Taravan Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:32 Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:32 В 07.09.2011 в 12:30, чУмNick сказал: ......все упирается в размер зоны, выпавшей (временно или насовсем) из нормального сократительного процесса. Здесь моей компетенции явно не хватает,но подозреваю что парадоксальным образом(природа любит парадоксы) оставшаяся здоровой часть миокарда ЛЖ вносит какой то негативный вклад в ухудшение внутрисердечной гемодинамики. Это вероятно то что вы назвали асинергией. А можно предположить и определённый антагонизм и остальных трёх камер по отношению к больному ЛЖ. В 07.09.2011 в 12:30, чУмNick сказал: .... хотелось бы уточнений.Если вас не затруднит... Ещё как затруднит! Но предлагаю вспомнить для чего мы вводим морфин при отёке лёгких(сам не знаю, знаю что работает - вроде бы снижаем преднагрузку). Вот у нас КШ, выброс низкий, можно даже сказать гипосистолия какя-то, а тут мы ещё и приток снижаем...........Может я бредю, но что-то в этом есть. В 07.09.2011 в 12:30, чУмNick сказал: .... в острейшем периоде ОИМ ЛЖ еще не успевает так уж сильно ремоделироваться.... Во всяком случае Лелюки об этом умалчивают, но термин "острое ремоделирование" в гугле срабатывает.Может явление недостаточно изучено, может не все(как наш клиент из топикстарта)доживают до визита функционалиста.С моих деревенских позиций http://lib.ru/LITRA/CHEHOW/r_letter.txt относительно менее драматичные инфаркты у стариков могут объясняться как раз выраженным кардиосклерозом - ремоделироваться то нечему - миокард ригиден. Вроде бы MYG http://www.feldsher.ru/forum/index.php/user/2877/ у нас близко к этой теме работает? Цитата
Граф Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:40 Автор Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:40 В 07.09.2011 в 11:50, лоренсо сказал: врач осторожно и поступила. ввела четверть Врач поступила неосторожно - ввела наркоту без инотропной поддержки. В 07.09.2011 в 11:50, лоренсо сказал: от четвертинки морфия подавляющее количество больных не дохнет. Это не оправдание - это раз. Во-вторых - не дохнет, а умирает. Относитесь к пациентам с уважением, коллега! В 07.09.2011 в 11:50, лоренсо сказал: грустно читать такие посты. все больше ощущаешь, что чужую логику при фатальном раскладе рассматривать не будут. Не будут, потому что будет сидеть эксперт и смотреть историю болезни (карту вызова), по которой ой как хорошо видны все косяки. В 07.09.2011 в 11:50, лоренсо сказал: лично я бы помогла бы этому доктору все написать получше, что бы как можно меньше проблем у нее было после На этот счет не переживайте. Мы разбираем клинический случай, а доктора в обиду никто не даст. В 07.09.2011 в 11:50, лоренсо сказал: у каждого есть ошибки и каждый может/должен на них учиться. Граф,вы сегодня очень умный. а расскажите о своих вчерашних ошибках? Согласен. Насчет рассказа - не вопрос. Я своих ошибок не стесняюсь. Ошибки в какой области интересуют больше? Вообще, предлагаю создать отдельную тему и там откровенно делиться своими косяками. Всем пойдет на пользу. Цитата
чУмNick Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:44 Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 13:44 В 07.09.2011 в 13:32, Taravan сказал: Здесь моей компетенции явно не хватает,но подозреваю что парадоксальным образом(природа любит парадоксы) оставшаяся здоровой часть миокарда ЛЖ вносит какой то негативный вклад в ухудшение внутрисердечной гемодинамики. Это вероятно то что вы назвали асинергией. А можно предположить и определённый антагонизм и остальных трёх камер по отношению к больному ЛЖ.Чорд! Звучит действительно заманчиво парадоксальностью.Скумекать бы бы еще каким образом это может реализовываться - было бы прикольно, если б оказалось правдой. Будем думать (пока не пришел лесник МИГ)! Цитата ...Вот у нас КШ, выброс низкий, можно даже сказать гипосистолия какя-то, а тут мы ещё и приток снижаем...А, это все так! Я-то воспринял про действие морфия на ремоделяж какой-либо... Цитата ...термин "острое ремоделирование" в гугле срабатывает...Ранее ремоделирование есть, но все равно не в первые же несколько часов. Вроде как. Цитата ...относительно менее драматичные инфаркты у стариков могут объясняться как раз выраженным кардиосклерозом - ремоделироваться то нечему - миокард ригиден. Старики живучее из-за большей развитости коронарных коллатералей на фоне хронической ИБС. Оттого у них острая окклюзия не так критична, что-то в эту зону подсачивается по коллатералям.А у молодых тромбоз коронара - и привет! Вся нижележащая зона миокарда перестает работать... Цитата
Taravan Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 14:12 Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 14:12 В 07.09.2011 в 13:44, чУмNick сказал: Ранее ремоделирование есть, но все равно не в первые же несколько часов. Feigenbaum осторожненько так упоминает что изменения на ЭХОКГ видно сразу же, но сильно на эту тему не распространяфется. Функционалисты - самое осторожное племя на свете. И комфорт любят, а суету ремпалат наоборот не любят. И пафоса ургентной кардиологии не понимают.Не до нас им. Цитата
Лис Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:36 Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:36 В 07.09.2011 в 13:40, Граф сказал: Вообще, предлагаю создать отдельную тему и там откровенно делиться своими косяками. Всем пойдет на пользу. Давно уже есть http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/1943/page__hl__%2B%D0%BA%D1%82%D0%BE+%2B%D1%81%D0%BC%D0%B5%D0%BB%D1%8B%D0%B9. Цитата
Граф Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:58 Автор Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 17:58 В 07.09.2011 в 17:36, Лис сказал: Давно уже есть http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/1943/page__hl__%2B%D0%BA%D1%82%D0%BE+%2B%D1%81%D0%BC%D0%B5%D0%BB%D1%8B%D0%B9. Ага. Хорошая тема, жалко что немного подзабросили. Цитата
чУмNick Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 20:14 Жалоба Опубликовано 7 Сентября, 2011 в 20:14 В 07.09.2011 в 14:12, Taravan сказал: Feigenbaum осторожненько так упоминает что изменения на ЭХОКГ видно сразу же...Не-не-не! Я Пастернака не читал, но Мало ли что поминают эхисты, Фейгенбаум или там Шиллер с Осиповым...Надо чОтко определяться с терминами, а то ж мало ли какие "изменения" поминаются. Ремоделирование (насколько я воспринимаю) это не просто любые какие-то "изменения" (нежной и чувствительной локальной сократимости, например), а конкретно изменение 3D-геометрии желудочка. Для всех, тыкавших пальцами в реальный миокард, несомненно, что исходно пальпаторно это весьма упругая и эластичная субстанция. Которую (в отличие от позднее_формирующегося некроза/рубца!) не так уж просто расковырять и/или растянуть! В 07.09.2011 в 17:58, Граф сказал: Ага. Хорошая тема, жалко что немного подзабросили.Согласен, хорошая.Я-то лепту в тему своих ляпов вложил. И раз, и другой... Найдутся силы-время - и еще покаюсь. А уж серия творений Таравана на эту тему про его любимые ошибки вроде как широко известна уже просто классика! Цитата
Taravan Опубликовано 8 Сентября, 2011 в 02:09 Жалоба Опубликовано 8 Сентября, 2011 в 02:09 Ага, уголовного делопроизводства...... В 07.09.2011 в 20:14, чУмNick сказал: изменение 3D-геометрии желудочка. В том то и дело что похоже что происходит на самом деле! Вроде как и положено в шаровидную форму. Впрочем в этом нужно ещё разобраться. Пока я встретил только весьма расплывчатые формулировки. Цитата
Bembis Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:06 Жалоба Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:06 В 07.09.2011 в 20:14, чУмNick сказал: Для всех, тыкавших пальцами в реальный миокард, несомненно, что исходно пальпаторно это весьма упругая и эластичная субстанция. Которую (в отличие от позднее_формирующегося некроза/рубца!) не так уж просто расковырять и/или растянуть! Подниму тему. Да, согласен с Чумником. С одной оговоркой, что одно дело сама геометрия миокарда, несколько другое - изменение геометрии сокращений. Ибо миокард, на сколько помню, он там как то хитро закручиваеццо. Что то вроде того, как тряпку выкручиваем. И выпадение определённых зон из работы создаёт несколько другую функциональную геометрию. Не много сумбурно, ибо температура мешает нормально выложить мысль. Цитата
Geka Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:15 Жалоба Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:15 В 21.09.2011 в 20:06, Bembis сказал: закручиваеццо. я бы еще попросил без вот этих "ЦО" писать - читать трудно! Цитата
чУмNick Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:31 Жалоба Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 20:31 В 21.09.2011 в 20:15, Geka сказал: я бы еще попросил без вот этих "ЦО" писать - читать трудно! Жека, так не читай, ежели трудно! Ты ж уже считай не здесь, чо напрягаЦЦо! В 21.09.2011 в 12:55, Geka сказал: ...меня Блю Холл ждет...и мне на эти все "миграции" далеко ....н...ть.. 1 Цитата
Bembis Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 23:44 Жалоба Опубликовано 21 Сентября, 2011 в 23:44 Ндяя ... Дурной пример конечно заразителен. Я постараюсь исправляццо исправится. Просто мне всегда надо думать - там мягкий знак нужен или ну его нафиг? А написАть "цц" - это же гениальный человек придумал! Цитата
Taravan Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 02:41 Жалоба Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 02:41 В 21.09.2011 в 20:06, Bembis сказал: .... одно дело сама геометрия миокарда, несколько другое - изменение геометрии сокращений. Ибо миокард, на сколько помню, он там как то хитро закручиваеццо. Что то вроде того, как тряпку выкручиваем. И выпадение определённых зон из работы создаёт несколько другую функциональную геометрию. Не много сумбурно.... Очень не сумбурно - нам действительно несколько по барабану геометрия диастолы, которую так любят описывать функционалисты.Геометрия же систолы и соответственно внутрисердечная гемодинамика настолько сложны, что их не под силу описать даже суперкомпьютеру. А уж с учётом зон поражённого миокарда и подавно. Видимо это дело далёкого будушего.Или я отстал от жизни. Но это не страшно. В моём возрасте главное отстать от смерти. Цитата
Dr.Suvorowww Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 05:22 Жалоба Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 05:22 В 21.09.2011 в 23:44, Bembis сказал: .... Я постараюсь исправляццо исправится. Просто мне всегда надо думать - там мягкий знак нужен или ну его нафиг? Тему про -ться и -тся я делал, но кто-то из особо ретивых модераторов ее удалил. Как писать: -ться или -тся? На конкретном примере: "Я постараюсь (что сделать?) исправитЬся." 1 Цитата
интар Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 16:08 Жалоба Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 16:08 Такая захватывающая и познавательная дискуссия!Почему остановились на правилах орфографии?Продолжение будет? Цитата
Maria Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 18:03 Жалоба Опубликовано 22 Сентября, 2011 в 18:03 Возможно, пациент и так бы умер. Но морфин ускорил, ускорил процесс. Нельзя морфий при кардиогенном шоке. Преднизолон тоже не поняла с какой целью. 1 Цитата
Bembis Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 12:11 Жалоба Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 12:11 В 22.09.2011 в 02:41, Taravan сказал: Видимо это дело далёкого будушего. Про механику. Вообще то существуют разные модели оценки систолического и диастолического дефицита. Но в любом случае - хорошая практика лечения ИКШ - это как облегчение систолической функции, так и диастолическое усиление каждого цикла сокращений. Цитата
Mikhail Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:23 Жалоба Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:23 Ага, пациент нормального веса, мужчина 53 лет с болевым синдромом, ОЛЖ отреагировал на 2,5 мг морфина падением гемодинамики... Не верю. Спасибо Bembis за верные мысли. Конечно, следовало активнее использовать инотропы и респираторную терапию, начиная с догоспитального этапа. В том-то и коварство шока для СМП, что тактика "хватай и вези" приводит к склокам и неприятностям. Цитата
Граф Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:42 Автор Жалоба Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 15:42 В 24.09.2011 в 15:23, Mikhail сказал: Не верю Да Ваше дело Факт есть факт. И необходимость проведения обезболивания только после назначения инотропов тоже не вызывает сомнения. Цитата
Mikhail Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:49 Жалоба Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:49 Вообще-то, ситуация отчаянная и надо было проводить реанимацию по всем правилам, соответственно стадии танатогенеза, включая кардиостимуляцию при брадикардии и идиовентрикулярном ритме, мониторирование, респираторную и лекарственную терапию, включая обезболивание вплоть до наркоза с ИВЛ. Само наличие шока при ОИМ имеет для прогноза летальностия большее значение, чем распространённость изменений по отведениям ЭКГ. Ну, вагусное действие морфина. Ну, влияние на дыхательный центр. Почему, в условиях ОРИТ, морфину припмсываем кардиодепрессивное действие? Не надо рубить сук, на котором сидите, или придётся объяснять, почему ИВЛ было неэффективно или отсутствовало, и почему не проводилась кардиостимуляция. Цитата
Граф Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:56 Автор Жалоба Опубликовано 24 Сентября, 2011 в 16:56 В 24.09.2011 в 16:49, Mikhail сказал: Не надо рубить сук, на котором сидите, или придётся объяснять, почему ИВЛ было неэффективно или отсутствовало, и почему не проводилась кардиостимуляция. Вот об этом и ведется речь. ИВЛ, инотропы, а затем уже морфин. Цитата
Сергей_SPB Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:24 Жалоба Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:24 Согласен с Maria. Не уверен что при истинном кардиогенном шоке можно говорить о том что именно морфин погубил пациента. Ведь прогноз при шоке и без того неблагоприятный. И Морфин разве что мог внести свою лепту в ухудшения состояния пациента вазодилатацией. Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:27 Жалоба Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:27 В 05.11.2011 в 18:24, Сергей_SPB сказал: А наркотиками не вызывающие вазодилатацию можно было бы ? Какими конкретно? Цитата
Сергей_SPB Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:39 Жалоба Опубликовано 5 Ноября, 2011 в 18:39 Фентанил. И предпринимать действия по лечению шока в зависимости от возможностей отделения. При необходимости повторить. Хотя возможно я и не прав. Цитата
Medica Опубликовано 7 Ноября, 2011 в 04:44 Жалоба Опубликовано 7 Ноября, 2011 в 04:44 В 22.09.2011 в 18:03, Maria сказал: Возможно, пациент и так бы умер. Но морфин ускорил, ускорил процесс. Нельзя морфий при кардиогенном шоке. Преднизолон тоже не поняла с какой целью. преднизолон тоже не поняла с какой целью Преднизолон скорее всего ввели перед проведением ТЛТ, которую не успели потом провести.А морфин обязательно на фоне инотропной поддержки при стабилизации АД сист. минимально 90 мм.рт.ст., дробно медленно ,в течение 20 минут под контролем АД,ЧДД,ЧСС.И еще плавикс 300 мг,оксигенотерапия.Все это на ДГЭ можно и нужно было делать.Если болевой синдром не купирован,то фентанил не ранее чем через 30 минут после морфия. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.