такая ситуация не просматривается... Анафилаксия на морфин - вряд ли. Скорее постгипоксический отек мозга добавился.

[Bembis]

Я бы советовал так - адреналин для управления гемодинамикой это уже на самый крайний случай, при отсутствии реакции или при резко нарастающих дозах допамина, в случае подключения адреналина, допамин можно снимать, оставлять в диуретических или в прежних дозах - в зависимости от ситуации. Это если нет мысли об анафилактическом шоке. При АШ адреналин, конечно же в первую очередь. Титрирование капельное возможно либо в большом разведении и на относительно больших скоростях или же через специальную систему с роликом-дозатором на подобие тому какой идёт в комплекте например с добутрексом. Но также отмечу - даже это приспособление успеха титрирования при капельном введении не гарантирует, тут dr.Suvorowww уже говорил об этом и я хочу обратить на это ещё раз внимание. Между прочем так - поддержка гемодинамики двумя катехоламинами требует катетеризации МВ. По поводу ситуации - имхо, давление пациентка завалила скорее всего на фоне нитратов. Про строфантин - препарат в таких условиях действительно безсмысленный. Дали, ну ладно. Ругать за это не стоит. По поводу морфина - я лично никогда не видел АШ на морфин. Да и думаю те описания таких случаев на самом деле, имхо, нечто другое, но не АШ. Вами указанная дозировка допамина не велика, возможно и скорее всего можно было обойтись без адреналина. Но и за это ругать Вас не стоит, ибо судя по цифрам гемодинамики - с дозировкой справились. Но спросить можно по поводу:

1. Почему в течение 40 мин не обеспечена респираторная терапия?

2. Какая именно отдышка у пациентки, с участием каких мыщц? Как определили ортопноэ? Не ужели при отдышке в 36 раз ложили лёжа? Интересно тоже как ЭКГ снимали, до купирования ОДН?

Отсуствие эффекта на нитрат и падение гемодинамики после него, скорее всего, говорит о первичных проблемах в дыхательной системе. Всегда стоит подумать - а на сколько частое явление кардиальный оттёк при нормальном давлении?

[Referentum]

Одышка, акроцианоз, болевой синдром, гипотония... А какой преморбидный фон? Что с наличием/отсутствием ТГВ? Жива ли на "сейчас"? Каков клинический (если пока, дай-то Бог!, жива) Дз?

Хотя, конечно, даже патанатомы зачастили с Дз "полиорганная недостаточность", но с чего, все-таки, у бабульки ОЛЖН - причина какая??? Выложить ЭКГ можно?

[Dr.Suvorowww]

...Между прочем так - поддержка гемодинамики двумя катехоламинами требует катетеризации МВ. ...Вами указанная дозировка допамина не велика, возможно и скорее всего можно было обойтись без адреналина. ...Всегда стоит подумать - а на сколько частое явление кардиальный оттёк при нормальном давлении?

Первый тезис - обязательное условие, т.к. адреналин вызывает выраженный спазм периферии, так что венозный доступ вы можете себе заблокировать "медикаментозно".

Второе - мы пришли к единому мнению с Бембис по поводу доз и целесообразности катехоламинов

В принципе я согласен и с тезисом о возможности ятрогенной причины падения АД (на нитраты).

[medved81]

Что есть респираторная терапия?Если Вы имеете ввиду оксигенотерапию-не организовал по техническим причинам(когда кардиков вызывал-сказали,что на базе,собирались долго-спешить не куда,вызывающий док сильно не кипишует...)Если ИВЛ-возможности у меня нет.Да и смысл сажать бабку с пневмфиброзом,а он родимый будет у неё сто кубово,на фоне БА...Увлажнённый кислород-Вы правы ,но я её провожу до купирования отёка-опять же по сугубо техническим причинам-дал подышать,легче стало,ну и выключаю,вдруг след вызов с отёком будет Да и сколько она его получит через маску.Процентов 30-40?

 

Почему строфант -нет?Это ж не рибоксин.Чуть ЧСС да и снизит,сердечко подстегнёт.Если не гликозиды,то что, или в этом необходимости нет?

 

Нитраты-громко сказано-доза Изо-мика с/л.Да ,часто бывают на такие дозы гипотензии,но проходят они минут через 15,самостоятельно,а тут допмин в течении часа...

 

ЭКГ снимали до входа в вену,одновременно набирая лекарства.Выложить не могу плёнку,не оставил т.к. ничего особенного там не было(как у меня,так и у кардиков после меня.Изменения появились через сутки)

 

Что сейчас с больной не знаю,завтра звякну.

 

Не подумайте ,что я спорю,но рассуждаю.Сам до конца не разобрался,что там было. Да и случай ,скажем так -неординарный.

 

Отёк легких застал не на нормальном давлении-120/70,при рабочем 140/...Когда ей стало плохо,как чуствовала себя последнюю неделю-достоверно выяснит не удалось.

[Катямба]

Вызов в часа 3 ночи-повод "задыхается" 88 лет.

Я кривая, наверное, но сочетание обострения ХОБЛ и ОЛН, пневмонии осложненной ОЛН встречала не раз. Был случай отека легких на фоне гм... кишечной непроходимости.

Отек легких в 88 лет вполне может развиться на фоне декомпенсации ХСН, пишите  ведь, что голени пастозны. То что мокрота была, значит и ХОБЛ разгулялся.

Моя тактика: сидячее положение(желательно кресло с подлокотниками), венозный доступ, кислород, перлинганит капельно медленно под  контролем АД, лазикс 60-100мг, преднизолон 90-120 мг, при отсутствии эффекта, сохранении жалоб на боли за грудиной, морфин в/в дробно. Если появились нарушения гемодинамики во вторую вену допмин, перлинганит временно отключить. Можно еще гормончиков.

Строфантин-хуже не сделает, эуфиллин-нет, Кинчев писал об ЭИТ, зачем, если синусовая тахикардия?

Кокчетав аппарат для ИВЛ, если у Вас больная сама дышала, то он был бы не в тему. Если бы решились на ИВЛ переводить- как раз то что надо, этот самый кокчетав, он "настраивается на жесткость легких" сам, ни частоту ни объем на этом параметре не задают, даже рычагов таких нет. В данной ситуации пригодился бы КРИ-5, у него такая колбочка есть, можно совместить подачу кислорода с функцией небулайзера. Нет пульмикорта, залейте преднизолон. Кислород в любом случае нужен, если у меня его нет, требую вернуть на подстанцию для пополнения. Был бы у Вас пульсоксиметр, наглядно увидели бы разницу с 02 и без.

То, что доказательной медициной не жалуется и продвинутыми критикуется, но на мой сугубо субъективный взгляд работает при отеках - 33% спирт в/в и при АД выше 130/80 магнезия  в/в медленно.

[ben_69]

Можете закидать меня камнями, но моё мнение таково.

Не было там отёка лёгких, был обычный затянувшийся приступ БА. Гипотония как и вся дальнейшая клиника ятрогенна.

Судьбу больной будете отслеживать ?

[pozharsky]

Почему?

А с чего это вдруг у пожилого человека в 88 лет возникла бр.астма? Как тут резонно заметили иммунитета никакого, а заболевание это всё-таки аллергическое по своей природе, не так ли?

Как правило ситуация разворачивается следующим образом: исходно имеется "здоровый" пожилой человек, у которого в силу возрастных изменений в какой-то момент сердце начинает "глючить" --- возникает одышка. И тут, как Бог на душу положит участковому ляпается тот диагноз, который первым придёт в голову --- ХОБЛ или бр.астма. Я, честно говоря, не понимаю логику, на основании которой в такой ситуации выставляется подобный диагноз. Прожил человек на свете 88 лет и вдруг бац --- ХОБЛ. Курильщица? Нет. Почему ХОБЛ? Может работала на вредном производстве, надышалась пыли кремниевой, угольной или ещё какой? Нет. Откуда ХОБЛ?

В описанной Вами ситуации всё укладывается в диагноз: ХСН, сердечная астма. Время возникновения приступа, жалобы, анамнез данные непосредственного исследования больной. Даже "поливалентная аллергия на эуфиллин" и та выглядит логично: конечно, будет непереносимость, поскольку эуфиллин будет ухудшать течение ХСН.

P.S. В своё время ради эксперимента совал бабкам и дедкам с бр.астмой и ХОБЛой пикфлуометр. Понял, что открыл новое неведомое науке заболевание ХОБЛ и бр.астма без бронхообструкции.

[Geka]

 

Почему строфант -нет?

 

Ну, хотя бы потому, что он увеличивает скоратительную способность правого желудочка, повышает давление в ПЖ, повышает давление в ЛА. Именно поэтому, в современной кардиологии, по крайней мере в экстренной, ему места нет. Есть более безопасный препарат - Дигоксин. С Московской скорой Строфантин изъяли уже лет 10 назад.