Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU
medved81

Б.А....отёк лёгких...или...?

Рекомендуемые сообщения

Вызов в часа 3 ночи-повод "задыхается" 88 лет.Анамнестически страдает Б.А.,пользуется сальбутамолом(до вызова брызгала планово-3 раза в сутки),страдает поливалентной как пищевой,так и медикаментозной(анальгин,эуфиллин,парацетамол,а/б...).Заболела остро ,примерно за 1час до вызова БСМП,когда сначала появилась пекучая боль за грудиной,после чего одышка.Со слов родственников около недели болеет бронхитом,за мед помощью не обращалась,самостоятельно принимала муколван.

Обьективно:Ортопноэ.Дистанционные СУХИЕ хрипы.бабуся худенькая.Акроцианоз,кожа бледная,цианоз носогубного треугольника.Пастозность голеней,стоп.В сознании,доступна контакту,несколько возбуждена,неврологически без патологии.Одышка смешанного характера до 36 в минуту.Дистанционно сухие хрипы.Аускультативно-ВЛАЖНЫЕ разнокалиберные хрипы,в нижних отделах дыхание ослаблено.Кашель влажный,но малопродуктивный. Мокрота вязкая.Деятельность сердца ритмичная,тоны приглушены,систолический шум.Тахикардия до 130 в мин.АД 120/70 при рабочем 140/90.Живот мягкий,не вдут,б.б,мочилась мало(с её слов),стул был-б/о.

ЭКГ-Синусовая тахикардия,левограмма,нарушений проводимости нет,Данных за ОКС нет.

Лечение-ну думаю начну с гормонов-90мг преднизолона,затем 40мг фурика,марафет-0,5 в мышцу.Бабусе стало немного легче,хрипы,одышка сохраняется,АД 140/80-добавляю нитраты и еще 20мг фурика.Дышать легче,но одышка сохраняется,хрипов меньше.Минут через 5-тошнота,АД-80/60.Капаю дофамин,тошнота-АД-100/60.Через 30 минут клиника по отёку положительная,ЧД-24в мин,хрипы влажные в нижних отделах,появились сухие в малом количестве,кашель редкий,сухой.Боль за грудиной уменьшилась,но не купировалась.АД за это время выше 100/70 на дофамине не повышалось,добавил туда же адреналин практически сразу.При снижении дофамина тенденция к гипотензии(ниже 70/40 не давал снижаться).За это время добавил строфант,12 мг дексона,марафет еще 0,2 по вене.Боль уменьшилась,ЧСС 90-110.Вызываю КРБ,ехали они минут 40.В итоге-респираторные нарушения регрессировали ,хрипы единичные в нижних отделах,кожа бледно -розовая.Мочи не дала(мочевой пузырь не катетерезировали)Сдал бригаде с АД 100/60 на дофамине с адреналином.Итого-ГКС-180мг попреднизолону,строфант 1,0,лазикс-60мг,морфин 0,7мл,дофамин 175мг,адреналин 1,0.КРБ прокапала еще 200дофамина.Через 2 часа актив,отказ от госпитализации.Через сутки вызов снова,поехала КРБ,АД не определяется,аускультативно жесткое дыхание,клиники отёка нет.На ЭКГ депрессия ST в v4-6,стабилировали-отвезли в инф блок-тропонины отрицательные и попала бабуля в терапию по месту жительства..

 

Вопрос в чём-лечение отёка лёгких при фоне БА?Критику по поводу лечения прийму с удовольствием.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Морфин, однозначно, нужно было делать в\в. Кислород давался?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кислород я не давал-КИ 3Ма у меня нет,а кокчетав выдышал на предыдущем вызове-тоже отёк кстати.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Начал бы с катетера в периферическую вену, кислорода (без него не работаю), морфина дробно(в порт катетера), в катетер физ. р-р+дофамин(под контролем АД) +дексаметазон (в порт катетера)фуросемид, (по давлению и состоянию), гепаринин(10.000Ед),на счёт гликозидов бы подумал(на счёт ВОИМ, но не исключил бы возможность применения)БИТов "на себя"(не потому что тупой-робкий, а по стандартам...).А после морфина отказов как правило не бывает *103 Шуганул бы родственников на предмет нахождения "несунов"и после БИТовской экг радостно помог бы вынести в машину...

А особенность лечения отёка лёгких при БА в том , что больной может в любой момент сорваться в бронхоспазм, и придётся его лечить...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Морфин, однозначно, нужно было делать в\в. Кислород давался?

Я знаете ли не рискнул бы вообще делать морфин в таком(88 лет)возрасте,лучше уж дроперидол.Тактика лечения,в принципе правильнаяно,но непонятно почему не давался увлажнённый кислород.Можно было ещё жгуты на конечности.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень интересно в таких случаях - что же лечить то ? Как бы всегда важнее сердечная патология. Были таки случаи и не раз и без Экг.

Когда гдал сначала гормоны и эуфилин - потом лазиксы и морфины. Приезжали БИТы - чесали головы. Как потом узновал - их дз - Сердечно-легочная астма . Декомпс. для стационара.

Это было давно .

А сейчас моддно фельдшерам АтФ болюсом вводить. По знаку кардиопультта. Да ,согласен - эффект есть. Но как я работал до этогого с врачами - они даже боялись так лечить. В других случиях - вводится в стационаре - при условии реаним. блока. А мы так "стреляем".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я знаете ли не рискнул бы вообще делать морфин в таком(88 лет)возрасте

Ну, Вы, надеюсь, не будете спорить, что морфин - препарат выбора при ОЛЖН?

 

Кислород я не давал-КИ 3Ма у меня нет,а кокчетав выдышал на предыдущем вызове-тоже отёк кстати.

В таких случаях мы запрашиваем ЦДС и нам разрешается пополнить кислород. А ездить на вызов без кислорода - глупо. Без обид, ничего личного.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Дофамин с адреналином, это сильно!!))

Отёк ли это?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

страдает поливалентной как пищевой,так и медикаментозной(анальгин,эуфиллин,парацетамол,а/б...).

ИМХО в этом возрасте они уже никакими "аллергиями" не страдают - имунный статус не тот. Это первое. Второе - это прогресс СН, проявивишийся ОСН - а что вы хотите? Возраст. Смелее надо было морфий использовать - вы же видели, что бронхоспазм на него не выдаёт. Опять же ИМХО, первые жаркие дни всегда дают всплеск ОСН у хрони.

  • Поддерживаю! 3

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вопрос в чём-лечение отёка лёгких при фоне БА?

Сугубо мое мнение. В данном случае лечение принципиально ничем не отличается от такового без БА, но ровно до тех пор, пока не наступит понимание, что пришел момент интубировать и начинать ИВЛ - вся колбасня начнется с подбора параметров ИВЛ... и если это случится, то "линейная" не справится, в первую очередь, из-за недооснащенности (а у Вас в этой ситуации даже кислорода нету).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Раз вы поехали на отек без кислорода и до сих пор применяете строфантин, даже не рискну спросить, какая была сатурация.

Обычно, выделяют ведущий симптом, его и лечат. Часто, сделать это довольно трудно на ДГЭ. Сочетание обострения ХОБЛ с ОЛЖ в таком возрасте - большая редкость.

А не было ли там пневмонии? Они часто осложняют течение длительных бронхо-обструктивных заболеваний легких.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Трудно так конечно сразу на всё ответить, но имхо:

1. Отсутсвие кислорода на бригаде просто не допустима.

2. Не описали сколько по времени заняла Ваша терапия, я бы отдал предпочтение более интенсивному ведению пациентки с обеспечением респираторной поддержки, так как кроме ОДН имелись проблемы с гемодинамикой. Что между прочем также бы исключило возможности в отказе от госпитализации. Это существенная ошибка тактики ведения таких пациентов исходя из того, если я правильно понял Вами представленную ситуацию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Анамнестически страдает Б.А.,

Вот это вот сомнительно. Никакой бр.астмы, скорее всего, у старушки нет и в помине.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

... Никакой бр.астмы, скорее всего, у старушки нет и в помине...

 

Почему?

 

Bembis-30минут на более или менее купирования отёка+40 минут до передачи спецам.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Дофамин с адреналином, это сильно!!))

Отёк ли это?

А чем вам не нравится совместное использование этих препаратов? Само по себе оно, кстати, никак не исключает наличия отёка легких.

Другое дело, что "капать" их = испытывать колоссальные сложности с дозированием. Тут шприцевые насосы нужны. Кстати, похоже, что давление не поднималось из-за того, что доза дофамина просто низкая была (какая, кстати? у вас только суммарная доза указана, но видимо, не совсем корректно), тогда адреналин совсем не нужен был.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По моим расчётам 10-13мкг/кг/мин...Многовато..Я о чём подумал,а не могла ли быть это анафилаксия на морфин???По этому добавил адреналин.

Ещё-"надёжный "венозный доступ обеспечивался иглой-бабочкой.Только чур камнями не забрасывать,свои венокаты попользовал,на сумке только бабочка.Отсутствие кислорода-да глупо,да невозможно так работать.но кокчетавы заправляют в дневное время,сменные баллоны на КИ 3 М есть,но эти самые КИ3М не на всех бригадах есть.Забирать с другой бригады кислород(например фельдшерской)то же не очень красиво,по отношению к ним.Сатурация была-какая-трудно сказать,но меньше 80 точно.Но это совсем другая история-грустная....Я об обеспечении.

 

На счёт пневмонии,а кто её знает,может и была.Что на снимке не знаю.Аускультативно-достоверных признаков пневмонии не было.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
По моим расчётам 10-13мкг/кг/мин...Многовато..Я о чём подумал,а не могла ли быть это анафилаксия на морфин???По этому добавил адреналин.

У меня нет опыта лечения 90-летних бабулек дофамином, но в принципе указанные дозы не являются уж очень большими. Адреналин имело бы смысл добавлять, если бы систолическое было бы высоким, а диастолическое - низким (т.е. было бы слишком высокое пульсовое давление). В этом бы случае адреналин увеличил бы периферическое сопротивление сосудов. В указанных вами цифрах АД такая ситуация не просматривается... Анафилаксия на морфин - вряд ли. Скорее постгипоксический отек мозга добавился.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я бы советовал так - адреналин для управления гемодинамикой это уже на самый крайний случай, при отсутствии реакции или при резко нарастающих дозах допамина, в случае подключения адреналина, допамин можно снимать, оставлять в диуретических или в прежних дозах - в зависимости от ситуации. Это если нет мысли об анафилактическом шоке. При АШ адреналин, конечно же в первую очередь. Титрирование капельное возможно либо в большом разведении и на относительно больших скоростях или же через специальную систему с роликом-дозатором на подобие тому какой идёт в комплекте например с добутрексом. Но также отмечу - даже это приспособление успеха титрирования при капельном введении не гарантирует, тут dr.Suvorowww уже говорил об этом и я хочу обратить на это ещё раз внимание. Между прочем так - поддержка гемодинамики двумя катехоламинами требует катетеризации МВ. По поводу ситуации - имхо, давление пациентка завалила скорее всего на фоне нитратов. Про строфантин - препарат в таких условиях действительно безсмысленный. Дали, ну ладно. Ругать за это не стоит. По поводу морфина - я лично никогда не видел АШ на морфин. Да и думаю те описания таких случаев на самом деле, имхо, нечто другое, но не АШ. Вами указанная дозировка допамина не велика, возможно и скорее всего можно было обойтись без адреналина. Но и за это ругать Вас не стоит, ибо судя по цифрам гемодинамики - с дозировкой справились. Но спросить можно по поводу:

1. Почему в течение 40 мин не обеспечена респираторная терапия?

2. Какая именно отдышка у пациентки, с участием каких мыщц? Как определили ортопноэ? Не ужели при отдышке в 36 раз ложили лёжа? Интересно тоже как ЭКГ снимали, до купирования ОДН?

Отсуствие эффекта на нитрат и падение гемодинамики после него, скорее всего, говорит о первичных проблемах в дыхательной системе. Всегда стоит подумать - а на сколько частое явление кардиальный оттёк при нормальном давлении?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Одышка, акроцианоз, болевой синдром, гипотония... А какой преморбидный фон? Что с наличием/отсутствием ТГВ? Жива ли на "сейчас"? Каков клинический (если пока, дай-то Бог!, жива) Дз?

Хотя, конечно, даже патанатомы зачастили с Дз "полиорганная недостаточность", но с чего, все-таки, у бабульки ОЛЖН - причина какая??? Выложить ЭКГ можно?

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Между прочем так - поддержка гемодинамики двумя катехоламинами требует катетеризации МВ. ...Вами указанная дозировка допамина не велика, возможно и скорее всего можно было обойтись без адреналина. ...Всегда стоит подумать - а на сколько частое явление кардиальный оттёк при нормальном давлении?

Первый тезис - обязательное условие, т.к. адреналин вызывает выраженный спазм периферии, так что венозный доступ вы можете себе заблокировать "медикаментозно".

Второе - мы пришли к единому мнению с Бембис по поводу доз и целесообразности катехоламинов *129

В принципе я согласен и с тезисом о возможности ятрогенной причины падения АД (на нитраты).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что есть респираторная терапия?Если Вы имеете ввиду оксигенотерапию-не организовал по техническим причинам(когда кардиков вызывал-сказали,что на базе,собирались долго-спешить не куда,вызывающий док сильно не кипишует...)Если ИВЛ-возможности у меня нет.Да и смысл сажать бабку с пневмфиброзом,а он родимый будет у неё сто кубово,на фоне БА...Увлажнённый кислород-Вы правы ,но я её провожу до купирования отёка-опять же по сугубо техническим причинам-дал подышать,легче стало,ну и выключаю,вдруг след вызов с отёком будет *127 Да и сколько она его получит через маску.Процентов 30-40?

 

Почему строфант -нет?Это ж не рибоксин.Чуть ЧСС да и снизит,сердечко подстегнёт.Если не гликозиды,то что, или в этом необходимости нет?

 

Нитраты-громко сказано-доза Изо-мика с/л.Да ,часто бывают на такие дозы гипотензии,но проходят они минут через 15,самостоятельно,а тут допмин в течении часа...

 

ЭКГ снимали до входа в вену,одновременно набирая лекарства.Выложить не могу плёнку,не оставил т.к. ничего особенного там не было(как у меня,так и у кардиков после меня.Изменения появились через сутки)

 

Что сейчас с больной не знаю,завтра звякну.

 

Не подумайте ,что я спорю,но рассуждаю.Сам до конца не разобрался,что там было. *90 Да и случай ,скажем так -неординарный.

 

Отёк легких застал не на нормальном давлении-120/70,при рабочем 140/...Когда ей стало плохо,как чуствовала себя последнюю неделю-достоверно выяснит не удалось.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вызов в часа 3 ночи-повод "задыхается" 88 лет.

Я кривая, наверное, но сочетание обострения ХОБЛ и ОЛН, пневмонии осложненной ОЛН встречала не раз. Был случай отека легких на фоне гм... кишечной непроходимости.

Отек легких в 88 лет вполне может развиться на фоне декомпенсации ХСН, пишите  ведь, что голени пастозны. То что мокрота была, значит и ХОБЛ разгулялся.

Моя тактика: сидячее положение(желательно кресло с подлокотниками), венозный доступ, кислород, перлинганит капельно медленно под  контролем АД, лазикс 60-100мг, преднизолон 90-120 мг, при отсутствии эффекта, сохранении жалоб на боли за грудиной, морфин в/в дробно. Если появились нарушения гемодинамики во вторую вену допмин, перлинганит временно отключить. Можно еще гормончиков.

Строфантин-хуже не сделает, эуфиллин-нет, Кинчев писал об ЭИТ, зачем, если синусовая тахикардия?

Кокчетав аппарат для ИВЛ, если у Вас больная сама дышала, то он был бы не в тему. Если бы решились на ИВЛ переводить- как раз то что надо, этот самый кокчетав, он "настраивается на жесткость легких" сам, ни частоту ни объем на этом параметре не задают, даже рычагов таких нет. В данной ситуации пригодился бы КРИ-5, у него такая колбочка есть, можно совместить подачу кислорода с функцией небулайзера. Нет пульмикорта, залейте преднизолон. Кислород в любом случае нужен, если у меня его нет, требую вернуть на подстанцию для пополнения. Был бы у Вас пульсоксиметр, наглядно увидели бы разницу с 02 и без.

То, что доказательной медициной не жалуется и продвинутыми критикуется, но на мой сугубо субъективный взгляд работает при отеках - 33% спирт в/в и при АД выше 130/80 магнезия  в/в медленно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можете закидать меня камнями, но моё мнение таково.

Не было там отёка лёгких, был обычный затянувшийся приступ БА. Гипотония как и вся дальнейшая клиника ятрогенна.

Судьбу больной будете отслеживать ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Почему?

А с чего это вдруг у пожилого человека в 88 лет возникла бр.астма? Как тут резонно заметили иммунитета никакого, а заболевание это всё-таки аллергическое по своей природе, не так ли?

Как правило ситуация разворачивается следующим образом: исходно имеется "здоровый" пожилой человек, у которого в силу возрастных изменений в какой-то момент сердце начинает "глючить" --- возникает одышка. И тут, как Бог на душу положит участковому ляпается тот диагноз, который первым придёт в голову --- ХОБЛ или бр.астма. Я, честно говоря, не понимаю логику, на основании которой в такой ситуации выставляется подобный диагноз. Прожил человек на свете 88 лет и вдруг бац --- ХОБЛ. Курильщица? Нет. Почему ХОБЛ? Может работала на вредном производстве, надышалась пыли кремниевой, угольной или ещё какой? Нет. Откуда ХОБЛ?

В описанной Вами ситуации всё укладывается в диагноз: ХСН, сердечная астма. Время возникновения приступа, жалобы, анамнез данные непосредственного исследования больной. Даже "поливалентная аллергия на эуфиллин" и та выглядит логично: конечно, будет непереносимость, поскольку эуфиллин будет ухудшать течение ХСН.

P.S. В своё время ради эксперимента совал бабкам и дедкам с бр.астмой и ХОБЛой пикфлуометр. Понял, что открыл новое неведомое науке заболевание ХОБЛ и бр.астма без бронхообструкции.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

Почему строфант -нет?

 

Ну, хотя бы потому, что он увеличивает скоратительную способность правого желудочка, повышает давление в ПЖ, повышает давление в ЛА. Именно поэтому, в современной кардиологии, по крайней мере в экстренной, ему места нет. Есть более безопасный препарат - Дигоксин. С Московской скорой Строфантин изъяли уже лет 10 назад.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×