этот опасный новокаинамид

[Граф]

Нам на практике в кардиореанимации тоже говорили что новокаинамид - универсальный антиаритмик.

 

Вероятно имелась в виду способность новокаинамида купировать как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма.

[Фонендоскоп]

Может быть это и имелось ввиду.

[markmayorov]

. Если Вы его "чувствуете" - вводите.

Весьма правильно. У каждого доктора есть излюбленные препараты, к которым он привык, хорошо знает все нюансы и особенности применения, "чувствует" их, наконец!

[ФОРМАлин]

Наличие гайдов и прочих продуктов ЕВМ не отменяет необходимости критического восприятия мира и их в том числе.

ЕМНИП, "нет доказанной эффективности" и "есть доказанная неэффективность" совсем не одно и тоже, а минимум две большие разницы.

Да, да и ещё раз, да

[alextrofimov]

топик не читал..может уже затрагивали это вопрос.

Но, хочу спросить, коллеги.

 

На последней дежуре...на вызове восстанавливал ритм Новокаиномидом, 10%-10 в/в с мезатоном на игле...после введения препарата больная 74 года дала судороги. ЭКГ не снимал во время судорог, но стетоскопом слышал очень редкие сердечные сокращения. Она в начале судорог успела предупредить, что такое может быть и чтобы мы ничего не делали. Потом на пару сек отключилась. Затем включилась через 10 мин синусовый ритм.

Вопрос. если мы заведома знаем, что будут судороги - нужно но ли седировать ее заранее? Или вместе вводить что-то противосудорожное? Или уже потом фантазировать когда все всплывет?

Есть у вас подобный опыт?

[MYG]

Судороги могут быть следствием асистолии или иной брадиаритмии, возникающей после восстановления ритма. Разумным подходом видится не введение противосудорожных средств, а кардиомониторинг и атропин.

ЗЫ: Кстати, мезатон может довольно серьезно урежать (рефлекторно).

[чУмNick]

...восстанавливал ритм Новокаиномидом... больная 74 года дала судороги... ЭКГ не снимал...

"Безумству храбрых поем мы песню!" (с)

Как и сказал коллега MYG, "судороги" скорее всего были синдромом МЭС.

МЭС "седативными" не лечат. ОТ бради МЭС может помогать атропин, а иногда достаточно всего лишь немного "покачать грудину" (ЗМС).

[medikkkkk]

Я думаю если больная рассказывает вам про то что у нее после введения новокинамида случаются подобные приступы, то Вы не имеете права вводить этот препарат. Это были явно приступы МЭС, а что если в этот раз синусовый ритм не будет восстанавливаться не 10 сек ,а минуту или больше. Это может быть признаком СССУ, а иожет эпизоды ЖТ... ведь ЭКГ на этот момент не записывалось. Такие выраженные нарушения гемодинамики при медикаментозной кардиоверсии явно здоровья больной не добавляют.

[Граф]

Как и сказал коллега MYG, "судороги" скорее всего были синдромом МЭС.

МЭС "седативными" не лечат. ОТ бради МЭС может помогать атропин, а иногда достаточно всего лишь немного "покачать грудину" (ЗМС).

Полностью согласен с уважаемыми коллегами!

 

alextrofimov, не обижайтесь, но в данном случае стремление предупредить/полечить судороги седатиками - типичный образец фельдшерского мышления.

[варяг]

Согласен с коллегами, что судороги были на фоне неуточненной брадиаритмии. Если ранее такое уже было, то вероятен СССУ(кстати, какова частота син. ритма после восстановления?). У больных с пароксизмами фибрилляции на фоне СССУ стоит подумать о переводе ФП в постоянную форму. На вызове достаточно просто уредить ритм дигоксином и предложить госпитализацию.

[Dr.Guevara]

Этой пациентке, по большому счёту, необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ибо судороги после восстановления синусового ритма, как уже сказано было выше, практически наверняка являются признаком приступа Морганьи-Адамса-Стокса на фоне синдрома слабости синусового узла). Пациентам с имплантированным постоянным электрокардиостимуляторам можно безопасно вводить антиаритмические препараты по поводу пароксизмальных нарушений ритма сердца. Противосудорожная терапия здесь, естественно, не при чём. Ещё и призадумаешься, кто хуже: те, кто (как Annitt - см. выше) "стараются не лечить", или такие вот горе-лекари. Мало ли что автору прелестного рассказа пациентка сказала, что у неё будут судороги, а новокаинамид всё равно надо ввести! А если другой пациент попросит, к примеру, дефибриллятором по ушам долбануть - дескать, у него от этого мигрень проходит - тоже так прямо и сделаете?

[morg]

Согласен с коллегами, что судороги были на фоне неуточненной брадиаритмии. Если ранее такое уже было, то вероятен СССУ(кстати, какова частота син. ритма после восстановления?). У больных с пароксизмами фибрилляции на фоне СССУ стоит подумать о переводе ФП в постоянную форму. На вызове достаточно просто уредить ритм дигоксином и предложить госпитализацию.

Не думаю что диагноз СССУ ставиться на ДГЭ

[alextrofimov]

Я думаю если больная рассказывает вам про то что у нее после введения новокинамида случаются подобные приступы, то Вы не имеете права вводить этот препарат. Это были явно приступы МЭС, а что если в этот раз синусовый ритм не будет восстанавливаться не 10 сек ,а минуту или больше. Это может быть признаком СССУ, а иожет эпизоды ЖТ... ведь ЭКГ на этот момент не записывалось. Такие выраженные нарушения гемодинамики при медикаментозной кардиоверсии явно здоровья больной не добавляют.

Ну, про судороги она уже сказала, когда мы ей ввели препарат ритм восстановился через 10-12 мин. Снимал ЭКГ после судорог. Там был не ритм. а билибирда всякая...могу для любопытных выбросить ее на форум, сохранил себе кусочек.

 

Полностью согласен с уважаемыми коллегами!

 

alextrofimov, не обижайтесь, но в данном случае стремление предупредить/полечить судороги седатиками - типичный образец фельдшерского мышления.

может и фельдшерский. я ж ничего против не имею просто врач один рассказывал. как при нем было нечто подобное после введения новокаиномида, они ввели сибазон, судороги ушли. ритм восстановился. кому верить?

Не снимали ЭКГ лишь потому, что она успела сказать. что все пройдет само и чтобы мы ниче не делали. это длилось несколько секунд. может 20? естественно, если бы судороги были продолжительными, уже тактика была другой. А так, решил выждать. Можно сказать рисковал своей головой. Хорошо. что все хорошо заканчивается!

 

 

Согласен с коллегами, что судороги были на фоне неуточненной брадиаритмии. Если ранее такое уже было, то вероятен СССУ(кстати, какова частота син. ритма после восстановления?). У больных с пароксизмами фибрилляции на фоне СССУ стоит подумать о переводе ФП в постоянную форму. На вызове достаточно просто уредить ритм дигоксином и предложить госпитализацию.

 

после восстановления - ритм был 83 в минуту.

 

В анамнезе у нее ИБС, АГ. Принимает Тритаце, Конкор, Кардиомагнил.

смотрел узи сердца за этот год...помниться точно, что ФВ - 76,2%...регургитация на ТПК и МК Iст. умеренная гипертрофия стенки ЛЖ. Атеросклероз аорты...

больше ниче не помню.

 

От больнички она отказалась.

[Фонендоскоп]

Не снимали ЭКГ лишь потому, что она успела сказать. что все пройдет само и чтобы мы ниче не делали. это длилось несколько секунд. может 20?

"МЭСом попахивает" (с)

 

А от аритмии она что-нибудь принимает?

[alextrofimov]

"МЭСом попахивает" (с)

 

А от аритмии она что-нибудь принимает?

нет, не принимает. все, что перечилил. При срыве ритма всегда вызывает СП. Это бывает 2 или 3 раза в год. Причем, называет точное время, когда он у нее сорвался, вплоть до минуты.

[Алекс-53]

Простите, а конкор? Очень даже долгоиграющий бетаблокатор. Комбинация 1-ой группы с ББ вполне может дать асистолию и без СССУ. Доктор Гевара должен знать врача с его подстанции, у которого ранее были ПМА и он на каждое (по его требованию) введение новокаинамида устраивал, слава богу, короткую асистолию.

[alextrofimov]

Бисопролол конечно урежает ритм. Я думал, что Фонендоскоп имел ввиду другие препараты. Например, кордарон.

 

Думаю, что если у нее были предпосылки к СССУ, то ей бы не назначали Конкор?! Не так ли? И если учитывать, что ее наблюдали опытные врачи из столицы - СССУ не могли пропустить?!

А про асистолию говорить тоже сложно, т.к. не было кардиограммы, подтверждающей данное явление.

 

П.С. сори за орфографию

Изменено 9 Ноября, 2010 в 14:19 пользователем Dr.Guevara

[Граф]

просто врач один рассказывал. как при нем было нечто подобное после введения новокаиномида, они ввели сибазон, судороги ушли. ритм восстановился. кому верить?

Судороги ушли от того, что восстановился ритм. Введение сибазона в данной ситуации было абсолютно безграмотным.

[Dr.Guevara]

СССУ на ДГЭ достоверно диагносцировать, конечно, нельзя, но обоснованно заподозрить - можно и нужно. В частности, у обследованной "опытными столичными врачами" пациентки на руках наверняка были анамнестические ЭКГ и протоколы Холтеровского мониторирования, где скорее всего были выявлены эпизоды брадикардии. Опять же, перед назначением антиаритмиков (того же Новокаинамида) всегда нужно спрашивать, какие препараты пациент принимает. Если принимает то, что урежает ЧСС (конкор в данном случае) - подумать (а на фоне "судорог" в анамнезе - крепко подумать!): стОит ли здесь вводить новокаинамид?

Протокол ЭхоКГ, выдержку из которого Вы представили, в диагностике СССУ никак не поможет: чтобы диагносцировать СССУ, необходимо электрофизиологическое исследование сердца (в идеале - инвазивное, но вполне информативно и чреспищеводное), хуже - Холтеровское мониторирование ЭКГ, совсем на худой конец - серия ЭКГ в динамике, где будут зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной блокады, "ареста" синусового узла. Правда, тут мы никак не сможем отдифференцировать истинную дисфункцию синусового узла от вагусных и медикаментозных влияний - но для ДГЭ это и не суть важно.

[Фонендоскоп]

Я думал, что Фонендоскоп имел ввиду другие препораты. Например, кордарон.

Я про них и говорю.

[alextrofimov]

СССУ на ДГЭ достоверно диагносцировать, конечно, нельзя, но обоснованно заподозрить - можно и нужно. В частности, у обследованной "опытными столичными врачами" пациентки на руках наверняка были анамнестические ЭКГ и протоколы Холтеровского мониторирования, где скорее всего были выявлены эпизоды брадикардии. Опять же, перед назначением антиаритмиков (того же Новокаинамида) всегда нужно спрашивать, какие препараты пациент принимает. Если принимает то, что урежает ЧСС (конкор в данном случае) - подумать (а на фоне "судорог" в анамнезе - крепко подумать!): стОит ли здесь вводить новокаинамид?

Протокол ЭхоКГ, выдержку из которого Вы представили, в диагностике СССУ никак не поможет: чтобы диагносцировать СССУ, необходимо электрофизиологическое исследование сердца (в идеале - инвазивное, но вполне информативно и чреспищеводное), хуже - Холтеровское мониторирование ЭКГ, совсем на худой конец - серия ЭКГ в динамике, где будут зарегистрированы эпизоды выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной блокады, "ареста" синусового узла. Правда, тут мы никак не сможем отдифференцировать истинную дисфункцию синусового узла от вагусных и медикаментозных влияний - но для ДГЭ это и не суть важно.

все, что нашел в карточке - это результаты УЗИ. ЭКГшек старых не было. Поэтому, когда восстановился ритм - предложил ей в больничку под наблюдение. Холтора тоже не нашел.

И как вы думаете, сколько нужно потратить времени на такого больного? Чтобы все распросить. все узнать? Проанализировать? Или волочь его в больничку, чтобы там разбирались?

Конечно, я у нее спросил, как она реагирует на новокаиномид. Она сказала, что ритм восстанавливается на игле. Ток АД быстро падает. Поэтому и решено было делать с мезатоном. Но последние 2 раза, сказала, что ритм восстановился спустя несколько минут. Про судороги только после введения.

Теперь буду у всех спрашивать. Ведь все не предусмотришь, коллеги. Не так ли?

 

Судороги ушли от того, что восстановился ритм. Введение сибазона в данной ситуации было абсолютно безграмотным.

Вот поэтому и спрашиваю у вас, чтобы не быть не грамотным!

[bosonojka]

Не думаю что диагноз СССУ ставиться на ДГЭ

Заподозрить СССУ на ДГЭ вполне реально.

 

Не снимали ЭКГ лишь потому, что она успела сказать. что все пройдет само и чтобы мы ниче не делали. это длилось несколько секунд. может 20? естественно, если бы судороги были продолжительными, уже тактика была другой. А так, решил выждать.

Во время восстановления ритма мониторирование ЭКГ является обязательным. И гарантированный венозный доступ неплохо бы иметь, к слову. И уж точно не по команде больного кардиограф включается на вызове. А уж уповать на уверения больного в том, что всё у него зашибись и ритм восстановится от одного вашего прикосновения... А если больной скажет вам, типа, да вообще ничё делать не надо, всё пройдёт и так, вы только новокаинамид введите и рядом посидите - я синею, бывает, и в судорогах бьюсь, когда мне ритм восстанавливают Так и сделаете, что ли?

[Dr_N]

И как вы думаете, сколько нужно потратить времени на такого больного? Чтобы все распросить. все узнать? Проанализировать? Или волочь его в больничку, чтобы там разбирались?

Конечно, я у нее спросил, как она реагирует на новокаиномид. Она сказала, что ритм восстанавливается на игле. Ток АД быстро падает. Поэтому и решено было делать с мезатоном. Но последние 2 раза, сказала, что ритм восстановился спустя несколько минут. Про судороги только после введения.

Теперь буду у всех спрашивать. Ведь все не предусмотришь, коллеги. Не так ли?

Уважаемый коллега, так работа врача скорой помощи, в общем-то, и держится на этих китах:расспрос, анализ и грамотная диагностика при том минимуме дополнительных исследований,которые входят в арсенал врача СП. Причем сейчас этот арсенал гораздо расширен,а вот когда я был в Вашем возрасте и только начинал работать врачом,то ситуация была более критическая:ЭКГ были не на всех бригадах,глюкометров не было вообще, никаких пульсоксиметров и прочего, вся диагностика основывалась на анамнезе и объективных данных. Конечно, Вас тоже можно понять: Вы, видимо, сразу после студенческой скамьи пустились на балскорую помощь, поэтому алгоритмов и знаний еще не достаточно. Я Вам советую стараться для каждой конкретной патологии вырабатывать для себя алгоритм опроса и диагностических манипуляций.

Так Вы будете себя чувствовать гораздо комфортнее на вызовах и не забудете что-либо спросить. Ну и,конечно же, постоянное пополнение багажа знаний за счет чтения профессиональной литературы,желательно и иностранной.

[alextrofimov]

конечно, опыта мало. Согласен. Тем более в таких моментах. Ведь все аритмии у нас БИТы обслуживают. Мы на них редко попадаем.

На счет распроса - распрашивать стараюсь много. И в карточку смотрю, если есть. Всегда смотрю их "аптеку"...Исходя из всего этого + осмотр, делаю выводы.

 

Для bosonojka

На поводу у больных не иду. Но в каждом случае есть исключение.

А венозный доступ у нас был. Так что если что...воспользовались бы.

[Dr.Guevara]

все, что нашел в карточке - это результаты УЗИ. ЭКГшек старых не было. Холтора тоже не нашел.

И как вы думаете, сколько нужно потратить времени на такого больного? Чтобы все распросить. все узнать? Проанализировать? Или волочь его в больничку, чтобы там разбирались?

А как же Вы без анамнестических ЭКГ отличите пароксизм мерцания пресердий от тахисистолии у пациента с постоянной формой мерцания? Даже жалобы пациентки на чувство учащенного неритмичного сердцебиения, "перебои" диагностически не очень ценны - они могут быть и при пароксизме, и при развитии тахисистолии у пациентов с постоянной формой мерцания. Поэтому, прежде, чем пытаться восстановить синусовый ритм, необходимо найти всё же старые ЭКГ. Иногда пациентам и их родственникам бывает сначала "лениво" искать эти анамнестические ЭКГ, но если им объяснить "на пальцах" вред от необоснованных попыток купирования несуществующего пароксизма МА - анамнестические ЭКГ бывает, сразу находятся.

Времени на прицельный сбор анамнеза у пациента с пароксизмальным нарушением ритма сердца необходимо ровно 5 минут. Примерный перечень вопросов:

1) Как давно беспокоят указанные жалобы?

2) Случалось ли такое раньше, попадал ли с этим в стационары, если да - пожалуйста, выписку.

3) Какие препараты принимаете? (Если получает дигоксин - это однозначно постоянная форма МА).

4) Вызывали ли СМП по данному поводу, если да - что делали бригады, где их ЭКГ, как Вы переносили лечение?

Ну и просто глядеть на пациента. К примеру, у декомпенсированного пациента с тяжёлой ХСН типа "водяной мешок" вероятность восстановления синусового ритма близка к нулю.

А при малейших сомнениях - да, именно "волочь в больничку, чтобы там разбирались". С диагнозом "Пароксизм мерцания предсердий неизвестной давности", "Пароксизм мерцания предсердий впервые зарегстрированный" - это по обстоятельствам. Честное слово, в данном случае пословица "Пусть лучше обзовут извозчиком, чем подсудимым!" очень метко характеризует ситуацию. Это лучше, чем чтобы выщло, как с Вашей пациенткой (а с ней, сами понимаете, всё ещё не так плохо кончилось, как могло бы!).