Как не происходят озарения

[pozharsky]

Ж. 53 года.

Жалобы: боль в спине, постоянного ноющего характера, усиливающаяся при движении.

Анамнез: впервые боль в пояснице возникла около двух лет назад. Периодически боль усиливалась, из-за чего большая обращалась к уч. терапевту. Обращалась к уч. тер., консультирована невропатологом поликлиники. Установлен диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника, синдром люмбалгии. Получает лечение: НПВП, мидокалм. Около недели назад боли в пояснице резко усилились. Обращалась к терапевту. Прошла МРТ. На завтра назначена консультация нейрохирурга. Работает инженером.

St.pr.comm.: резкая болезненность при пальпации остистого отростка T₉, осевая нагрузка на позвоночник положительна вызывает боль в области нижних грудных позвонков, верхних поясничных.

Вопросы? Может у кого и диагноз уже готов?

[Taravan]

...... Прошла МРТ. ............

И что там на МРТ ? Или это курс лечения остеохондроза так называется ? Магнитно - резонансная терапия ?

[haron_03]

межпозвоночная грыжа или метастазы

[drkris]

И что там на МРТ ?

межпозвоночная грыжа или метастазы

[Dr.asist.Raimonds]

Компрессионный перелом и какаянибудь гормональная фигня (остеопороз, ожирение и.т.п.). Может и раковое (метастазы).

Но нужен МРТ. :-)

[docent]

межпозвоночная грыжа

Межпозвоночная? Это между позвоночником и чем еще?

[antal]

Это между позвоночником и чем еще?

И вторым позвоночником, получается между позвоночниками

[ФОРМАлин]

А где всё остальное? Где неврологический осмотр? С-м Лассега, чувствительность, рефлексы? Я уж не говорю о таких деталях общего осмотра, как осанка, походка... Какое тут может быть озарение, если присутствуют по-сути только жалобы больной?

[antal]

Какое тут может быть озарение, если присутствуют по-сути только жалобы больной?

На дворе 21 век, а им осмотр подавай. Написано же

Прошла МРТ

. Шучу, конечно же , а лечить без данных, да еще и к нейрохирургу направлять не красиво

[pozharsky]

И что там на МРТ ?

На МРТ "экстрадуральное образование на уровне T_8-9"

А где всё остальное? Где неврологический осмотр? С-м Лассега, чувствительность, рефлексы? Я уж не говорю о таких деталях общего осмотра, как осанка, походка... Какое тут может быть озарение, если присутствуют по-сути только жалобы больной?

Потерялось по дороге.

С-м Лассега крайне положительный, чувствительность сохранена, рефлексы оживлены. Осанка гордая, походка вальяжная... шучу. Какая может быть походка при позе Томпсона?

Название темы посмотрите ещё раз внимательно. Я рассказываю о ситуации, в которой на "озарение" понадобилось 4 года!

[Лис]

На МРТ "экстрадуральное образование на уровне T_8-9"

[pozharsky]

Да, да, терпение, мон шер ами, резуны с чешущимися ручками скоро тоже будут.

[ФОРМАлин]

Какая может быть походка при позе Томпсона?

Никакой. Если под позой Томпсона вы имеете в виду опору на руки в положение сидя.

[pozharsky]

Простите, а что ещё можно иметь ввиду под позой Томпсона?

[ФОРМАлин]

Простите, а что ещё можно иметь ввиду под позой Томпсона?

Понятия не имею. А наличие этой позы (имени Томпсона) осознавалось исследовавшими больную врачами? Или описывалось постфактум, после прочтения умных книг (например, Википедии) для красного словца? Впрочем, даже её наличие не указывалось в условиях задачи.

[Мяхалыч]

Простите, а что ещё можно иметь ввиду под позой Томпсона?

Вот такую позу, например. Томпсон правда плохо виден, но он там есть.

[KAS]

РМЖ какой-нибудь с метастазом. Но, судя по всему, ситуация сложнее) Но если окажется, что в позвоночник ришта заполз, я умываю руки...

[antal]

Простите, а вот это все при осмотре

характерная поза больного – стремление распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона)

может как то тянуть на остеохндроз? И сколько времени пациентка уже была похожа на сглотившую аршин? Что же ее все 4 года НПВС от этого лечили?

[Мяхалыч]

что в позвоночник ришта заполз,

Трупукулёзом дело обернётся.

[lex]

"экстрадуральное образование на уровне T8-9"

вот так просто и написали- "образование"- ни размера, ни формы/ контура, ничего? Там проблема с образованием у рентгенолога, или это чтобы интересней было?

[andrey]

Я тут разборы читал..

У женщины случайно образовался перелом тела позвонка по причине лечения глюкокортикоидами.

Ко всем выше плюсуюсь.

[pozharsky]

Впрочем, даже её наличие не указывалось в условиях задачи.

Если бы я вам описал больную по всей форме, то это был бы не challenge, а izvrat. Мы же тут, вроде как, пытаемся друг другу мозги размять, а не соревнуемся в описании status localis.

РМЖ какой-нибудь с метастазом. Но, судя по всему, ситуация сложнее) Но если окажется, что в позвоночник ришта заполз, я умываю руки...

Так, так, очень интересно, продолжайте.

Проще, всё намного проще.

Гы-гы! Нет это к другому специалисту по challeng'ам и озарениям.

характерная поза больного – стремление распрямить и вытянуть позвоночник,

Ваша цитата откуда?

...или это чтобы интересней было?

Ну жизнь вообще всегда интереснее. Там дальше, ещё круче будет.

случайно образовался перелом тела позвонка по причине лечения глюкокортикоидами.

А я разве где-то указывал, что она получает ГК?

Скорая вкалывает больной кеторол, анальгин (нужное подчеркнуть) и отбывает, так и не посмотрев кое-чего интереснее МРТ, которое было уже 2 года назад, когда у больной впервые появились боли в пояснице. Больная попадает на консультацию к нейрохирургу. Оперирована: удалено экстрадуральное образование (на гистологии гемангиома), ламинэктомия, железяку какую-то поставили по поводу компрессионного перелома.

Тем не менее, болит. Через пару лет вы опять приезжаете к этой больной. Болит всё так же, если не хуже. Хондроз на месте. НПВП и мидокалм на месте. И в общем-то по органам и системам без особенностей. Но...

Коллеги (можно мне к вам так обращаться?), у вас есть отправная точка ("хондроз"), но вы вместо того, чтобы пуститься по волнам дифференциальной диагностики впадаете в ступор, зацикливаясь на этой несуществующей болезни. По своему скоровскому опыту я вынес такое наблюдение: с люмбалгией вызывают много и часто, поясница побаливает у каждого второго. Но чтоб с одним и тем же хондрозом, таких в районе обслуживания, как правило, можно пересчитать по пальцам. Присмотритесь внимательно к своим больным. Если исключить случаи аггравации и людей, который любят "болеть", то в сухом остатке эта категория больных кончает всегда одинаково - летальным исходом. Быстрым и внезапным для вас, терапевта и невропатолога поликлиники и закономерным для патологоанатома. Собственно, эта задача посвящается Фиалко - корифею науки скорой медицинской помощи. А он чему нас учит? Тому, что на скорой есть правило: "избегать в условиях СМП диагностики НЦД и остеохондроза".

Вопросы, вопросы? Не вижу диагностического поиска.

[Лис]

...эта категория больных кончает всегда одинаково - летальным исходом. Быстрым и внезапным для вас, терапевта и невропатолога поликлиники и закономерным для патологоанатома.

Уж не на аневризму ли намёкиваете?

[pozharsky]

Уж не на аневризму ли намёкиваете?

Наконец-то! Понеслась!

Но нет. Я ж не грешу против истины в угоду сиюминутной популярности на фельдшер.ру, пусть и со знаком минус. Да, у таких больных ведущей жалобой может быть боль в пояснице, но там же достаточно (пусть и очень толстый) живот посмотреть. Может пульсирующую опухоль вы и не нащупаете, но систолический шум услышите с проведением на бедренные артерии. В общем status localis при этом достаточно красноречивый. Так что мне бы пришлось всё это описать.

Диагностика аневризмы брюшной аорты интересна в ситуации, когда рвётся недиагностированная аневризма. Дифдиагноз шока, мать его так!

[cat79]

Что c функцией тазовыx органов? Пальпация живота? Травмы, операции? Была ли у гинелоколога? Пальпация молочных желез, лимфатических узлов? Нaследственность: eсть ли раковые заболевания в cемье? Сопутствующие заболевания? Какие препараты принимает кроме НПВП, мидокалма? Иррадиация боли? Скованность движений? МРТ только грудного отдела? Был ли обычный рентген? Анализ крови, биохимию, иммуннологические пробы и гормоны посмотреть не помешало бы.