Taravan Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:32 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:32 ......все упирается в размер зоны, выпавшей (временно или насовсем) из нормального сократительного процесса. Здесь моей компетенции явно не хватает,но подозреваю что парадоксальным образом(природа любит парадоксы) оставшаяся здоровой часть миокарда ЛЖ вносит какой то негативный вклад в ухудшение внутрисердечной гемодинамики. Это вероятно то что вы назвали асинергией. А можно предположить и определённый антагонизм и остальных трёх камер по отношению к больному ЛЖ. .... хотелось бы уточнений.Если вас не затруднит... Ещё как затруднит! Но предлагаю вспомнить для чего мы вводим морфин при отёке лёгких(сам не знаю, знаю что работает - вроде бы снижаем преднагрузку). Вот у нас КШ, выброс низкий, можно даже сказать гипосистолия какя-то, а тут мы ещё и приток снижаем...........Может я бредю, но что-то в этом есть. .... в острейшем периоде ОИМ ЛЖ еще не успевает так уж сильно ремоделироваться.... Во всяком случае Лелюки об этом умалчивают, но термин "острое ремоделирование" в гугле срабатывает.Может явление недостаточно изучено, может не все(как наш клиент из топикстарта)доживают до визита функционалиста.С моих деревенских позиций http://lib.ru/LITRA/CHEHOW/r_letter.txt относительно менее драматичные инфаркты у стариков могут объясняться как раз выраженным кардиосклерозом - ремоделироваться то нечему - миокард ригиден. Вроде бы MYG http://www.feldsher.ru/forum/index.php/user/2877/ у нас близко к этой теме работает? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Граф Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:40 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:40 врач осторожно и поступила. ввела четверть Врач поступила неосторожно - ввела наркоту без инотропной поддержки. от четвертинки морфия подавляющее количество больных не дохнет. Это не оправдание - это раз. Во-вторых - не дохнет, а умирает. Относитесь к пациентам с уважением, коллега! грустно читать такие посты. все больше ощущаешь, что чужую логику при фатальном раскладе рассматривать не будут. Не будут, потому что будет сидеть эксперт и смотреть историю болезни (карту вызова), по которой ой как хорошо видны все косяки. лично я бы помогла бы этому доктору все написать получше, что бы как можно меньше проблем у нее было после На этот счет не переживайте. Мы разбираем клинический случай, а доктора в обиду никто не даст. у каждого есть ошибки и каждый может/должен на них учиться. Граф,вы сегодня очень умный. а расскажите о своих вчерашних ошибках? Согласен. Насчет рассказа - не вопрос. Я своих ошибок не стесняюсь. Ошибки в какой области интересуют больше? Вообще, предлагаю создать отдельную тему и там откровенно делиться своими косяками. Всем пойдет на пользу. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:44 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:44 Здесь моей компетенции явно не хватает,но подозреваю что парадоксальным образом(природа любит парадоксы) оставшаяся здоровой часть миокарда ЛЖ вносит какой то негативный вклад в ухудшение внутрисердечной гемодинамики. Это вероятно то что вы назвали асинергией. А можно предположить и определённый антагонизм и остальных трёх камер по отношению к больному ЛЖ.Чорд! Звучит действительно заманчиво парадоксальностью.Скумекать бы бы еще каким образом это может реализовываться - было бы прикольно, если б оказалось правдой. Будем думать (пока не пришел лесник МИГ)! ...Вот у нас КШ, выброс низкий, можно даже сказать гипосистолия какя-то, а тут мы ещё и приток снижаем...А, это все так! Я-то воспринял про действие морфия на ремоделяж какой-либо... ...термин "острое ремоделирование" в гугле срабатывает...Ранее ремоделирование есть, но все равно не в первые же несколько часов. Вроде как....относительно менее драматичные инфаркты у стариков могут объясняться как раз выраженным кардиосклерозом - ремоделироваться то нечему - миокард ригиден. Старики живучее из-за большей развитости коронарных коллатералей на фоне хронической ИБС. Оттого у них острая окклюзия не так критична, что-то в эту зону подсачивается по коллатералям.А у молодых тромбоз коронара - и привет! Вся нижележащая зона миокарда перестает работать... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Taravan Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 14:12 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 14:12 Ранее ремоделирование есть, но все равно не в первые же несколько часов. Feigenbaum осторожненько так упоминает что изменения на ЭХОКГ видно сразу же, но сильно на эту тему не распространяфется. Функционалисты - самое осторожное племя на свете. И комфорт любят, а суету ремпалат наоборот не любят. И пафоса ургентной кардиологии не понимают.Не до нас им. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Лис Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:36 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:36 Вообще, предлагаю создать отдельную тему и там откровенно делиться своими косяками. Всем пойдет на пользу. Давно уже есть http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/1943/page__hl__%2B%D0%BA%D1%82%D0%BE+%2B%D1%81%D0%BC%D0%B5%D0%BB%D1%8B%D0%B9. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Граф Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:58 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:58 Давно уже есть http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/1943/page__hl__%2B%D0%BA%D1%82%D0%BE+%2B%D1%81%D0%BC%D0%B5%D0%BB%D1%8B%D0%B9. Ага. Хорошая тема, жалко что немного подзабросили. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 20:14 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 20:14 Feigenbaum осторожненько так упоминает что изменения на ЭХОКГ видно сразу же...Не-не-не! Я Пастернака не читал, но Мало ли что поминают эхисты, Фейгенбаум или там Шиллер с Осиповым...Надо чОтко определяться с терминами, а то ж мало ли какие "изменения" поминаются. Ремоделирование (насколько я воспринимаю) это не просто любые какие-то "изменения" (нежной и чувствительной локальной сократимости, например), а конкретно изменение 3D-геометрии желудочка. Для всех, тыкавших пальцами в реальный миокард, несомненно, что исходно пальпаторно это весьма упругая и эластичная субстанция. Которую (в отличие от позднее_формирующегося некроза/рубца!) не так уж просто расковырять и/или растянуть! Ага. Хорошая тема, жалко что немного подзабросили.Согласен, хорошая.Я-то лепту в тему своих ляпов вложил. И раз, и другой... Найдутся силы-время - и еще покаюсь. А уж серия творений Таравана на эту тему про его любимые ошибки вроде как широко известна уже просто классика! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Taravan Опубликовано 8 Сентября, 2011 в 02:09 Жалоба Поделиться Опубликовано 8 Сентября, 2011 в 02:09 Ага, уголовного делопроизводства...... изменение 3D-геометрии желудочка. В том то и дело что похоже что происходит на самом деле! Вроде как и положено в шаровидную форму. Впрочем в этом нужно ещё разобраться. Пока я встретил только весьма расплывчатые формулировки. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:06 Жалоба Поделиться Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:06 Для всех, тыкавших пальцами в реальный миокард, несомненно, что исходно пальпаторно это весьма упругая и эластичная субстанция. Которую (в отличие от позднее_формирующегося некроза/рубца!) не так уж просто расковырять и/или растянуть! Подниму тему. Да, согласен с Чумником. С одной оговоркой, что одно дело сама геометрия миокарда, несколько другое - изменение геометрии сокращений. Ибо миокард, на сколько помню, он там как то хитро закручиваеццо. Что то вроде того, как тряпку выкручиваем. И выпадение определённых зон из работы создаёт несколько другую функциональную геометрию. Не много сумбурно, ибо температура мешает нормально выложить мысль. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:15 Жалоба Поделиться Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:15 закручиваеццо. я бы еще попросил без вот этих "ЦО" писать - читать трудно! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:31 Жалоба Поделиться Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:31 я бы еще попросил без вот этих "ЦО" писать - читать трудно! Жека, так не читай, ежели трудно! Ты ж уже считай не здесь, чо напрягаЦЦо! ...меня Блю Холл ждет...и мне на эти все "миграции" далеко ....н...ть.. 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 23:44 Жалоба Поделиться Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 23:44 Ндяя ... Дурной пример конечно заразителен. Я постараюсь исправляццо исправится. Просто мне всегда надо думать - там мягкий знак нужен или ну его нафиг? А написАть "цц" - это же гениальный человек придумал! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Taravan Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 02:41 Жалоба Поделиться Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 02:41 .... одно дело сама геометрия миокарда, несколько другое - изменение геометрии сокращений. Ибо миокард, на сколько помню, он там как то хитро закручиваеццо. Что то вроде того, как тряпку выкручиваем. И выпадение определённых зон из работы создаёт несколько другую функциональную геометрию. Не много сумбурно.... Очень не сумбурно - нам действительно несколько по барабану геометрия диастолы, которую так любят описывать функционалисты.Геометрия же систолы и соответственно внутрисердечная гемодинамика настолько сложны, что их не под силу описать даже суперкомпьютеру. А уж с учётом зон поражённого миокарда и подавно. Видимо это дело далёкого будушего.Или я отстал от жизни. Но это не страшно. В моём возрасте главное отстать от смерти. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Dr.Suvorowww Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 05:22 Жалоба Поделиться Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 05:22 .... Я постараюсь исправляццо исправится. Просто мне всегда надо думать - там мягкий знак нужен или ну его нафиг? Тему про -ться и -тся я делал, но кто-то из особо ретивых модераторов ее удалил. Как писать: -ться или -тся? На конкретном примере: "Я постараюсь (что сделать?) исправитЬся." 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
интар Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 16:08 Жалоба Поделиться Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 16:08 Такая захватывающая и познавательная дискуссия!Почему остановились на правилах орфографии?Продолжение будет? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Maria Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 18:03 Жалоба Поделиться Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 18:03 Возможно, пациент и так бы умер. Но морфин ускорил, ускорил процесс. Нельзя морфий при кардиогенном шоке. Преднизолон тоже не поняла с какой целью. 1 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Bembis Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 12:11 Жалоба Поделиться Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 12:11 Видимо это дело далёкого будушего. Про механику. Вообще то существуют разные модели оценки систолического и диастолического дефицита. Но в любом случае - хорошая практика лечения ИКШ - это как облегчение систолической функции, так и диастолическое усиление каждого цикла сокращений. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Mikhail Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:23 Жалоба Поделиться Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:23 Ага, пациент нормального веса, мужчина 53 лет с болевым синдромом, ОЛЖ отреагировал на 2,5 мг морфина падением гемодинамики... Не верю. Спасибо Bembis за верные мысли. Конечно, следовало активнее использовать инотропы и респираторную терапию, начиная с догоспитального этапа. В том-то и коварство шока для СМП, что тактика "хватай и вези" приводит к склокам и неприятностям. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Граф Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:42 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:42 Не верю Да Ваше дело Факт есть факт. И необходимость проведения обезболивания только после назначения инотропов тоже не вызывает сомнения. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Mikhail Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:49 Жалоба Поделиться Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:49 Вообще-то, ситуация отчаянная и надо было проводить реанимацию по всем правилам, соответственно стадии танатогенеза, включая кардиостимуляцию при брадикардии и идиовентрикулярном ритме, мониторирование, респираторную и лекарственную терапию, включая обезболивание вплоть до наркоза с ИВЛ. Само наличие шока при ОИМ имеет для прогноза летальностия большее значение, чем распространённость изменений по отведениям ЭКГ. Ну, вагусное действие морфина. Ну, влияние на дыхательный центр. Почему, в условиях ОРИТ, морфину припмсываем кардиодепрессивное действие? Не надо рубить сук, на котором сидите, или придётся объяснять, почему ИВЛ было неэффективно или отсутствовало, и почему не проводилась кардиостимуляция. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Граф Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:56 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:56 Не надо рубить сук, на котором сидите, или придётся объяснять, почему ИВЛ было неэффективно или отсутствовало, и почему не проводилась кардиостимуляция. Вот об этом и ведется речь. ИВЛ, инотропы, а затем уже морфин. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Сергей_SPB Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:24 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:24 Согласен с Maria. Не уверен что при истинном кардиогенном шоке можно говорить о том что именно морфин погубил пациента. Ведь прогноз при шоке и без того неблагоприятный. И Морфин разве что мог внести свою лепту в ухудшения состояния пациента вазодилатацией. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:27 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:27 А наркотиками не вызывающие вазодилатацию можно было бы ? Какими конкретно? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Сергей_SPB Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:39 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:39 Фентанил. И предпринимать действия по лечению шока в зависимости от возможностей отделения. При необходимости повторить. Хотя возможно я и не прав. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Medica Опубликовано 7 Ноября, 2011 в 04:44 Жалоба Поделиться Опубликовано 7 Ноября, 2011 в 04:44 Возможно, пациент и так бы умер. Но морфин ускорил, ускорил процесс. Нельзя морфий при кардиогенном шоке. Преднизолон тоже не поняла с какой целью. преднизолон тоже не поняла с какой целью Преднизолон скорее всего ввели перед проведением ТЛТ, которую не успели потом провести.А морфин обязательно на фоне инотропной поддержки при стабилизации АД сист. минимально 90 мм.рт.ст., дробно медленно ,в течение 20 минут под контролем АД,ЧДД,ЧСС.И еще плавикс 300 мг,оксигенотерапия.Все это на ДГЭ можно и нужно было делать.Если болевой синдром не купирован,то фентанил не ранее чем через 30 минут после морфия. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.