Проведение кардиоверсии на ДГЭ

[pozharsky]

Я вот, всё никак не мог понять, почему меня так взбесили эти интубирующие водители. И вдруг понял:

Не давайте святыни псам и не бросайте жемчуга вашего перед свиньями, чтобы они не попрали его ногами своими и, обратившись, не растерзали вас.

[Dr.Guevara]

Не, ну про интубирующих водителей - это коллега, думаю, для красного слова... И про интубирующих фельдшеров - тоже. Хотя я уже в фельдшерские времена это умел. А вот противоположная ситуация - когда просишь фельдшера "Раздуй манжетку! " - а он: "Чегой-та?" - тоже, ИМХО, ненормальна!

[Slava]

А где ещё такие отделения есть?

 

В госпитализации уточните. Знаю только в ГКБ №№ 12, 15 (только не по вывескам смотрите, а узнайте какое ОРИТ с чем берет).

[Dr.Guevara]

Это, НЯЗ, не аритмологические, а "некоронарные", т.е. туда же должны идти пациенты с ОЛЖН, например. Таких полно. 24 ГКБ ещё, например.

[Slava]

Таких полно.

 

Речь не об этом. Действующим порядком оказания СМП проведение кардиоверсии не предусмотрено (разве что только спецбригадами соответствующего профиля), поэтому непонятно упорство, с которым доказывается ее полезность. Так никто не спорит. Вопрос в другом: кто ее имеет право проводить, кто умеет проводить, кто будет проводить. А вот тут проблема. Это к вопросу медикаментозного лечения, которое проще и понятнее всем, в т.ч. и окружающим лицам.

 

А Алгоритмы не делают различия между фельдшерской и врачебной бригадой в вышеуказанных случаях.

есть формальное предписание делать эту манипуляцию.

 

Вот ключевое слово здесь "формальное". А судить будут не по московским писулькам, а по порядкам оказания медпомощи, которые утверждаются федералами. И не грозного заведующего, который требует выполнять, а конкретного врача/фельдшера.

[Dr.Guevara]

Алгоритмы читали, расписались? Там написано русским по белому: при тахиаритмиях с гемодинамическими нарушениями - ЭИТ, независимо от типа бригады. Единственно, линейная вводит кетамин, реанимационная - пропофол (и зря: пропофол - чистый гипнотик, а не анестетик).

Я сам не фанат "стрельбы", где можно полечить - всегда стараюсь полечить. Но эффекта от лидокаина при устойчивое пароксизме ЖТ, извините, не видел. При ЖЭС высоких градаций, при неустойчивых пробежка ЖТ - согласен, но не при устойчивое пароксизме. А вот асистолию лидокаина в больших дозах вызывает элементарно, и тут уже "завести" пациента будет большой проблемой - в отличие от легко прекращаемой ФЖ.

[Slava]

Но эффекта от лидокаина при устойчивое пароксизме ЖТ, извините, не видел.

 

А что, госпитализация на носилках в данном случае не выход из положения? А если уж совсем никак - вызов "на себя" спецбригады. Пусть и "стреляют".

 

Алгоритмы читали, расписались?

 

Читал. Не расписывался. Комментарий один: авторов к уголовной ответственности привлечь надо.

[Dr.Guevara]

Никак нет. Когда пациент у вас на этих носилках чехлиться начнет - что делать будете? Как родным его происходящее объясните? А сейчас ещё шибко вумные все, интернеты читают, быстро сфоткают ваш молчащий дефибриллятор и выложат во все соцсети со справедливым, в общем-то, вопросом: отчего не включали и не применяли? И будет вам ататуй...

[Dr.Guevara]

А что, госпитализация на носилках в данном случае не выход из положения? А если уж совсем никак - вызов "на себя" спецбригады. Пусть и "стреляют".

Читал. Не расписывался. Комментарий один: авторов к уголовной ответственности привлечь надо.

В общем, понятно. Ещё один любитель ограничить всю возможную помощь пациенту одной магнезькой...

[papaR]

У вашей служебной машины "гайки и болты" по дороге отваливаются?

Нет. Вообще-то, за гайками и болтами следит комбинат и мерседесовский сервис-центр, но то, за чем приглядывают водители - в полном порядке.

 

Я тут задумался, а нахрена водителю уметь интубировать? Чтобы подменить вас, когда вы физически находитесь на рабочем месте, но ментально где-то далеко?

А ведь не только мои водители умеют интубировать, что интересно. А учили мы их именно для ситуации, когда медик почему-либо не справляется. Может, рук не хватает, может, звезды не так встали...

 

считаю, что если человек занимается не своим делом, то у него одинаково херово получается и то, и другое (а на самом деле вообще всё).

Значит, ошибаетесь.

 

По существу на вопрос вы не ответили.

Давайте по существу. Видел трудную интубацию. Даже проводил ее.И ретроградную, и по бронхоскопу, и полиоклинком, и клинком Мак-Коя... Даже имею несколько случаев в жизни, когда не смог интубировать - всего раз пять за все 30 лет самостоятельной работы (не считая пациентов с гипертоксической дифтерией зева с полным фарингеальным стенозом - там только трахеостомия может больного спасти). Из этих пяти раз - на скорой было два раза, в одном случае с болезнью Бехтерева интубация не получилась, во втором случае получилась у фельдшера. В стационаре - помогали коллеги

 

Вы мне лучше расскажите о том случае, когда вы были полностью уверены, что заинтубировали трахею, а оказалось пищевод

Было. Попал в пищевод, послушал пациента, выявил, вытащил трубку и переинтубировал. В чем проблема-то? Дело лишних секунд...

 

А каким способом контролировали положение трубки и какой на тот момент была сатурация, не напомните?

Сатурацию 30 лет назад - не помню. Да и не факт, что ее вообще кто-то мерил. Ухом, ухом контролировали. А наркоз потом провели, операцию закончили, пациент выжил.

 

вы, кстати, если это видели почему коллеге не помогли?

Интерном был юным. Не допустили, сестру позвали. Решил Учитель, что чем юный интерн будет ковыряться - лучше пусть сестра опытная попробует. Это, кстати, меня научило не задирать нос перед средним медперсоналом.

 

интубация пищевода обнаружится уже в стационаре

Коллега, а Вы, вообще-то, читаете, то, что Вам пишут? Я же говорил уже, что работал большую часть жизни и в стационаре и на скорой.

 

Кстати, на скорой ни разу за всю жизнь не привозил пациента, интубированого в пищевод.. Я не знаю, как в Челябинске, но мы пациентов сдаем в ОРИТ, его при нас переводят с нашего аппарата на стационарный, а потом еще минут десять мы всегда там находимся. Документы оформить, чайку попить, с коллегами пообщаться, с девчонками-медсестрами пообниматься (бригада-то у нас мужская).. Что-то никто за мной не переинтубировал ни разу. Да и сложно было бы даже довезти больного на искусственной вентилляции желудка...

 

Показаниями.

И как это влияет на технику интубации?

 

Вы особо-то не старайтесь поразить меня своим опытом и проч. Для меня это ни разу не аргумент

Слиффзащитан

 

думаю, что почтенная публика фельдшер.ру вас прекрасно знает (это я к тому, что вы может на публику работаете)

Кто-то знает, кто-то нет. Многие знают, кто из Москвы и давно работает.

 

Я сужу о профессиональных качествах по тому, что человек говорит и делает.

По сайту?

 

Вообще, pozharsky, Вы зря пытаетесь меня затроллить. Делаете Вы это толсто и примитивно, срываетесь на истерику. Нет, я понимаю, ушли со скорой, витали в эмпиреях, а тут пришлось опять в "быдло выездное" превратиться. Вот и остается только самоутвеждаться над менее образованными сотрудниками,мол, я умею - а им не дано. Зачем? Вы же человек, вроде как, неглупый, должны понимать, что врач отличается не рукоблудием

[Kinchev]

Это, НЯЗ, не аритмологические, а "некоронарные", т.е. туда же должны идти пациенты с ОЛЖН, например. Таких полно. 24 ГКБ ещё, например.

Екатерининская больница может и хороша , но много мы от туда вывозим инфарктов , это при наличии КРО .

Про хирургию молчу - даже внегласно - просят туда не доставлять . Поступает по 03 человек с аппендюком , тк там нет урологии - выставляют д-з почечная колика , и при переводе в 50 гкб все же оперируют аппендикс . Не то что было на Петровке раньше . .. эхх . Хотя из заднего прохода удачно вытаскивают всякие девасы - Ro фотки не дам )

[Slava]

В общем, понятно. Ещё один любитель ограничить всю возможную помощь пациенту одной магнезькой...

 

Хорошо. Вот Вам картинка из совсем недавнего прошлого. Сертификационный экзамен для врачей СМП. Симуляционный центр. Группа из 30 человек смотрит на монитор с желудочковым ритмом и предлагает провести дефибрилляцию.

Делаю паузу минуты две. Спрашиваю, есть ли варианты. Нет!

 

А если вдруг еще и ускоренный идиовентрикулярный ритм?

 

К слову, упоминал выше о двух известных мне случаях смерти вследствие неправильной диагностики и проведения ЭИТ.

 

Вот именно поэтому федеральные стандарты не предусматривают проведение ЭИТ на ДГЭ линейными бригадами.

 

Вот Вам изображения. И представьте, кто и как будет в них разбираться на ДГЭ.

 

 

Вот здесь правый рисунок смотрите:

 

 

И вот на "закуску":

 

Также "стрелять" будем?

[papaR]

Не, ну про интубирующих водителей - это коллега, думаю, для красного слова... И про интубирующих фельдшеров - тоже

Коллега, ни в коем разе. С интубирующим фельдшером Вы даже встречались на вызове когда-то, да и на моих ДР все фельдшера, сколько их там было, были интубирующими, даже линейные. Вы же с нашими заведующим знакомы... С водителем каким-нибудь как-нибудь познакомлю

 

Кстати, эти навыки у сотрудников - в основном, не моя заслуга. Ключевые слова - Анна Захарова, морг.

[Slava]

А вот задачка для кардиологов посложнее: в какой ритм перешел синусовый?

 

 

Тут и специалисты сразу не разберутся, а уж аффтары московских алгоритмов тем более.

[pozharsky]

А ведь не только мои водители умеют интубировать, что интересно.

Да, действительно, интересно. Особенно интересно это должно быть прокурору.

Вы когда получаете информированное согласие, вы рассказываете больному, что интубацию трахеи ему, возможно ("если медик не справится"), будет проводить водитель?

И как успехи? Многие соглашаются?

Только, пожалуйста, не надо про то, что "реанимационные больные согласия не дают ввиду тяжести состояния и бла-бла-бла". Во-первых, вполне реанимационные больные могут быть в состоянии дать или не дать информированное согласие, во-вторых, не все они дееспособны и тогда вы должны брать согласие у опекунов и проч., в-третьих, я сомневаюсь, что вы сможете сейчас мне внятно обосновать каким образом вы доверяете выполнение данной манипуляции лицу, не обладающему соответствующей квалификацией.

И, кстати, как вы отражаете в карте подобные нестандартные ситуации? Ведь в карте, наверное, стоить отразить такую нетривиальную ситуацию?

Еще один момент, вот вы "научили" некоего водителя А. интубировать. Кстати, современная литература говорит нам, что для того, чтобы научиться интубировать необходимо выполнить минимум 50 интубаций. Ладно, угробили (ах! простите великодушно, опять сорвался на истерику) вы 50 больных, научили. Навык то поддерживать надо. Как этот вопрос у вас решается?

Остальной менее очевидный и требующий для своего выявления более глубокого знания вопроса ваш бред предлагаю разобрать чуть попозже. Хотя не знаю, а стоит ли?

Дальше не читайте, пожалуйста, не для вас.

+++++++++++

Коллеги, я зело фраппирован, если честно. И думаю может я где-то, в чём-то неправ? Но вы прочитайте, пожалуйста вот эту цитату и скажите своё мнение:

А ведь не только мои водители умеют интубировать, что интересно. А учили мы их именно для ситуации, когда медик почему-либо не справляется. Может, рук не хватает, может, звезды не так встали...

Это что ж за доктор такой, у которого интубируют водители, центральные вены ставят, видимо, бухгалтеры, а диагноз устанавливают специалисты отдела кадров что ли?

[Slava]

С этого момента поподробнее, пожалуйста!

 

И не вдаваясь в тонкости кардиологии, привожу ссылку на статью по аритмологии (собственно, как нас правильно учили):

 

При проведении экстренной медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с этим следует тщательно взвешивать целесообразность попыток быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы в двух ситуациях:

 

1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо переносится, вероятность восстановления нормального ритма высока и в случае успеха госпитализация не потребуется;

 

2 – если имеются тяжелые расстройства гемодинамики или высока вероятность развития фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком состоянии представляет высокий риск. В последнем варианте, который встречается довольно редко, допустимо использование электроимпульсной терапии (ЭИТ).

 

Значительно чаще состояние больного позволяет его госпитализировать с учетом того, что антиаритмическая терапия в условиях стационара менее рискована.

 

Т.е. ЭИТ - крайний, последний вариант.

[Dr.asist.Raimonds]

"Интубация, дефибрилляция... В развитых странах эти вещи делает даже не врач, а некий медицинский техник." (С) - А. Великин, "Санитар" (книга написана в 1979 г.)

Не, ну взаправду!? Не, ну что же вы так! А как же миф, что мы тут тупые все? Вот все прям! Не ну, вы прям под корень лупите. Я так не играю. А как же переубеждения? А как же - а вот у нас, а вот у вас?... ;-) В бан вот послать еще. Так не интересно! Я так не играю. Вот забирай свои игрушки и играйся один. Я в обидках!

 

ПыЗы.

До 70Дж не болит, по крайней мере сильно. Это я вам как тупой - умным расскажу. Охохох звучит конечно, но в принципе норм. Чуток Оксанеста в вену 3мг и норм, ах, у вас же нема такого, значит Морфинчику чуток, совсем и Ок точно будет.

 

Слава, на брадикардию, с существенными нарушениями гемодинамики, чрезкожный водитель ритма - это первичное. Доатропиновое. Уж куда лучше общаться с бабуленцией чуток охаююей по 70 раз в минуту, чем с ней же, закатывающей глаза, а то и на трубе крякающей. Заметь, без всякий умных врачей, сами.

[Bembis]

 

 

И не вдаваясь в тонкости кардиологии, привожу ссылку на статью по аритмологии (собственно, как нас правильно учили):

 

 

 

Т.е. ЭИТ - крайний, последний вариант.

Да, наконец то убедили . Просто убили такой вот цитатой. Настолько поражён, что пожалуй добавлю Вам в репу... +1.

P.S.

Правда Вы забыли упомянуть, что в Вами цитируемом источнике речь (название раздела) об "Пароксизмальном мерцании предсердий". Про что в данной теме уже отметили:

Slava:

... пароксизм фибрилляции предсердий? Так его, неосложненный, хотя бы и 100500 раз некупирующийся, в здравом уме на вызове долбасить током никто не будет - урежающая терапия и госпитализация, при отказе от госпитализации пожалуйста в поликлинику, все, пока! А если вы имели в виду нарушение ритма посерьезнее, ту же муссируемую всеми ЖТ, например - так тут с одного укола вряд ли легче станет...

 

 

То ли Вы читаете по диагонали своих оппонентов, то ли других аритмий, кроме ФП не признаёте за серёзных...

 

Ну а по поводу темы...

Она напоминает спор, где одни, видимо вполне справедливо, вопрашают - "... а можно ли обезьянам доверять гранату". Другие же тактично объясняют, что мартышкам не место на скорой. По крайней мере в качестве старшего в бригаде.

И более того, если уже заговорили про мартышек - антиаритмические препараты ничуть не менее опасны в неумелых руках.

Лично я не знаю случаев "убивания" пациентов ЭИТ. Однако такие случаи наверняка есть. Но их на порядки меньше. Фатальные последствия неумелой фармакологической кардиоверсии - куда более актуальная проблема.

[Slava]

Фатальные последствия неумелой фармакологической кардиоверсии - куда более актуальная проблема.

 

Да, она есть. Но при этом обратите внимание на преимущества.

 

1. В глазах родственников нет образа "приехали - убили током".

2. Есть возможность дистанционной консультации специалистов с медленным (капельным) введением ЛС.

 

При тяжелом состоянии пациента, наши внутренние рекомендации: введение КМА, лечение нарушений гемодинамики, госпитализация на носилках. На практике, этого всегда достаточно. Кардиореанимация купирует медикаментозно, ЭИТ не использует (выше упоминал об этом).

 

В простых случаях любая бригада обязана получить консультацию врача кардиореанимации, и только после этого вводить ЛС.

 

Непонятно, что тут сложного с точки зрения организации здравоохранения, и почему московские алгоритмы предписывают иначе.

[Петрович]

лечение нарушений гемодинамики

И чем,интересно,можно улучшить гемодинамику,не купировав пароксизм?А с некупирванным пароксизмом и в тяжёлом состоянии больной транспортировочку-то,возможно,и не перенесёт...

[Лис]

Алгоритмы читали, расписались? Там написано русским по белому: при тахиаритмиях с гемодинамическими нарушениями - ЭИТ, независимо от типа бригады.

Не читал, но одобряю)

 

Вообще, непонятно о чем спор.

Дефибриллятор для сотрудника скорой помощи (неважно, как вы его обзовете - врач, фельдшер, парамедик, альтернативный целитель) - такой же инструмент, как шприц.

Есть показания - используй.

А показания, в целом, определяются корреляцией выраженности гемодинамических симптомов с имеющимися нарушениями ритма.

 

И московские алгоритмы в этом смысле всего лишь являются адаптацией действующих европейских (и наших национальных) рекомендаций.

 

источник

 

Где тут и ради чего ломать копья, я хз.

[papaR]

Во-первых, вполне реанимационные больные могут быть в состоянии дать или не дать информированное согласие,

Могут А иногда и не могут.

 

я сомневаюсь, что вы сможете сейчас мне внятно обосновать каким образом вы доверяете выполнение данной манипуляции лицу, не обладающему соответствующей квалификацией.

Запросто. Просто доверяю.

Я Вам более того скажу - есть водители, которые неплохо техникой внутривенного введения препаратов владеют (с пункцией и катетеризацией, ессно). Вот с центральными венами - тут маленький затык: всего один на всю подстанцию освоил

 

кстати, как вы отражаете в карте подобные нестандартные ситуации?

Никак. Отвечаю-то я. Я и фамилию фельдшера, который вену ставил, отдельно не пишу.

 

Навык то поддерживать надо. Как этот вопрос у вас решается?

Элементарно. Манекен на подстанции доступен для всех. Занятия в морге 1-2 раза в месяц, опять же, для всех желающих сотрудников

 

ваш бред

Опять истерите, да еще и грубите. Хреновый Вы тролль, однако. Совсем жЫром заплыли.

 

Это что ж за доктор такой, у которого интубируют водители, центральные вены ставят, видимо, бухгалтеры, а диагноз устанавливают специалисты отдела кадров что ли?

Нет, диагноз ставят уборщицы из клиниговой компании, а для центральных вен охранники есть. Бухгалтера - они ЭКГ расшифровывают, а кадровики - исключительно с КТ и МРТ работают. Оптимизация!!!

[Dr.Guevara]

Петрович - плюсую. При пароксизме тахикардии с гемодинамическими нарушениями гемодинамику нельзя улучшить ничем, кроме ЭИТ. Любые попытки сделать иначе - непрофессиональны и преступны. Слава, упомянутое вами отделение кардиореанимации, не применяющее ЭИТ и занимающееся конснрвативным ведением осложненных пароксизмов - это НЕ отделение кардиореанимации.

 

PapaR - ценю юмор, бугага, ржупацталом. Но я бы все-таки с Вами не согласился. Хороший водитель СМП имеет свои обязанности, как-то :

-Водить машину быстро, но осторожно.

-Досконально знать район обслуживания и стационары (навигатор навигатором, но он ведь и сломаться может...)

-Беспрекословно нести носилки.

-Быть спокойным, вежливым, адекватным.

Опционально:

-Знать оборудование бригады и приносить его из машины на вызов по просьбе персонала.

-Уметь помочь подержать конечности при иммобилизации, возбужденного пациента, подать банку, бинт, шприц и т.д...

Суперопционально:

-Сходить на стремный вызов с одиноким сотрудником, особенно с дамой.

-Помочь оформлять документы.

-Заполнить систему.

-Набрать в шприцы назначенные препараты.

-Подготовить и включить дыхательную аппаратуру.

-Помочь при перевязке.

И ВСЁ!!! Непосредственно к телу пациента никто, кроме медработников, прикасаться не должен! Иначе прокуратура придет.

[Dr.Guevara]

Слава, на представленных вами фрагментах ЭКГ:

- На самой верхней картинке - какой-то эктопический ритм (возможно, ускоренный узловой) с ЧСС около 100, с грубой деформацией ST-T. Что это, почему - всю ЭКГ, клинику и анамнез в студию, тогда отвечу. Но "стрелять" тут явно не нужно.

- На картинке в среднем ряду справа - фибрилляция предсердий, тахисистолия. Стрелять не будем, будем урежать или медикаментозно восстанавливать ритм (опять же в зависимости от клиники и анамнеза).

- На самой нижнем в этом посте - веретенообразная тахикардия (torsades de pointes, "пируэт"). Нехорошая штука, но "стрелять" тоже не будем, будем вводить в/в струйно любимую вашу магнезьку.

- На картинке в следующем посту - "старт" пароксизма фибрилляции предсердий с аберрантным проведением на желудочки. Профессионалы, как видите, разобрались сразу. "Стрелять", скорее всего, тоже не будем.

 

Вообще, показания к "выстрелу" определяются не столько по ЭКГ (по ней, скорее, можно выявить противопоказания - например, в виде внезапно восстановившегоя за секунду до кардиоверсии синусового ритма, бывает такое), сколько по клинической картине, в первую очередь по тем самым пресловутым гемодинамическим нарушениям.

[Geka]

Я вот, всё никак не мог понять, почему меня так взбесили эти интубирующие водители. И вдруг понял:

у меня водитель, однажды, прием Селика делал, наркоману на помойке...))))) Ржали потом....он его чуть не удавил)))