Рабы на колесах

[Ветеринар]

14 минут назад, Dr.Guevara сказал:

Круто берёте! А чем лечить? Сразу током всех???

Вот случай с прошлой смены, бабуля 80+,вызвала 03 из за высоких показателей АД. Автоматическим тонометром намерила 170/100 из субъективны жалоб только слабость. По прибытию ФБ, ад 140/80 пульс 38уд в 1мин,на ЭКГ мерцательная брадиаритмия. Sp02-98%,проживает одиноко, подтвердить синкопе, некому, на учёте у терапевта не состоит, регулярный приём лекарств не ведёт. ФБ сделан атропин 1мл п/к, ЭКГ контроль чз15мин синусовая брадикардия с ЧСС 56уд в 1мин доставлена в приемное отделение, как итог отказ от госпитализации, бабулю выпроводили домой и в поликлинику для опытов. Вот модель нашей сегодняшней медицины, при которой результат для пациента не нужен никому, а геройство одних это результат разгильдяйство других. Дооптимизировались до того, что вызовы срочность менее 7 врачу и мед.сестре неотлоги поликлиники, а более срочные монорыльному фельдшеру. Я сторонник работы с мед. оборудованием только в условиях адекватной эффективности. Для чего бригаде из одного фельдшера ларингоскоп и бифазный дфр? Да тот же Амиодарон применять не при СЛР, это постановка ЦВК, что лучше делать в стационаре чем геройство врать на адресе в одно лицо. 

[Монах]

2 часа назад, Ветеринар сказал:

это постановка ЦВК

А что вы скажете про сложившуюся практику применения кордарона в\в путем введения в периферическую вену, имеющую место по всей территории России? 

Коль вы взялись рассуждать о

2 часа назад, Ветеринар сказал:

результат для пациента

то предлагаю взглянуть на вопрос с другой стороны - постановка ЦВК есть манипуляция: 1 - потенциально опасная, 2 - технически сложная, 3 - весьма болезненная. При этом кордарон не рекомендован к введению в периферическую вену из-за повышенного риска местных реакций (часто - поверхностный флебит  (согласно инструкции)). Возникает вопрос - вы правда считаете риск пункции артерии, пневмоторакса, воздушной эмболии и других серьезных осложнений более предпочтительным, чем риск флебита? 

[Dr.Guevara]

На самом деле, НИ РАЗУ флебита от кордарона не видел и не слышал о таком от практикующих врачей. Потенциальная опасность от постановки ЦВК ради одной лишь инфузии кордарона, естественно, не оправдана.

[Ветеринар]

Риски пневмоторакса, пункции артерий, минимизируется контролем УЗИ местное обезболивания в месте пункции вены снизит болезненность от применения этой сложной манипуляции, если её будет проводить обученные специалист с регулярностью не менее 3х раз в мес. Но я вижу этим специалистом ВРАЧА кардиолога или реаниматолога, который в условиях стационара, с привлечением лаборантов и дополнительного оборудования ведёт пациентов с пароксизмами аритмий,  а не фельдшера выездной бригады, который препарат применяет не обращая внимания на инструкцию изготовителя, после этого пациент остаётся без должного наблюдения и лечения у специалистов, растворяясь в очередях поликлиник. Применительно практика внутривенного введения Амиодарона связана не с заботой о пациент, а тем, что проще и дешевле в России все сделать per rectum, чем дочитать инструкцию. Сколько из ваших пациентов с купированными на ДГЭ аритмиями в дальнейшем прошли Холтер или хоть кардиологу показались в%. В Камызякском крае уже даже на доставленные в приёмный покой пациентов с впервые возникшим аритмиями кладут болт, хотя ещё лет 8 назад такими пациентами плотно занимались. 

[Петрович]

Кордарон применяем рутинно.Осложнений не видели.Единственная проблема-медленное действие при м/а. 

[Монах]

 

... А если в инструкции к носилкам написать "с помощью санитаров задвиньте в салон", то они у СМП Камызякского края так на улице и останутся, раз санитаров нет?... 
 

Нет на улице носилки не бросим, прежде, чем их выкатить из авто изучим прилагаемую инструкцию и если для работы с данным девайсов понадобятся санитары, то поставим вопрос перед руководством больницы о возложение обязанностей санитара по закатыванию носило в АСМП на водителя с соответствующей доплатой. 

 

[Мяхалыч]

4 часа назад, Dr.Guevara сказал:

Круто берёте! А чем лечить? Сразу током всех???

Так за амиодарон-то же я не сказал)

[Монах]

51 минуту назад, Ветеринар сказал:

Сколько из ваших пациентов с купированными на ДГЭ аритмиями в дальнейшем прошли Холтер или хоть кардиологу показались в%

А мое какое дело?? Актив в поликлинику - передается. ЭКГ до\после + сигнальный лист оставляется. Впервые выявленный пароксиз - доставляется в стационар. А водить за ручку на Холтер, к кардиологу, в аптеку, а потом еще и таблетки в рот класть - не входит в задачи СМП.

4 часа назад, Ветеринар сказал:

ФБ сделан атропин 1мл п/к

У нас бы ФБ по шапке получила за такое оказание помощи. Где венозный доступ? Почему не в\в с титрованием по эффекту, а п\к? Анамнез - куцый. "Регулярный прием лекарств не ведет" - а что принимала разово до СМП? Может - метопролола 50 мг рассосала в связи в АД 170?

4 часа назад, Ветеринар сказал:

на учёте у терапевта не состоит, регулярный приём лекарств не ведёт

Поэтому - актив в поликлинику. Разъяснительная беседа с родственниками (в т.ч. по телефону) либо озадачить соцслужбу. А не таскать без ума бабушку 80+ по больницам. Как она домой добиралась? Если это - забота о пациенте, то упаси Боже от такой заботы.

[Dr.Guevara]

Кстати, да. В Нерезиновой вводить атропин в/в при брадиаритмиях даже самых тупеньких уже обучили. И да, абсолютное большинство брадиаритмий обусловлено именно неконтролируемым применением антиаритмиков, чаще у пожилых пациентов.

[lex]

6 часов назад, Dr.Guevara сказал:

На самом деле, НИ РАЗУ флебита от кордарона не видел и не слышал о таком от практикующих врачей. 

Аналогично 

[lex]

8 часов назад, Монах сказал:

Если это - забота о пациенте, то упаси Боже от такой заботы.

Ну, в первую то очередь скорей забота о себе чтобы ежеличе-а оное в таком возрасте может в любое время случиться-не таскали бы по судам потом с поводом "авотеслибыгоспитализировали" Такая нонче жизнь медицинская-в первую очередь свою 5ю точку прикрыть.. И не фельдшеров в этом винить -при желании любой начинающий мент такую выпускницу училища на допросе запутает так, что она сама себе на статью на говорит.. Потому и растёт" спихотехника", и с ростом судебных дел расти будет.. Ну а раз все равно везти - то и на кой там врач нужен?

[Монах]

11 минут назад, lex сказал:

забота о себе

Да я в курсе. Просто называть надо вещи своими именами. И вместо

 

13 часов назад, Ветеринар сказал:

результат для пациента

честно говорить 

 

15 минут назад, lex сказал:

в первую очередь свою 5ю точку прикрыть

Ситуация-то понятная. У старшего бригады не хватило подготовки. Было принято решение - спрятаться за приемник. Пациентка доставлена в ЛПУ в отсутствие угрожающих жизни состояний, в связи с чем отправлена на амбулаторное лечение по месту жительства. Типовая история - таких по России тысячи ежедневно. И даже особой беды в этом нет - принцип "лучше перебдеть, чем недобдеть" вполне оправдан на ДГЭ. Вот только есть объективные сложности в диагностике, а есть недостаточный уровень подготовки бригады.

 

[Ветеринар]

2 часа назад, Монах сказал:

... Ситуация-то понятная. У старшего бригады не хватило подготовки. Было принято решение - спрятаться за приемник. Пациентка доставлена в ЛПУ в отсутствие угрожающих жизни состояний, в связи с чем отправлена на амбулаторное лечение по месту жительства. Типовая история - таких по России тысячи ежедневно. И даже особой беды в этом нет - принцип "лучше перебдеть, чем недобдеть" вполне оправдан на ДГЭ. Вот только есть объективные сложности в диагностике, а есть недостаточный уровень подготовки бригады.

 

Уровень подготовки, вполне соответствует уровню заработной платы. А впервые выявленные случаи нарушений ритма, по моему мнению должны быть дообследованы и выбрана тактика ведения пациента в условиях стационара, а не амбулаторно. Отсутствие жизнеугрожающей гемодинамики, как критерий для госпитализаций, приводит к тому, что планового лечения аритмий нет до появления сопутствующих осложнений в виде ХССН, ОНМК и т.д.

Разница введения атропина в/в и п/к,  "косяк", но победителей не судят, ритм восстановлен, остался вопрос зачем? Восстановить впервые выявленную аритмию и госпитализировать не надо? Ждать следующий приступ и лечить амбулаторно? Сократить число терапевтических и кардиологических коек. Следующим шагом доверить фельдшерам оперировать на дому неосложненный аппендицит, т.к скальпель, и шовный материал на бригаде есть. Или пусть врачи лечат, а фельдшеры оказывают доврачебную помощь? 

[Монах]

3 часа назад, Ветеринар сказал:

ритм восстановлен

А был ли он нарушен? Возникают сомнения в качестве интерпретации ЭКГ бригадой. Нет уверенности, что не окрестили МА АВ-блок II, тип 2 по Мобитцу. Не изволите ли ЭКГ в студию? И скан карты вызова?

[Монах]

3 часа назад, Ветеринар сказал:

Уровень подготовки, вполне соответствует уровню заработной платы

А вот тут мы рискуем вступить в дискуссию на такую тонкую тему, как мораль и нравственность. Не претендуя на роль авторитета в этих вопросах, выскажу исключительно свой взгляд на поднятый вопрос. 

Когда я устраивался на работу (а делал я это неоднократно) - никто и никогда не скрывал от меня, сколько мне будут платить и чего за эти деньги будут от меня хотеть. Никто не оказывал на меня давления и каждая подпись под трудовым договором ставилась мною в здравом уме и ясном сознании. В случае же, когда после заключения договора соотношение деньги\требования менялось неприемлемым для меня образом или обнаруживались скрытые от меня ранее нюансы - я просто подыскивал себе место получше. И каждый раз находил. На мой взгляд - если взялся за работу добровольно, то нужно делать ее наилучшим образом. 
Кроме того, мне сомнительно, что если в вашей губернии внезапно доведут з\п фельдшера СМП на ставку чистыми до 2х средней по региону, сочетав это с доведением требований к оказанию помощи до уровня реанимационных бригад (уровень подготовки должен соответствовать уровню заработной платы), то все ваши фельдшера внезапно обнаружат соответствующие познания и навыки в должных объемах.

 

[lex]

4 часа назад, Монах сказал:

На мой взгляд - если взялся за работу добровольно, то нужно делать ее наилучшим образом. 

Угу . все правильно ... по молодости так оно и есть...потом подкрадывается выгорание и  часто посещают мысли-" а пошло бы оно все...мне что-больше всех надо?  и вообще-"береженого Бог бережет, а не береженого конвой стережет" и прочее в том же духе...при этом то выгорание, смотрю, накатывает на некоторых не через 30 лет-что еще как-то понять можно, а уже  через года три работы..вот тут уже явно неладно что-то в Датском королевстве...конечно, ежели 

 

4 часа назад, Монах сказал:

мораль и нравственность

то, почуяв в себе то выгорание- чел уволиться должен...многие и увольняются...но некоторым просто податься некуда , потому и продолжают  ту лямку тянуть-хоть и плохо, но все ж с основной своей работой- бесплатное такси до больницы ,тройчатка" и раздача капотена- справляются- и то хлеб...

[bex97]

Монах, все давно в этой теме поняли что вы высокоумный и грамотный фельдшер и человек чудесных душевных качеств.

Но объясните, почему Вы обладая такими качествами, упорно идёте на нарушение, выезжая на вызов «в одно лицо» и убеждаете окружающих что это типа «не страшно», «так у нас принято», «начальство будет недовольно»?

[Монах]

1 час назад, bex97 сказал:

высокоумный и грамотный фельдшер и человек чудесных душевных качеств

Напрасно вы так - ведь совсем меня не знаете. На самом деле я - дурак дураком, нахватавшийся по верхам медицинских познаний из всех сфер помаленьку, с весьма дурным характером. Но это, тем не менее, не повод приписывать мне то, чего я не говорил (и не писал).

Про страшное начальство, которое кознями и угрозами принуждает сотрудников работать по одному рассказывал Ветеринар (не уточняя, впрочем, его ли это начальство или чужое). А в ОСМП, где я работаю сейчас, начальство стремится укомплектовать бригады двумя фельдшерами. Просто не всегда получается (декреты, учебные отпуска, ежегодные отпуска, больничные, курсы и т.д.). Брать подработки - никто не принуждает. Иногда - просят, если некем закрыть бригаду вообще. При этом отказ негативных последствий не влечет.

Да - сам я не боюсь работать один, более того, мне это нравится. Меньше, чем с постоянным грамотным напарником, но больше, чем с кем попало. При этом никого к этому не призываю - лишь высказываю свое мнение.
 

[Schirevov]

Работать в условиях показушной медицины вообще вредно. Сначала монорыльный фельдшер, приученный начальством думать, что от его благополучно обретённой самостоятельности ничего плохого не случится, пытается без крайней нужды купировать, к примеру, пароксизм ФП на дому, вместо того, чтобы доставить пациента в профильный стационар, и иногда даже вполне успешно купирует. Потом пациент оставляется дома на растерзание дежурного терапевта, у которого, к слову, нет ни возможности, времени, ни зачастую даже желания этого бедного пациента "растерзывать". В итоге пациент остаётся как минимум без терапии, способной в будущем если уж не предотвратить новый пароксизм, то хотя бы значительно снизить риск его осложнений. Что это, если не создание видимости оживлённой работы? Есть ли вообще смысл без крайней на то необходимости "лечить" подобных пациентов на дому, не имея не только возможности оценить адекватно состояние пациента, но и, в случае возникновения осложнений, оказать в это самое монорыло реанимационное пособие? Хотя, это скорее вопрос к тем, кто эту систему создал, а не к тем, кто в ней варится.

[Dr.Guevara]

8 часов назад, Монах сказал:

сомнительно, что если в вашей губернии внезапно доведут з\п фельдшера СМП на ставку чистыми до 2х средней по региону, сочетав это с доведением требований к оказанию помощи до уровня реанимационных бригад (уровень подготовки должен соответствовать уровню заработной платы), то все ваши фельдшера внезапно обнаружат соответствующие познания и навыки в должных объемах.

Ситуация в Нерезиновой демонстрирует именно это самым ярким образом! Уже и деньги на городской Скоряге неплохие платят, и в машинах только птичьего молока нету - а как было 90% тупеньких, так и есть!

[papaR]

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

все инструкции, с которыми я знакомился от данного препарата указывают, что внутривенно в периферические вены вводится только при проведении СЛР.

Про инструкцию я знаю, но: 1. Местных осложнений от введения амиодарона любого производителя, я, как и Команданте, не видел  зп все несколько жесятилетий моей работы и на скорой и в стационаре. Даже в педиатрической практике.

2. В стационаре его тоже вводят в периферические вены, несли ЦВК не устновлен с иной целью

3. Алгоритмы московской скорой предусматривает введение кордарона любым типом бригад и в периферические вены

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

Бифазный ДФ, я сопоставляю не с монофазным (которые можно встретить только в музее), а с АЕД.

С хрена ли? А если у нас на б.ч. бригад стоят бифазные ДФ, теперь что - фельдшерам ими не пользоваться?

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

Про купирование аритмий на ДГЭ, отдельный разговор, но многие кардиологи считают, что жизнеугрожающие аритмии "лечатся" преимущественно ЭИТ, а применение антиаритмиков целесообразно только в условиях стационара, после проведения дополнительных методов исследования и возможностью динамического наблюдения за пациентом

Кардиологи считают правильно, но при таком подходе будет перегруз КРо не в два, а в шесть раз. Команданте не даст соврать. Поэтому привычные (особенно частые) пароксизмы купируют на дому

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

Тромболизис, это дорогостоящий препарат, плюс редкая частота применения, совместно с высоким риском осложнений в первые два часа после введения.

Риск осложнений зависит от выбранного препарата. Я их видел только на стрептокиназе (не у меня). И в ващих условиях - 170 км до сосудистого цкетпа - эта процедура не должна быть редкой. А кстати - какое спецоборудование необходимо?
 ДФ есть, монитор есть на ДФ, инфузамат (шприцевой.) должен входить в оборудование (но и без него можно)

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

Мои выездные бригады укомплектованы по 2 медика, более того у нас в отделении (несмотря на всеобщую тенденцию) остается врачебная бригада, чем я горжусь

Так в чем проблема тогда?

В 23.11.2019 в 08:09, lex сказал:

врач строго по инструкции назначила его в\в струйно не старой женщине с пароксизмом ФП на фоне  употребления  любимого  в РФ напитка

Ну, тут проблема не в кордароне как таковом

В 23.11.2019 в 10:51, Dr.Guevara сказал:

он - своего рода штрейкбрехер! Если бы он не обслуживал реанимационные вызовы в одно лицо

То часть жителей г. Сухой Лог просто умерло бы без помощи

 

В 23.11.2019 в 17:56, Ветеринар сказал:

Вот случай с прошлой смены,

Замечательный случай. Фельдшер молодец, стационар - лохи. Преемственность поставлена плохо -0 вина администрации скорой

В 23.11.2019 в 21:19, Петрович сказал:

Единственная проблема-медленное действие при м/а. 

Вводите толко на 5% глюкозе, а не на физ.р-ре и параллельно или перед введите КМА, панангин или поляризующую смесь

 

В 23.11.2019 в 22:17, Монах сказал:

Где венозный доступ? Почему не в\в с титрованием по эффекту, а п\к?

Кстати, да

 

[papaR]

В 23.11.2019 в 05:47, Ветеринар сказал:

А вот с оборудованием и оплатой труда всё плохо

Мы вам очень сочувтвукм. Но тогда и надо говорить, что у вас не хватает оборудования, а не придумывать обоснования, почему оюрудованием не надо пользоваться. У меня, например, нет электродов для трансвенозной ВЭКС у  детей грудного возраста. Но я не развожу турусы на колесах, что это должны делать какие-нибудь специальные детские кардиореаниматологи (у обычных ДРБ этих элетродов тоже нет, а детской КРБ  на ССиНМП никогда и не было), а я, мол, ставил минимально годовалому, а пытаюсь достать электроды. А пока не достал - значит, буду пользоваться наружноыми электродами.

Хотя такие случаи на скорой даже не единичны, а уникальны.

[Slava]

В 23.11.2019 в 22:17, Монах сказал:

А не таскать без ума бабушку 80+ по больницам. Как она домой добиралась? Если это - забота о пациенте, то упаси Боже от такой заботы.

О как! А давайте немного изменим условия по той же бабушке. В целом все аналогично. Типа она "сердечница с отеками". Жалоб на одышку нет. АД в норме или повышается как у всех. Пульс - ритмичный, ЧСС=PS=40 уд. в 1 мин. На ЭКГ без динамики по сравнению с предыдущими пленками,  немного T заострились и PQ немного больше. А так все хорошо.

Ну так чего? Госпитализируем или в поликлинику?

4 часа назад, Dr.Guevara сказал:

как было 90% тупеньких, так и есть!

Вы только не подсказывайте по "видоизмененной" бабушке! 

[Slava]

13 часов назад, Монах сказал:

ваши фельдшера внезапно обнаружат соответствующие познания и навыки в должных объемах

И не нужно. Задача скорой помощи: сортировка, оказание первой медицинской помощи, эвакуация.

Диагностика и лечение на дому - прерогатива поликлиники и частных врачей.

Им за это платят. А Вам - нет.

2 часа назад, papaR сказал:

Кардиологи считают правильно, но при таком подходе будет перегруз КРо не в два, а в шесть раз.

Это проблемы организаторов здравоохранения. Функции городской скорой я обозначил чуть выше.

[Ветеринар]

6 часов назад, Монах сказал:

Про страшное начальство, которое кознями и угрозами принуждает сотрудников работать по одному рассказывал Ветеринар (не уточняя, впрочем, его ли это начальство или чужое).

Руководство соседей ЦРБ, никак не может закрыть кадровый голод на скорой помощи уже лет 10, причем так активно не справляется с этой задачей, что ещё лет 6 назад у них было 5 выездных бригад, одна из которых врачебная а 2 фельдшерские бригады дислоцировались в микрорайонах города при поликлиниках. Теперь у соседей бригад 4 из врачей только зав ОСМП, причем совместитель (отучилась на рентгенолога и перешла работать по основной работе в рентген) Но самое главное это их "офис", в котором не то что 4 полных бригады разместить не получается, там  и одиночным бригадам тесно. Это при том, что у них при ЦРБ филиал медколледжа. Второй "злодей" это агенты страховых компаний, которые считают "необоснованным" вызов "на себя" второй бригады. Пример: Врачебная бригада, приехала на вызов потерял сознание, выставляет диагноз ОНМК. При стабильной гемодинамике и дыхании пациент эвакуируется за 50 км в ПСО (первичное сосудистое отделение)для проведения КТ, что по времени занимает от 1,5 (что крайне редко) до 3-х часов, при этом город в 30000 останется без единственной на три бригады (до прошлого года) укладки реанимационной педиатрической. И доктор, отправляется по сути на рутинную транспортировку в соседнее ЛПУ. Доверить транспортировку Фельдшерской бригаде, страховые агенты считают нецелесообразным, так же, как и вызов врача фельдшерами для проведения тромболизиса при ИМ. Про маршрутизацию пациентов с ОКС в соседний регион (г.Волгоград) ситуация более комична. Так, соседи с Юга в 50км одиночные фельдшерские бригады, которым наше с ними общее областное начальство "рекомендует" вывозить пациентов с ОКС самостоятельно без заезда в ЦРБ находятся в 170 км от 25-ой ГКБ, а у Северных соседей в 50км от мня и в 70 км от Волгограда руководство, говорит о том, что пациентов с ОКС  можно завозить в ЦРБ, откуда после тромболизиса проведенного деж реаниматологом и стабилизации состояния либо заберет рембригада ТЦМК, либо перевезут своими силами. У нас попроще, врачи возят за 120км, проблем не было.