Фельдшера в районах

[Дина]

поделитесь опытом фельдшера смп с района.Как вы с диагнозом ОИМ решаете капать стрептокиназу или нет.Когда подъем ST СОМНИТЕЛЬНЫЙ.И МОЖЕТ ЭТО ВООБЩЕ ДОЛЖНЫ ДЕЛАТЬ ВРАЧИ?

[Мяхалыч]

Установление факта (ЭКГ с передачей), оценка показаний, оценка противопоказаний, оценка условий. Условия, как я понимаю, у вас не ахти.

[lex]

ну, у наших есть  распечатанная анкета показаний\противопоказаний,ЭКГ передается , решение вопроса  о тромболизисе- на враче- консультанте 

[Дина]

У нас тоже есть Экг с передачей плёнки , ближайшая больница 1ч 20 мин езды.Было несколько случаев ухудшения состояние после стрептокиназы.Работаем по одному и всегда страшно принимать это решение.В селах бывает связи нет.И иногда в эти минуты так хочеться врача рядом.

[udav]

У нас передача в кардиоцентр областной больницы с "Валенты" работает, но всё чаще консультанты нас вежливо, а иногда - и не очень, посылают лесом. А без передачи -решаешь сам. У нас не стрептокиназа, а Метализе или, чаще Актилизе. Однако показания для введения бывают не очень часто. Работаем, в основном, тоже по одному, редко - по двое (тогда это праздник), в монорыло проблемно решать вопрос с введением наркотиков, поскольку в любом случае будешь виноват. Врачи у нас давно редкость, поэтому всё равно деваться некуда, решать надо всё самому. От нас требуют диагностику уровня опытного кардиолога, хотя половина наших терапевтов ЭКГ даже не читают, требуют заключение областного кардиоцентра. Так что делаем всё сами, а на инфаркте, если не делал тромболизис, придётся долго оправдываться, почему. Благо тромболитиков часто не бывает.   

[МОЙШИК]

В наших укладках актолизе. Наш главный требует проведения тромболизиса на деревенской скорой, так же как и на городской, хотя как Вы понимаете условия совершенно разные. Но один добрый человек дал нам распечатки показаний-противопоказаний для тромболизиса. Два противопоказания отмечаю там автоматически (до приезда к пациенту): 1. Невозможность постоянного мониторирования ЭКГ по ходу транспортировки. 2. Невозможность мгновенного использования дефибриллятора. Вполне достаточно, что бы отказаться от этой уголовнонаказуемой процедуры.

[Мяхалыч]

6 минут назад, МОЙШИК сказал:

1. Невозможность постоянного мониторирования ЭКГ по ходу транспортировки. 2. Невозможность мгновенного использования дефибриллятора.

Одна харя - тоже отвод.

[antal]

15 часов назад, Дина сказал:

Работаем по одному

Уже можете не думать о ТЛТ. Нередко бывают фатальные нарушения ритма при реваскуляризации участка миокарда. Поэтому нужно быть готовым к началу развернутой реанимации, что при работе в одного просто не выполнимо. Поэтому гепарин, аспирин, плагрил, нитраты, если давление позволяет можно даже капать, морфин для снятия боли, кислород в ноздри и поехали в больничку за 1:20. К тому же бывают случаи застывшей ЭКГ, есть клиника ОИМ, на пленке аневризма, а по факту там просто стенокардия, проведение ТЛТ при кардиосклерозе и приступе скенокардии тоже ничего веселого не даст. ТЛТ все же больше процедура врачебная, потому что отсутствие той же язвы ЖКТ в анамнезе не говорит об ее исключении на момент осмотра, для этого необходимо задать ряд вопросов, тем более жители сел и деревень не так часто бывают у терапевта, а уже прохождение диспансеризации там вообще только на бумаге. И с какой-нибудь киназы из язвы хорошо так может хлынуть, что уже не до ОИМ будет, а как бы кровушку тормознуть. А после ТЛТ ее тромознуть может только плазма.

Да и наличие ревматизма уже противопоказание к введению стрептокиназы, а сколько еще всяких моментов, про которые в одной брошюрке не опишешь.

11 часов назад, МОЙШИК сказал:

Невозможность мгновенного использования дефибриллятора

За это могут и с Вас спросить, а если Вы приедете на ФЖ, чем ритм на место ставить будете? Ударом пятки в грудь? Деф при проведении ТЛТ у наших КБ стоит не только рядом с пациентом, но он еще и включен, чтобы не хоться долго.

[reg4803]

15 часов назад, МОЙШИК сказал:

В наших укладках актолизе. Наш главный требует проведения тромболизиса 

В свое время на видеоконференции (когда главный внештатный специалист по скорой) подключил все отделения СМП и начал зачитывать приказ, стандарты и т.д., что фельдшер обязан это делать в одни руки! Мы задали простой вопрос а вы не хотите с нами просто поездить где расстояние от сосудистого центра до стационара занимает 45 - 65 минут по бездорожью, что иногда в распутицу, даже "буханка" с большим трудом проходит, не говоря о том, что у нас даже нет дефибриллятора. Был получен ответ, что нет, не хочет, но если будет случай госпитализации в СЦ без ТЛТ и были показания для ТЛТ, а его не провели у вас будут проблемы.

Потом задали еще вопросы о втором фельдшере, прокуратуре, но после таких вопросов конференция быстро закончилась, но обещал лично приехать и на пальцах объяснить всем сомневающимся. Ждем до сих пор! 

 

[лир-ик]

19 часов назад, Дина сказал:

Работаем по одному и всегда страшно принимать это решение.В селах бывает связи нет

Если Вы работаете одна в бригаде и водитель, у Вас нет соответствующего оснащения (дефибриллятор-монитор) и на помощь Вам прийти некому в селе - то  "Капание Стрептокиназы" это фельдшеризм и Идиотизм!!! Вводя пациенту подобный препарат Вы обязаны понимать, что может произойти: прежде всего нарушения ритма (реперфузия и прочее), и возможно это нарушение ритма будет фатальным, если своевременно не произвести полный цикл реанимационных мероприятий: Дефибрилляция и ИВЛ. Как Одному фельдшеру всё это выполнить?!  Пусть Ваше руководство приведёт работу бригад в соответствии с приказом 388Н прежде всего! Есть препараты значительно безопаснее стрептокиназы, например ТЕНЕКТЕПЛАЗА, минимум осложнений и вводят её болюсом а не капельно.

 

 

[Dr.Guevara]

Частота реперфузионных осложнений одинакова ари применении любого тромболитика. А вот тяжелые аллергические реакции, гипотензия, рвота ари применении Стрептокиназы встречаются очень часто, в отличие от более современных препаратов. В любом случае, проведение ТЛТ "в одно лицо" - преступление. Медицинское начальство может нести по этому поводу любой бред, а отвечать в случае чего придется непосредственному исполнителю, в кабинете у следователя. 

[lex]

В 08.05.2017 в 06:17, МОЙШИК сказал:

1. Невозможность постоянного мониторирования ЭКГ по ходу транспортировки. 2. Невозможность мгновенного использования дефибриллятора.

это что- прямо официальная у вас инструкция? у вас там  где-то засели тайные враги народа минздраваставить заведомо невыполнимые для  фельдшерской бригады условия супротив генеральной линии партии 

[Мяхалыч]

1 час назад, lex сказал:

это что- прямо официальная у вас инструкция?

Да, официальная.

[antal]

2 часа назад, lex сказал:

супротив генеральной линии партии

Вся сложность в том, что в случае чего, окажется, что до царя далеко, а до бога высоко. Хоть раз минздрав тряс своими приказами, когда речь шла об уголовной ответственности за выполнение этих бумажек до запятой? Ни разу не видел, чтобы минздрав вообще за нас заступился и сказал, что они все сделали по их приказам и судить тут не за что. Они всегда самоустроняются и остается один медик против всех, в лучшем случае ЛПУ встает на защиту медика. Так что лучше ложить на подобные высеры из Москау и думать своей головой.

[Петрович]

В 07.05.2017 в 15:53, Дина сказал:

поделитесь опытом фельдшера смп с района.Как вы с диагнозом ОИМ решаете капать стрептокиназу или нет.Когда подъем ST СОМНИТЕЛЬНЫЙ.И МОЖЕТ ЭТО ВООБЩЕ ДОЛЖНЫ ДЕЛАТЬ ВРАЧИ?

Если Вы задаёте такой вопрос-лучше не капать.Найти вескую причину для отказа от тромболизиса и НЕ капать.

Просто подъём ST ещё не означает ни ОИМ,ни даже ОКС.По моим наблюдениям,процентов 80-90 доставленных "Скорой" ОКСов в наш РСЦ не госпитализируются.По причине ошибочной диагностики.Это при том,что нас по ИБС дрючит начальство непрерывно.Согласитесь,многие блокаду ЛНПГ или ювенильную ЭКГ отОКС не отличат.На селе ситуация ещё хуже,поскольку вызовов меньше и,соответственно,опыта меньше.

 

[MicDoc]

Применение тромболитика, особенно самого дешевого, это:

1. Реперфузионные аритмии.

В готовы вот так взять и увеличить своими действиями потребность в СЛР? 2 медработника на бригаде ,оснащенная машина, интубируют как папки все, Лукасов полный шкаф? Даже если сё так оптимистично, много народу с СЛР становится здоровее?

2. Аллергические реакции.

Ну это чтобы нескучно было ОКС бороть:)

3. Терапевтическое действие с плохими результатами.

Забыл дурак ОКСный что у него НЯК. Ну старый он, глупый, и НЯК давнишний да привычный, не сказал и родственники протупили. Получается старый глупый ОКСный дурак который еще и белый немного и запомирать уже с 2х отдельных сторон могущий. Причем половину того что ему показано по ОКС "с осторожностью" теперь ему нельзя ну совсем никак. Терапевт проклянёт, реаниматолог проклянёт, хирург проклянёт, анестезиолог тоже не забудет.

 

Думайте стратегически, какие плюсы вы точно получите и какие минусы придется точно или вероятно поиметь. Полагаю что стабилизированный обезболенный ОКС даже час в машине прокатившийся до ОРИТА, это необходимо и достаточно, это достижимо и отн несложно, это та синица в руках которая максимально вероятно получится. А вот потуги головожопов класса Светочь применяемые на другой планете в других условиях-это неоправданный риск. Причем риск воплощаемый Вашими руками. Сами создаете себе бОльшую вероятность для смерти в машине.

ИМХО нуегонах. Кроме как если СМП с теми самыми идеальными условиями(спецбригадам-вообще легко, их и не по одному, и руки есть, и машина нормальная) и при дичайшем зуде совершить подвиг.

[Дина]

У нас есть распечатка на тромболизис но по поводу невозможности снятия экг и т.д нет.Всего две машины оснащены дифебриллятором и то никто им не умеет пользоваться. А ТАК МЫ ВСЕ РАВНО ДОЛЖНЫ КАПАТЬ. РАБОТАЕМ В ОДНИ РУКИ. Ехать то ближайшего сосудистого центра минимум 1 час.

[MicDoc]

1 час назад, Дина сказал:

Всего две машины оснащены дифебриллятором и то никто им не умеет пользоваться.

На этой мажорной ноте все ужимки и прыжки надобно прекратить, по 1 ДФБ на машину и кагбе начать уметь ими пользоваться.

Где такие чудеса? А то кокоткин прознает и земля налетит на небесную ось!

[Дина]

Это земля в России.Хм это будет лучше?  На каждую машину?

Фельдшера по 30 лет отработали только пульксоксиметр батарейки меняют.

[MicDoc]

1 час назад, Дина сказал:

Хм это будет лучше?  На каждую машину?

Вы очень удивитесь но машина СМП если она на в наряде и по вызовам ездит с фельдшером, уже много-премного лет ОБЯЗАТЕЛЬНО должна содержать в себе ДФБ. У Вас же не возникает идеи поехать на вызов без чемодана? Или без ЭКГ? Вот подобное чувство "чего-то не хватает..." должно возникать при отсутствии многих приборов и устройств. ДФБ к ним относится.

Не помню приказ по комплектации, но в 388 кажись это тоже описано.

2 часа назад, Дина сказал:

Фельдшера по 30 лет отработали только пульксоксиметр батарейки меняют.

А 50 лет назад м.б. и на конной тяге госпитализировали. Вы, получается, казённый бензин без дела переводите?

Грязи, емнип, между СПб и Мск. И такой вот треш между столицами?

[лир-ик]

9 часов назад, Дина сказал:

Всего две машины оснащены дифебриллятором и то никто им не умеет пользоваться. А ТАК МЫ ВСЕ РАВНО ДОЛЖНЫ КАПАТЬ. РАБОТАЕМ В ОДНИ РУКИ

ДАААА УЖЖЖЖЖШШШ....

[МОЙШИК]

В 09.05.2017 в 13:37, lex сказал:

это что- прямо официальная у вас инструкция? у вас там  где-то засели тайные враги народа минздраваставить заведомо невыполнимые для  фельдшерской бригады условия супротив генеральной линии партии 

 

Контрольный лист

принятия решения о проведении больному _________________________________

с острым коронарным синдромом    тромболитической терапии препаратом АКТИЛИЗЕ.

	да	нет
Больной ориентирован, может общаться.
Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 30 минут и не купирующийся приемом нитроглицерина.
Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Есть подъем сегмента ST более  1 мм в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было.
В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора
Из противопоказаний:
нет повышенной чувствительности к активному веществу (алтеплазе), гентамицину (остаточные следы от процесса производства) или к любому вспомогательному веществу (L- аргинин, фосфорная кислота, полисорбат);
нет обширного кровотечения в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес.;
нет геморрагического диатеза;
не проводится одновременное эффективное лечение с пероральными антикоагулянтами, например, варфарином;
не выявлены заболевания ЦНС в анамнезе (в т.ч. новообразования, аневризма, хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге);
не выявлено внутричерепное (в т.ч. субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе;
нет подозрения на наличие геморрагического инсульта;
нет тяжелой не контролируемой артериальной гипертензии: систолическое АД не превышает 180 мм рт.ст.                                 диастолическое АД не превышает 110 мм рт.ст.
не было обширного хирургического вмешательства или тяжелой травмы в течение предыдущих 10 дней (включая любую травму, полученную на фоне развивающегося инфаркта миокарда);
нет недавно перенесенной черепно-мозговой травмы (в течение 3 предыдущих месяцев);
не было длительной или травматичной сердечно-легочной реанимации (более 2 мин)
не было родов в течение предыдущих 10 дней;
не проводилась недавно пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичной или яремной вены);
нет тяжелых заболеваний печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (в т.ч. с варикозным расширением вен пищевода), активного гепатита;
нет бактериального эндокардита, перикардита;
нет острого панкреатита;
нет подтвержденной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев;
нет артериальной аневризмы, дефектов развития артерий и вен;
нет новообразований с повышенным риском кровотечения.

 

Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице.

Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» тромболитическую терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

 

ВЫВОД: Тромболитическая терапия больному   ПОКАЗАНА / ПРОТИВОПОКАЗАНА        .                                                                                                                           .                                                                                                                                             (нужное подчеркнуть)

Лист заполнил:  Врач/фельдшер    _____________________                            ______________ 

                                                                                                          (ФИО)                                                                                          (подпись)

Дата____________________   Время  _________________     

 

Вот, возим с собой. "Добрый дядя" обеспечил.

 

[antal]

16 часов назад, Дина сказал:

и то никто им не умеет пользоваться.

Простите, но вы все автоматически должны быть признаны профнепригодными и отправлены на курсы обучения. Ибо фельдшер обязан уметь пользоваться дефом и знать показания к его применению.

[лир-ик]

5 часов назад, antal сказал:

и отправлены на курсы обучения

Куда направлены?! Много ли в России у нас центов обучения с манекенами и обучающей аппаратурой?! 

[MicDoc]

1 час назад, лир-ик сказал:

Куда направлены?! Много ли в России у нас центов обучения с манекенами и обучающей аппаратурой?! 

Думаю что в том учебном центре или еще где эти сотрудники сертификат подтверждают. Раз в 5 лет тем кто забыл-и расскажут, и покажут.