Странный дяденька

[Dr.Guevara]

Чего только не увидишь на Скоряге, независимо от её ведомственной принадлежности...

Представляете уважаемые коллеги, приезжаем вчера днём на вызов. Повод "Мужчина 57 лет теряет сознание". Обнаруживаем дядьку нормостенической консистенции, социально адаптированного, по виду непьющего, сотрудника учреждения. Жалуется на слабость, головокружение, был обморок. Ничего не болит. Из хронзаболеваний в анамнезе пароксизмы фибрилляции предсердий, бывают редко, купируются по СМП амиодароном, плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии не принимает, последний пароксизм месяца два назад. И якобы дорсопатия, лечился курсами витаминов, НПВС, но месяц уже ничего не беспокоит. Сейчас никаких препаратов не принимает. Поноса, рвоты не было. Диурез адекватный, дизурии нет. Чуть бледноват вроде бы, но смотрели в пасмурную погоду при диодовом освещении, так что поди пойми. При осмотре ничего особенного не обнаруживаем (смотрели тщательно!), АД 130/80, SpO2 99%, глюкоза крови 5,0. ЭКГ абсолютная норма, ЧСС 65. Неврологической симптоматики нет. Над легкими чисто, ЧДД 18. Живот мягкий, б/б. Что-то меня подвигло посмотреть ректально - ампула пустая. Во время осмотра просится в туалет, встаёт и теряет сознание с судорогами, упав на койку, сразу приходит в себя, ЭКГ повторно такая же, АД 120/80. Ставим "рабочий" диагноз: Транзиторная ишемическая атака головного мозга? Синкопальное состояние неясной этиологии? Терапия по алгоритмам ОНМК, госпитализация на носилках, в пути мониторинг ЭКГ - все время синусовый ритм, пару раз измеряли АД - 120/80. В приемном отделении во время осмотра невролог предлагает пациенту встать, после чего тот начинает прямо-таки погибать. К счастью, благодаря совместным энергичным действиям находившихся около пациента медработников (в т.ч., похвастаюсь, и нашей бригады) все кончилось хорошо. В настоящее время пациент находится в реанимации, состояние средней тяжести. Но когда я узнал реальный клинический диагноз, то настолько удивился, что даже решил выложить это на форум! Хотя, если размышлять патофизиологически, все как раз довольно логично. Итак, что же произошло с пациентом? Жду ваших версий, коллеги!

[venensihoito1]

У пациента оказалась редко или часто встречающиеся патология?

[antal]

50 минут назад, Dr.Guevara сказал:

И якобы дорсопатия

Эта якобы доросопатия не оказалась ли часов патологией внутренних органов? В частности интересны почки и печень. Лежа все хорошо, потому что печень и почки не напрягают свой "связочный" аппарат. В вертикальном положении они стремятся вниз, оттягивая связки и сосудистый пучок у почек. Может дядя подкравливал в капсулу печени, например, лежа все прижималось, встал - печень вниз, кровушка пошла.

[Петрович]

Напрашивается предположение о ЖКК.Принимал НПВС-это фактор.Пока лежит-гемодинамика в норме.

[antal]

Только что, Петрович сказал:

Пока лежит-гемодинамика в норме.

Хорошо кровить должен, по такому описанию

1 час назад, Dr.Guevara сказал:

встаёт и теряет сознание с судорогами, упав на койку,

на фоне кровотечения - это уже шок. Как-то шустро он для шока обратно к норме приходит. Мозгам кровушки мало, именно в тот момент когда встает, давление куда то стравливаться начинает из сосудов.

[doctorgreen]

Флотирующий тромб в левом предсердии? "За" - наличие пароксизмов ФП без антикоагулянтов и зависимость состояния от положения. Кровотечение и ортостаз - точно нет.

[MicDoc]

+1 за флотирующий тромб.

 

[Dr.Guevara]

Доктор Грин - холодно. Петрович - холодно. Виталию отвечу: патология в принципе не столь редкая, но необычным образом появившаяся. Антал - тепло, тепло...

1 час назад, Петрович сказал:

Напрашивается предположение о ЖКК.Принимал НПВС-это фактор.Пока лежит-гемодинамика в норме.

Я же писал: подумал то же самое, проверил прямую кишку - чисто. Рвоты тоже не было. ЖКК я сразу отмел и оказался прав.

[venensihoito1]

3 часа назад, Dr.Guevara сказал:

 

Основные причины синкопе (гипогликемия, ЖКК, ТЭЛА, МЭС, медикаментозный ортостатический коллапс), основываясь на  описание больного, можно исключить. Остаётся какая-то редко встречающиеся или трудно диагносцируемая на ДГЭ патология. Мне нравится ответ докторгрин.

[Admin]

Предположу- какая то патология на уровне шеи, сонных артерий?

[Cholera]

Миксома левых отделов сердца? 

[doctorgreen]

9 минут назад, Cholera сказал:

Миксома левых отделов сердца? 

Не, при миксоме симптоматика медленно бы нарастала.

[Dr.Guevara]

Опять холодно...

[Мяхалыч]

Сейчас ситуация сложная - меняется погода, и примерно с пятницы уже идёт бойня. Обострилось буквально всё, от шизы до простатитов. И головы в том числе. И ещё хочу добавить, что когда на скорой я вижу неведомую хрень - я не ломаю голову над нею. А вот когда в работаю в стационаре - то тогда да. Поэтому и гадать не стану, что там у дядьки. А просто дождусь ответа)

[venensihoito1]

1 час назад, Admin сказал:

Предположу- какая то патология на уровне шеи, сонных артерий?

Синдром "падающей капли"))

[MicDoc]

Расслоился аортой в животе?

[Dr.Guevara]

Ну ладно, даю подсказку: дядька попал не в неврологию, а на экстренную операцию.

[Лис]

6 часов назад, Dr.Guevara сказал:

невролог предлагает пациенту встать, после чего тот начинает прямо-таки погибать

Как именно погибать-то болезный начал?

И гемоглобина сколько намеряли в ПО?

 

[Dr.Guevara]

Но не с аортой в животе. Периоперационная летальность в случае экстренной операции по поводу расслаивающей аневризмы аорты огромная, а наш жив.

Погибать болезный начал так же, как и на вызове: выдал судороги, потерял сознание, АД не определялось, при этом на мониторе почему-то брадикардия 26. Гемоглобин в п/о был нормальный.

[Лис]

В голове, стало быть оказия какая случилась.

Я бы про опухоль подумал, либо травму в один из приступов словить умудрился с последующей гематомой.

[интар]

Субдуральная гематома?

[pozharsky]

Нефроптоз

[чУмNick]

Мошоночная грыжа

[103]

1 час назад, Dr.Guevara сказал:

Но не с аортой в животе. Периоперационная летальность в случае экстренной операции по поводу расслаивающей аневризмы аорты огромная, а наш жив.

Погибать болезный начал так же, как и на вызове: выдал судороги, потерял сознание, АД не определялось, при этом на мониторе почему-то брадикардия 26. Гемоглобин в п/о был нормальный.

Ну так брадикардия же 26! "Какой из этого,господа,следует вывод?" Скорее всего это приступ МАС. Судорожный синдром при нем вполне себе реален. Так что пошел себе дяденька на ЭКС экстренно.

[pozharsky]

МАС, МЭС может развиться и в положении лёжа. Тут же топикстартер, если я правильно понял, указывает на чёткую связь между вертикальным положением и потерей сознания со всей остальной сопутствующей симптоматикой, на фоне исключённого, если, опять же, я всё правильно понял, внутреннего кровотечения.