Уж сколько раз твердили миру...

[77712]

А панангин это че и для чего.

[antal]

Калий и магний в таблетках за бешенный деньга , типа помогает сердцу работать, что то типа аспаркама.

[77712]

Вот и спрашиваю, что и для чего ?КМА еще туда сюда.Так,что же все таки с больным ?

[Лис]

Никогда не "роняли" АД новокаинамидом? Завидую.

Алгоритмы эти пишут люди,работающие на СП? Сомневаюсь.

А почему не ваххабит?

 

Вы исходные цифры АД видели? "Уронить" (при адекватной скорости введения препарата и соответствующем контроле) такое давление нужно постараться, а вот довести до гипертонического криза мезатоном - вполне реально.

Аннотации к препаратам пишут люди, работающие на СП?

Вообще, Вы путаете теплое с мягким: стандарты - это некие рамки, в пределах которых мы можем действовать. Насколько они адекватно составлены - вопрос в данном случае, десятый.

Аннотация к препарату - это сводка его фармакокинетических и фармакодинамических свойств.

Задача врача - найти оптимальное решение для каждой клинической ситуации, учитывая совокупность данных (и других) факторов.

Вам оценивать риск и принимать решение, проводить медикаментозную кардиоверсию на ДГЭ, или госпитализировать конкретно данного пациента.

А читать нотации на медицинском форуме о вреде препарата, аргументируя свою точку зрения а-ля "так сказано в Видале" - мягко говоря, несерьезно...

[Asy]

Вот и спрашиваю, что и для чего ?КМА еще туда сюда.Так,что же все таки с больным ?

А чем панангин то хуже чем КМА?

[Фонендоскоп]

КМА еще туда сюда.

С какой целью вводить панангин или КМА на привычный пароксизм фибрилляции предсердий? Эти пациенты и так принимают препараты калия-магния.

На плёнке мне мерещится пароксизм фибрилляции предсердий.

Хотелось бы взглянуть на анамнестические плёнки. Если плёнки идентичные, то начал бы купировать.

По поводу купирования - наверное отдал бы предпочтение новокаинамиду, раз он пациенту всегда восстанавливает синусовый ритм.

[77712]

Калия поболе будет раза в2.

[antal]

........Хотелось бы взглянуть на анамнестические плёнки. Если плёнки идентичные, то начал бы купировать.

А если бы были отличными от старых, купировать бы не стали?

[Фонендоскоп]

Калия поболе будет раза в2.

Ещё раз повторюсь - зачем вводить препараты калия на привычный пароксизм?

Уже даже в "Алгоритмах..." города Москвы нет препаратов калия на привычный пароксизм.

 

А если бы были отличными от старых, купировать бы не стали?

Стал бы, если бы был уверен что это просто пароксизм и нет ОКС.

[antal]

Вот мне это и интересно, а при ОКС нормализация ритма не нужна? Сердечко итак задыхается, надо же его уредить.

[Фонендоскоп]

Если это ОИМ, осложнённый нарушением ритма и стабильной гемодинамикой, то только урежение ритма. Если ОИМ, осложнённый нарушением ритма, нестабильной гемодинамикой, то тогда электричество.

[MYG]

Согласно инструкции производителя, кордарон рекомендуется вводить на глюкозе, а не на физе. Кстати, сахер более 11 - это диабет. Хоть он стрессовый, хоть какой. Хоть до еды, хоть после. Я бы для начала попробовал ответить на вопрос, а надо ли восстанавливать вообще? Как он переносит пароксизм, четко ли ощущает их начало-окончание?

[Фонендоскоп]

Согласно инструкции производителя, кордарон рекомендуется вводить на глюкозе, а не на физе.

Очень много коллег жалуется на неэффективность кордарона, вводят они его на физе (просто в алгоритмах так написано). Я его всегда ввожу на глюкозе. Ритм всегда восстанавливался.

[мазепа]

Я, например, кордарон тоже всегда ввожу на глюкозе. Ритм никогда не восстанавливается.

[pozharsky]

На плёнке видится ФП с ЧСЖ 140-190.

Тут, действительно, надо озадачиться вопросом необходимости восстановления ритма.

Тахисистолия, не?

[Лис]

Уж полночь близится, в Чумника всё нет...

[Bembis]

Первое - а можно на ЭКГ вне пароксизма посмотреть? Чё там с КУ Те?

По мне - так уредить частоту, после снять исчо одну Экг.

Госпитализация. Вторая ЭКГ будет определять диагноз направления.

Про введение новокаинамида в 20мл шприце вместе с мезатоном - коллега, вводите новокаинамид цивилизованным способом (30-50 mg/min в дозе 10-15mg/kg не более 1000mg) и не надо будет добавлять мезатон. Как раз та ситуация, когда старые скоропомощники недвусмысленно спрашивали у пациента:

-Больной, как Вас лечить? Как надо или как следует?

Хотя из этого вовсе не следует, что они были уверенны, как именно надо или как именно следует.

 

В любом случае пока по нашим предположениям всё рутинно. По сути у нас 4 задачи:

1. Контроль ритма. В более узком понимании - кардиоверсия.

2. Контроль частоты

3. Профилактика тромбэмболии

4. Снижение риска кардиальных событий.

Гемидинамика стабильна - значит контроль частоты возможен БАБ, дилтиазем. Можно дигоксин. Возврат к ритму, как цель фармакологической задачи у данного пациента, на ДГЭ, считаю не совсем оправданным.

Это пациент абл, абе... тпфуу - ну вы поняли. Ну кто же так их обозвал? Это пациент аритмологов. Если же посчитали нужным контроль по ритму (на данной ситуации - конверсация ритма) - то выбор за кордароном или прокаинамидом.

Так как введение полной дозы требует 20 мин, а максимум в сыворотке достигает через 2,5 часа, то в абсолютно неотложных состояниях я бы не стал новокаинамид рассматривать как препарат номер один. Думайте, что будет с таким пациентом, если оставите дома...

 

Далее... Я бы дал аспиринчику тоже.

Однако, немаловажный факт - у пациента есть гипертония. А значит выбор стоит за дронедароном (тем более пункт 4) или амиодароном...

Я бы выбрал последный.

Ждём-ccc поворот сюжета.

 

Амиодарон хорошая штука,но не для догоспитального этапа.

А что иммено по Вашему есть в госпитале и чего в то же время нет на ДГЭ, что так необходимо для введения кордарона?

Не уж то доктора другие? Нет дефибриллятора? Нет ЭКС? А при использовании новокаинамида может возникнуть необходимость в них тоже? Или это исключено?

P.S. На самом деле прокаинамид как раз тот препарат, при использовании которого требуется обязательное подключения монитора АД и ЧСС.

P.P.S. Так, ради интереса спрошу - а Bернакалант зарегистрирован в России?

[Зарплата]

Пароксизм фибрилляции предсердий. Попыталась бы восстановить ритм дома. Новокаинамид, коли помогает. Далее пересняла бы ЭКГ. Если инфаркт, а при восстановлении ритма это можно увидеть, то по стандартам оказания при инфаркте: морфин, гепарин, кислород, антиагреганты. При невозможности восстановления ритма (так понимаю, ранее восстанавливался), в стационар на капалки. И не надо обижать кордарон. Очень его люблю - выручает частенько.

Да, аспирин бы все равно дала.

 

Вопрос к топикстартеру: а другие "обычные" нарушения ритма сколько длились по времени? Поскольку постоянной терапии не получает, велика вероятность тромбообразования. Если до этого аритмию удавалось купировать сразу, то этот раз прилично затянулся и восстанавливать ритм будет опасно. Придется только уредить, опять же ориентируясь на клинику.

[Bembis]

Да, аспирин бы все равно дала.

 

;) Честно говоря для превенции тромбэмболии маловато...

[Зарплата]

;) Честно говоря для превенции тромбэмболии маловато...

Понятно! Гепарин? "Клоп?" Ну, не тромболизис же, честное слово, на ДГЭ без достаточных оснований!

[ElenaTROJANSKAJA]

...мужчине ~ 60 лет...

...сердцебиение, небольшой дискомфорт в области сердца...

...АД 170/90 сейчас при _"раб" ~ 140-150/90-100 mm Hg

...постоянной терапии не получает...

...со слов больного - очередной "обычный" приступ сердцебиения ~ с 10:00...

...принял 2 таблетки панагина и 30 капель корвалола... ( за сколько до "03"?)

...без выдающихся особенностей...

 

Играться так играться: представьте себя на подобном вызове... Развернетесь и уедете? Или дадите таблетку метопролола / верапамила и... Уедете?

 

"Это - ***. Поэтому делаем ***. А потом - ***..."

 

Пленки на скорости 25 - это издевательство,

не правда ли, учитель?

 

Ага! Нету там Р. И насчет дельта-волны, ага, тоже излишества...

 

Это - Затянувшийся пароксизм фибрилляции предсердий с ЧСЖ ~ 160'. А профессор Руксин советовал: "Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны только при тахиаритмиях, осложнённых острым нарушением кровообращения, как то: артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика"

 

Поэтому:

- верапамил;

- метопролол;

- аспирин, гепарин, новокаинамид;

- кордарон;

- новокаинамид с мезатоном на физиологии за 10', никаких кордаронов...

- Внутривенно капельно препараты Ка и Мg.

- Экстренная медэвакуация для планового восстановления ритма на фоне применения непрямых антикоагулянтов...

Троянской так каацца

[Philips]

А так как будто 50

[интар]

Шутник!

[Петрович]

Сдаётся мне,что имеет место трепетание предсердий,на фоне блокады задней ветви ЛНПГ.R-R разные-степень проведения вариабельна.При стандартной терапии новокаинамидом(да и кордароном) могут быть,и довольно часто,серьёзные неприятности.Первая-переход неправильной формы трепетания в правильную с высокой степенью проведения(2:1 или 1:1) и учащением ЧСС (200 и более);при имеющейся блокаде ЛНПГ и её усугублении до полной аберрантные желудочковые комплексы дадут картину ЭКГ;напоминающую ЖТ;лечится синхронизированной кардиоверсией. Вторая засада-преходящая(если жив останется )полная АВ блокада.

Первое из осложнений при введении новокаинамида встречается не так уж редко и вероятность его возникновения можно значительно уменьшить предварительной подготовкой-верапамил 2 мл+магнезия 5-10 мл.Однако при наличии блокады ЛНПГ введение верапамила увеличивает риск возникновения полной АВ блокады со всеми вытекающими.

В нашем случае, при наличии аппаратуры,наверно,желательна частая ЭКС.У нас этим,впрочем,и БИТы не балуются.Я бы попробовал магнезию+новокаинамид и с вероятностью 75% восстановил бы синусовый ритм.Не получилось?-больничка всех ждёт;совсем плохо-ну что же,бывает;Деф вам в помощь.

А вообще,в нашем случае,учитывая нормосистолию,можно и не спешить с терапией,а просто госпитализировать.

[чУмNick]

Уж полночь близится, в Чумника всё нет...

Ну я же в сети не живу, а бываю.

Пленки на скорости 25 - это издевательство. А сколько AD у пациента на момент осмотра 03?

25 мм/сек - ну, видимо экономят коллеги с "СП". Хотя на самом деле просто кто на чем привык смотреть.

АД написано рукой на исходной пленке.

...QRS несколько расширен...

Да вроде как и не особо

...Как он переносит пароксизм, четко ли ощущает их начало-окончание?

Переносит субъективно плохо. Начало-конец ощущает хорошо.

 

...не очень ясно, где медуза зарыта в чем подвох...

...выраженного недоверия к задачкам от Чумника...

Гыыы! Я положительно не понимаю причин такого отношения к моим задачам! (с)

Говорю же, ничего сверхъестественного, никакой казуистики - вполне себе известные (и уже помянутые вещи)!

************************************************

Ну-с, подвожу итоги "голосования" по вопросу выбора антиаритмической тактики (оставив в стороне антикоагулянты, дезагреганты, мезатон, препараты К-Mg и предложения просто госпитализировать). Некоторые участники, не вполне четко высказавшиеся о предпочтениях между двумя препаратами учтены дважды. Итак:

1) Новокаинамид - 7 голосов (77712, 103, Лис, Asy, Фонендоскоп, Зарплата, Петрович)

2) Кордарон - 4 голоса (Antal, Лир-ик, Лис, Bembis)

3) Верапамил - 2 голоса (Селянин, Antoha)

4) Метопролол - 1 голос (Antal)

 

Итого - побеждает предложение о введении новокаинамида! Да пожалуйста, как скажете!

В реале тоже - "по указанию кардиопульта введен НА, 1000 мг, после введения, мужик сказал, что ему совсем хреново..."