Б.А....отёк лёгких...или...?

[чУмNick]

...Нитраты в подавляющем большинстве случаев пользую при БА...

А зачем?

...до Cillep 1...

Видимо имеется в виду классификация тяжести ОСН по Killip?

[Катямба]

1.На счёт ЦВ доступа-нет у нас наборов,даже на БИТах,только на рембригадах.

2.то же относится и к интубационным наборам

3.Нитраты в подавляющем большинстве случаев пользую при БА,как и при ОЛЖН

4.Медикаменты-есть строфант и коргликон,а так же верапамил,кордарон.

Рентген-нижнедолевая,двухсторонняя пневмония.

1. Какая никая у Вас переферия была, можно, конечно, было попробовать наружную яремную, тока сидящей больной, думаю неудобно бы было ее ставить. Что бы подключичку поставить надо обладать уверенными навыками, на линейных бригадах это большая редкость. 

2. Это мягко сказать плохо, ларингиальных трубок тоже нема?

3.С какой целью при БА нитраты вводите?

4. Тож фигово. 

Пневмония у нее застойная, значит ХСН есть + онкология - вот и причины отека.

[medved81]

Kiilip-он самый Нитраты при БА-уменьшают давление в малом круге...Пришел брызгнул-дышать сразу легче,а в это время в шпритЦы какой то лекарство набираешь.А если сурьёзно,то изокеты довольно часто используют для купирования БОС,а так же при астматическом статусе, и надо сказать весьма эффективно.Сначала естессно-ГКС,эуфиллин,капанина,ингаляторы-если плохо идёт,то добавляем изокет.Хотя тут тоже спорная ситуация в одном стационаре нитраты идут,в другом их не используют.

 

На счёт линейных бригад и умения ставить ЦД,на СП я подработчик.Некоторые навыки постановки доступов у меня имеются.

 

Ларингсмасок нет и видимо не будет.Может к ЕВРО 2012 и дадут,а может и нет.

[Geka]

Kiilip-он самый Нитраты при БА-уменьшают давление в малом круге...

А зачем снижать давление в МК во время приступа БА? Вы усугубляете ДН, вызванную обструкцией. С ней надо бороться, в первую очередь. Или у вас протоколы такие убийственные?

[medved81]

Ну почему же сразу убийственные?Пока не умирали))Да и в протоколах таких рекомендаций нет.

[земский_врач]

Нитраты при БА-уменьшают давление в малом круге...

Cнижая количество крови ,поступающей в лёгкие. Уменьшается оксигенация - ухудшается состояние. Плюс ,нитраты усугубляют тахикардию вызванную сальбутамолом и эуфиллином.

При приступе затруднён возврат крови по верхней полой вене, а нитро вызывает расширение вен мозга, депонируя кровь , таким образом усугубляя ситуацию.

Воля Ваша - но нитраты при приступе астмы ? Не понимаю.

[MYG]

А почему бабуля в 88 лет не может иметь ХОБЛ на фоне многолетнего течения астмы, тут уже и пневмосклероз с фиброзом могут существовать, ХСН тоже вполне вероятно, автор же писал пастозные голени.

 

Пастозные голени запросто наблюдаются при дыхательной недостаточности, м. б. при легочной гипертензии. Что Вы понимаете под термином ХСН? Только левожелудочковую СН или правожелудочковую тоже?

 

Добавил:магнезию(снимет высокое АД в Л.С.),гепарин,спирт +глюкоза в\в,дроперидол(откроем периферию).Все вводим в\в,в\в кап.Против:адреналина.Из р-ров:рео,низкомолекул.декстраны.Держим АД в пределах 90 и выше.Отек легких ,в данном случии, может быть на фоне пневмонии.

Коллега, ну откуда такое рвение? Кто сказал, что основное звено патогенеза - высокое давление в ЛС? Зачем бабуле гепарин? А спирт???? У нее что, пена изо рта? Даже в этом случае спирт не нужен. А декстраны, а рео??? Вы ж давление в ЛС снижаете, затем в те же ЛС запузыриваете объем. Если бабушку не лечить вовсе, ей, право, будет лучше, чем после Вашего лечения. Про отек легких на фоне пневмонии согласен. Он в этом случае называется дистресс-синдром.

[чУмNick]

...Нитраты при БА-уменьшают давление в малом круге...

Чисто при БА с этим успешно справляецца эуфиллин. Обладая к тому же и другими полезными при бронхоспазме эффектами.

Вроде как.

[medved81]

Тем самым снижая количество крови ,поступающей в лёгкие. Уменьшается оксигенация - ухудшается состояние. Плюс ,нитраты усугубляют тахикардию вызванную сальбутамолом и эуфиллином.

При приступе затруднён возврат крови по верхней полой вене, а нитро вызывает расширение вен мозга, депонируя кровь , таким образом усугубляя ситуацию.

Воля Ваша - но нитраты при приступе астмы ? Не понимаю.

 

За счёт чего будет снижаться оксигенация,если там спазм?Увеличение давления в МК,будет увеличивать спастический компонент...Если будем его там понижать,то соответственно и спастический компонент будет снижаться.Я же не говорю,что надо лечить бронхоспазм нитратами,но как вспомогательная терапия.А еще астматический статус купируется эпидуральными блокадами.Цель та же.

[чУмNick]

...Увеличение давления в МК,будет увеличивать спастический компонент...

Хммм... Чего-то я в жизни пропустил видать.

Можно про этот момент поподробнее? В разрезе патогенеза нарастания бронхоспазма в ответ на увеличение давления в ЛА...

[земский_врач]

За счёт чего будет снижаться оксигенация,если там спазм?

Грудная клетка находится в положении максимального вдоха. Присасывающая функция грудной клетки- нарушена.Количество крови ,поступающей в лёгкие снижено - уже гипоксия. А мы нитратами расширяем вены большого круга ,депонирем кровь и таким образом дополнительно ,снижаем приток крови.,

[medved81]

Бронхоспазм-уменьшает поступление кислорода к альвеолам.Компенсаторно повышается давление в МК,для улучшения оксигенации...Но откуда взяться кислороду если он из вне не поступает...А давление всё растёт.При повышении давления в сосудистом русле-либо отёк,либо спазм,либо мы до этого не доводим.Бронхоспазм мы убираем тем же зуфиллином.Этим самым увеличиваем поступления кислорода к альвеолам с одной стороны.Нитроглицерином-снижаем давление в МК и этим самым улучшаем поступления кислорода в кровь.Выше давление-больше бронхоспазм-опять же компенсаторно.На счёт гипоксии-я же не призываю доводить до гиповолемии в малом круге-категорически нет!

 

Еще раз повторюсь,использую нитраты не как препарат выбора,а как вспомогательную терапию.И поверьте эффект хороший.Улучшение состояния(уменьшение одышки,общего самочуствия у подавляющего большинства).

[Bembis]

Я не знаю про нитраты как вспомогательное средство при таких состояниях, но если уж говорим про вспомогателные дела, то вентиляция легких и госпитализация это единственное, что было бы адекватным решением.

[Катямба]

Пастозные голени запросто наблюдаются при дыхательной недостаточности, м. б. при легочной гипертензии. Что Вы понимаете под термином ХСН? Только левожелудочковую СН или правожелудочковую тоже?

 

Вы действительно считаете, что в 88 лет при виде отечности голеней и стоп, я не должна таки думать о наличии ХСН? для Вас это признак ДН? То что она протекает по правому и по левому типу я в курсе. Периферические отеки признак правожелудочковой недостаточности.

[medved81]

... но если уж говорим про вспомогателные дела, то вентиляция легких и госпитализация это единственное, что было бы адекватным решением.

Вентиляция лёгких искуственная в данном случае-терапия отчаяния ,т.к. снять её с аппарата будет проблематично,по крайней мере с нашими аппаратами.

[Фонендоскоп]

Пастозные голени запросто наблюдаются при дыхательной недостаточности, м. б. при легочной гипертензии.

Всё-таки при наличии отёков голеней в первую очередь думается о ХСН. Тут другое дело - отёки были у бабушки до приступа удушья, или начали нарастать при возникновении приступа удушья.

 

снять её с аппарата будет проблематично,по крайней мере с нашими аппаратами.

Отлучением от аппарата ИВЛ будут заниматься реаниматологи стационара, а не СМП.

[medved81]

На счёт наростания отёков голеней во время приступа-разве за час отёки голеней будут иметь динамику?На счёт второго высказывания-это как?После меня хоть потоп?А как же приемственость ДГЭ и госпитального этапа?

[Фонендоскоп]

А как же приемственость ДГЭ и госпитального этапа?

Конечно она должна быть. Но! Если больному требуется интубация / вентиляция лёгких, то в этой ситуации нужно однозначно "трубить" и вентилировать. Все домыслы о том, что сложно снять с аппарата потом.

Если Вы приедете к 90-летней больной с нарушением функции дыхания, вы не будете интубировать, проводить ИВЛ только из-за того что её потом хрен снимишь с аппарата?

По поводу отёков: в ОРИТе был ребёнок с пороком сердца (честно, не помню какой именно). Он декомпенсировался и выдал отёк лёгких, который мы лечили целый час. Вот у этого ребёнка была очень быстрая динамика отёков.

[pozharsky]

 А почему бабуля в 88 лет не может иметь ХОБЛ на фоне многолетнего течения астмы...

Потому что ХОБЛ и бронхиальная астма как раз взаимоисключающие заболевания.

P.S. И вообще, коллеги, что за страсть валить всё в одну кучу? Может не стоит объяснять каждый отдельно взятый симпмтом отдельно взятым диагнозом, а посмотреть на картину в целом.

Вопрос к кардиологам (aka чУмNick et MYG): в литературе описывается превращение изолированной левожелудочковой недостаточности в тотальную с присоединением правожелудочковой (и всё мы знаем какие клинические события это сопровождают), а вот как происходит обратная ситуация?

[Bembis]

Вентиляция лёгких искуственная в данном случае-терапия отчаяния ,т.к. снять её с аппарата будет проблематично,по крайней мере с нашими аппаратами.

 

 

Сколько припоминаю, то пока никто ни с трубкой во рту, ни с маской на физиономии не остался без необходимости такой. Ну а если без шуток, то что вы собираетесь там отучать, не имея даже,... гыыы, сатуратора - как тут у некоторых принято называть оксиметр? Ваша проблема протезировать витально важные функции, стабилизировать состояние и госпитализировать. Или дыхание не является таким? Или мы опять думаем об излечении всех бед на дому? Шаг отчаяния? Ну не знаю, я думаю что скорее Ваша консервативная терпапия больше похожа на шаг отчаяния.

Если думаем про стационар - скажите Вас часто ругали за проведение ИВЛ/ВВЛ? Будте уверены, там пациента примут, ИВЛ продолжат, сделают газы крови, подберут более точные нужные режимы и методы, а если надо, то переведут на спонтанное дыхание и потом заэкстубируют. Не надо боятся проведения респираторной терапии. Надо боятся опоздать время своевременного её начинания. Я вот хочу у Вас спросить - сколько витальных ресурсов у таких пациентов требует самостоятельное дыхание? И какая разница между общей сурвиват и летальным исходам при поздней ИВЛ и своевременной у пациентов с ОДН?

Когда будет ответ, потом к вопросу об нитроглицерине при РДС вернёмся ещё раз. На самом деле он интересный препарат, но абсолютно не скоропомощный в этом случае.

 

а вот как происходит обратная ситуация?

 

 

Не хотели ли Вы спросить когда? В принципе MYG например про ТЭЛА уже упоминал.

[medved81]

Летальность у бабулек с пневмофиброзом(а он там есть на фоне её БА) в таком возрасте при переводе на ИВЛ велика,а так же велики осложнения,такие как пневмоторакс.Их переводить на ИВЛ-в самую последнюю очередь.Но если при моей "терапии отчаяния"положительная динамика...Зачем ИВЛ,зачем протезировать дыхательные пути?

Фонендоскоп-у детей гидрофильность тканей немного выше(в разы)чем у пожилых людей,по этому и отёки более быстро проявляются и, поэтому же они в эксикоз влетают намного быстрее чем бабульки с дедульками.

Буду я интубировать по показаниям и самое главное при техническом обеспечении,но одно дело трубить дедулю с ОНМК,клин смертью,а совсем другое совать трубу с ходу на отёк,либо БА...

[Фонендоскоп]

но одно дело трубить дедулю с ОНМК,клин смертью,а совсем другое совать трубу с ходу на отёк,либо БА...

А я не имел ввиду ОНМК с клинической смертью. Например ОНМК, кома I, аспирация желудочного содержимого.

[земский_врач]

в литературе описывается превращение изолированной левожелудочковой недостаточности в тотальную с присоединением правожелудочковой (и всё мы знаем какие клинические события это сопровождают), а вот как происходит обратная ситуация?

При дефектах межжелудочковой перегородки и больших дефектах -межпредсердной.

 

Бронхоспазм-уменьшает поступление кислорода к альвеолам.Компенсаторно повышается давление в МК,для улучшения оксигенации...А давление всё растёт.При повышении давления в сосудистом русле-либо отёк,либо спазм,либо мы до этого не доводим.

Ведущий механизм патофизиолгии - это повышение внутригрудного и внутриальвеолярного давления с нарушением возврата крови к сердцу.Нарушается наполнение правого желудочка. Которое , усугубляется нитратами.

А, премущественно, повышенное внутрисосудистое давление ,о котором Вы новорите - имеет место при левожелудочковой недостаточности. Подумайте сами :

.Компенсаторно повышается давление в МК,для улучшения оксигенации...

...А давление всё растёт.При повышении давления в сосудистом русле-либо отёк,

Если приступ астмы затягивается -разве он переходит ,в отёк лёгких ? А когда астматический статус- разве при нём есть отёк лёгких ? По Вашей же логике ,повышение давления в МК при астме должно привеcти к отёку лёгких. Этого не происходит.

[docent]

Вентиляция лёгких искуственная в данном случае-терапия отчаяния ,т.к. снять её с аппарата будет проблематично,по крайней мере с нашими аппаратами.

Все зависит от искусства реаниматолога. Хотя согласен, что с РО или Фазы "снять" ХОБЛщика малореально.

[Фонендоскоп]

Все зависит от искусства реаниматолога.

И от аппаратуры тоже.