Кардиостимуляция при асистолии

[-Доктор-Зло-]

20.11.08. выехал на вызов с мотивом "упала без сознания", Ж, 68 лет, в подъезде. Выехали под "моргалками" и с "фа-фа", на месте были через 3-4 минуты, на момент прибытия "СП" женщина находилась в состоянии клинической смерти.

 

Объективный статус:

Женщина резко повышенного питания (под 150 кг), кожные покровы серые, влажные, губы цианотичные, определяется агональное дыхание 6-8 в минуту («подвздохи»), эффективная сердечная деятельность отсутствует, зрачки широкие, фотореакция «−», карниальный рефлекс «−», в верхних дыхательных путях и ротовой полости обнаружено небольшое количество пенистой мокроты (при ларингоскопии).

По ЭКГ-монитору - идиовентрикулярный ритм 10 в минуту.

 

Лечебные мероприятия (выписка из карты):

Непрямой массаж сердца.

Ручная ИВЛ ч\з маску мешком Амбу.

Подключение кардиомонитора (ZOLL).

ЭКГ-монитор (ZOLL) – идиовентрикулярный ритм с ЧЖС = 10 /

Чрескожная кардиостимуляция (ZOLL – 40 mA / 60 /).

ЭКГ-монитор (ZOLL) – ритм кардиостимулятора

Интубация трахеи трубкой №7.

Аппаратная ИВЛ (ФАЗА-21 – V=12 л\мин / F=20 /).

Катетеризация периферической вены мягким катетером.

Sol. NaCl 0,9% - 500 ml + Sol. Dopamini 0,5% - 10 ml > в/в, кап

Sol. Atropini 1 mg > в/в на из. р-ре

Sol. Panangini 10 ml > в/в на гл. 40%

Транспортировка в стационар.

 

На фоне проводимых мероприятий отмечается положительная динамика.

АД: 90 / 60 мм. рт. ст.

ЧСС: 60 / (кардиостимулятор)

ЧДД: 20 / (аппаратная ИВЛ)

В состоянии глубокой комы (III степени), на аппаратной ИВЛ (ФАЗА-21) и проводимой чрескожной кардиостимуляции (ZOLL), больная транспортирована в ЦРБ.

В ЦРБ больная прожила ещё сутки, затем отправилась гулять по верхней тундре.

На фоне проводимой кардиостимуляции необходимость в непрямом массаже сердца отпала, т.к. на ЭКС АД держалось на уровне 80 / 60 мм. рт. ст. без всяких допаминов.

 

В букварях про кардиостимуляцию при асистолии и ИВ-ритме ничего не пишут (может, не те буквари читаю), а между тем, в данном случае, этод метод оказался весьма эффективным, хотя и опробован он был в порядке эксперимента (давно задавался вопросом, а что будет, если у свежепредставившегося клиента при асистолии подключить ЭКС). Как выяснилось, кардиостимулятор гораздо эффективней, чем адреналины с атропинами, плюс освобождается пара рук (не надо делать НМС). Опять же, повторюсь, в данном случае.

 

У кого ещё есть опыт ТАКОГО использования кардиостимулятора?

[Geka]

У кого ещё есть опыт ТАКОГО использования кардиостимулятора?

Один из способов закатить и, самое главное, сдать труп в реанимацию.

[DoctorЗло]

Даст ист нихт клиническая смерть! Дыхание самостоятельное было, хоть и агональное? Было! Значится, мозги еще мало-мало работали? Работали... А идиовентрикулярный ритм был на фоне полной АВ блокады?

[Spritz]

Один из способов закатить и, самое главное, сдать труп в реанимацию.

Это ещё почему? Вообще-то ЭКС присутствует во всех алгоритмах и справочниках по реанимации при асистолии. А что Вы имеете против?

[Geka]

Это ещё почему?

См. пост №1

А что Вы имеете против?

Абсолютно ничего!

[Dr.Guevara]

Что ж тут такого! Своими глазами в кардиоблоке видел, как доктор-суперспециалист в то время, пока другие проводили НМС, очень быстро заменил ранее установленный обычный подключичный катетер на интродьюсер, ввёл туда зонд-электрод, начали ВЭКС - пациента с нижним ИМ и асистолией "завели", спасли и впоследствии выписали. Правда, здесь были все условия: реанимационное отделение серьёзной клиники, готовый доступ к ЦВ, много опытных рук... На вызове такие условия бывают казуистически редко. А вот если бы у меня был, как у топикстартера, дефибриллятор с функцией чрескожной ЭКС - при любой асистолии пробовал бы обязательно! Другое дело, что чаще всего асистолия развивается в результате несовместимых с жизнью состояний (напр., разрыв миокарда с гемотампонадой), когда стимулируй - не стимулируй...

[richard]

Миша, привет! В который раз рад за тебя и за твоё желание работать. Ну и с оснащением у тебя все ОК. Пробовать надо обязательно - хуже уже не будет. Тем более была не асистолия, а идиовентрикулярный ритм 10 в мин. Интересно будет узнать результаты вскрытия. Вопрос - для чего вводил панангин? И еще - дозатор есть? Если да - то зачем дофамин в/в КАП? - неудобно же . Продолжали ли ЭКС в стационаре? чем, как, сколь долго?

[Шмель]

Респект такой реанимации и оснащению !!!

 

В гайдлайнах про СЛР сказано про кардиостимуляцию при асистолии : вообще статистически польза не обобщена (а значит не доказана), но приветствуется при наличии оснащения. Вот и весь ответ.

 

Извините коллеги, не удержусь, пройдусь по косячкам : МОВ=12 л./мин. при Мт=150 кг. - маловато будет.

Зачем панангин? Тратим время на догоспитальном этапе. (Если там не было причин его делать, конечно).

 

Глюкоза 40% противопоказана, если не было гипогликемии (в анаэробных условиях глюкоза превращается в лактат, добавляем лактат-ацидоз для нервных клеток, усугубляем постреанимационный синдром).

 

Дискутабелен смысл введения атропина. Ибо он оказался "мимо денег", опять же время...

 

И интересно, а где-то ещё сохранился 0,5% дофамин ?

[Bembis]

Наружная экс однозначно показана при идеовентрикулярном ритме с редкой частотой, однако применяя экс на асистолию, АД не будет иметь перфузионных значений.

[-Доктор-Зло-]

Даст ист нихт клиническая смерть! Дыхание самостоятельное было, хоть и агональное? Было! Значится, мозги еще мало-мало работали? Работали... А идиовентрикулярный ритм был на фоне полной АВ блокады?

 

Сам-то понял, чего сказал?

 

Агональное дыхание ("подвздохи"),по сути, дыханием не является, т.к. это остаточная активность дыхательного центра.

 

При полной АВ-блокаде были бы зубцы Р, да и ЧЖС была бы повыше (20-30). Этого не было.

 

О какой работе мозга идёт речь, если у больной даже намёка нет на рефлексы (при чём всех уровней).

[-Доктор-Зло-]

Извините коллеги, не удержусь, пройдусь по косячкам : МОВ=12 л./мин. при Мт=150 кг. - маловато будет.

Зачем панангин? Тратим время на догоспитальном этапе. (Если там не было причин его делать, конечно).

 

Глюкоза 40% противопоказана, если не было гипогликемии (в анаэробных условиях глюкоза превращается в лактат, добавляем лактат-ацидоз для нервных клеток, усугубляем постреанимационный синдром).

 

Дискутабелен смысл введения атропина. Ибо он оказался "мимо денег", опять же время...

 

И интересно, а где-то ещё сохранился 0,5% дофамин ?

 

По поводу ИВЛ согласен, можно и побольше дунуть (хотя и 12 л/мин не мало).

 

Панангин вводил для улучшения процессов реполяризации в миокарде.

На введение панангина и атропина лишнего времени не потратилось, т.к. вводилось всё во время транспортировки.

 

10 мл 40% глюкозы вряд ли изменит имеющуюся картину.

 

При проводимой ЭКС атропин не актуален, но ведь больная не будет всё время находится на стимуляторе. А при отключении ЭКС уже будет иметь значение проводимость и ЧЖС. Хотя, наверное, это не мой вопрос.

 

По поводу дофамина, у нас другого нет (сам удивляюсь).

[MYG]

По собственному опыту при асистолии смертность 95%, хотя ЭКС пихаем всем. При идиовентрикуляре статистика получше.

[-Доктор-Зло-]

Вопрос - для чего вводил панангин? И еще - дозатор есть? Если да - то зачем дофамин в/в КАП? - неудобно же . Продолжали ли ЭКС в стационаре? чем, как, сколь долго?

 

Панангин вводил, не поверишь, для улучшения процессов реполяризации в миокарде. Хотя, в данном случае, он, наверное, не показан.

 

Инфузомат есть, только на ходу из него шприц всё время выскакивает.

 

ЭКС в стационаре проводили, чем именно и как долго - не скажу (начали чрескожную ЭКС, а чем продолжили - не знаю).

[Sanitar-8rhbStudent]

20.11.08. выехал на вызов с мотивом "упала без сознания", Ж, 68 лет, в подъезде. Выехали под "моргалками" и с "фа-фа", на месте были через 3-4 минуты, на

Респект!,на 5-рку,единтсвенный вопрос,так-как мой статус ещё(пока мал),спрошу кое-что попроще,что за аппарат "фаза- 21"? он пневмоприводный?

Zoll- рулит как всегда,к сожелению у нас нет опыта использования кардиостимулятора,т.к у нас "Аксион" а инфузомат,сочувствую.

И ещё, сначалы вы пишите про патологическое дыхание 6-8 минуту,потом гипервентиляция по замыслу,на фоне спонтанного дыхания?,или вы вводили длительные миорелакстанты на траспортировкус переводом на принудительную вентиляцию,или ВВЛ/SIMV?не понял.

[-Доктор-Зло-]

Респект!,на 5-рку,единтсвенный вопрос,так-как мой статус ещё(пока мал),спрошу кое-что попроще,что за аппарат "фаза- 21"? он пневмоприводный?

Zoll- рулит как всегда,к сожелению у нас нет опыта использования кардиостимулятора,т.к у нас "Аксион" а инфузомат,сочувствую.

И ещё, сначалы вы пишите про патологическое дыхание 6-8 минуту,потом гипервентиляция по замыслу,на фоне спонтанного дыхания?,или вы вводили длительные миорелакстанты на траспортировкус переводом на принудительную вентиляцию,или ВВЛ/SIMV?не понял.

 

"ФАЗА-21" - изделие военного медпрома (тяжёлый, неудобный, но зато надёжный и умеет работать без баллона).

По поводу дыхания писал выше, в ходе транспортировки больной в машину (ну не в подъезде же этим извратом заниматься) угасла и эта остаточная активность дыхательного центра, так что больная была без всяких заморок интубирована и подключена к ИВЛ в режиме CMV. А миорелаксантов у нас нет, ни длинных, ни коротких, вообще никаких.

 

P.S. Разве можно "подвзохи" обзывать спонтанным дыханием, это же НЕПРОДУКТИВНАЯ работа дыхательной мускулатуры (да и работой это не назовёшь, так, остаточная активность).

[richard]

P.S. Разве можно "подвзохи" обзывать спонтанным дыханием, это же НЕПРОДУКТИВНАЯ работа дыхательной мускулатуры (да и работой это не назовёшь, так, остаточная активность).

А какая разница, как их назвать?

[sihi]

privet!

 

Idioventrikuljarnyj ritm, bez pulsa = "elektri4eskaja aktivnost bez pulsa" (pulseless electrical activity/PEA) - efektivnyje sistoly serdca otsutstvujut (a na monitore mogut byt pohozyje na normalnyje kompleksy). Algoritm le4enija PEA takojze 4to i pri asistolii.

 

Agonalnoje dyhanije - ostanovka serdca byla pervi4naja, 4to mozet ozna4at bolezn serdca. PEA mozet byt i pri gipovolemii, tamponade perikarda.. s etim nado s4itatsja i le4it sootvetstvenno.

 

Algoritm pri asistolii i PEA.

-ABC:

--Massaz (minimalnyje pauzy! pauza na vdohi maskoj+ambu 30:2; pauza 10 sek na intubacyju)

--Ventiljacyja (zaintubirovat kak mozno bestreje)+O2 (pri agon. dyhanii lu4she ne tratit vremja na ventiljacyju maskoj)

-Kaniulirovanije perif. veny (IV kateter) + vlivanije zydkosti.

-Adrenalin 1-...mg I.V (povtorjat kozdyje 3 min)

-Atropin 3 mg (polnostju blokirujet stimuljacyju Nervus Vagus)

 

-Alternativ. mozna poprobovat Aminofillin 150 mg I.V.

-Ostanovka krovoobras4enija dolshe 20 min - Soda 50 mekv I.V.

 

-(Dumat o pri4ine i le4it jejo)

 

KS efekta ne dast, European Resuscitation Council (www.erc.edu) toze ne dajot soveta ispolzovat KS. No jesli elektrody podklju4eny mozno i poprobovat.

 

[DoctorЗло]

Сам-то понял, чего сказал?

 Хамство людей тоже не украшает.

" Клиническая смерть... означает состояние, которое переживает организм в течение нескольких минут после прекращения дыхания и кровообращения , когда полностью исчезают все внешние 

проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили 

необратимые изменения". Неговский В.А, "Основы реаниматологии",1978.

" Клиническая смерть - это состояние, включающее в себя кому, апное и отсутствие пульса (остановка кровообращения) с потенциально обратимой декомпенсацией мозга". "Сердечно-легочная и церебральная реанимация", П.Сафар, Н.Д.Бичер, 1988.

Как вы думаете, почему это дыхание называется агональным? Видимо, потому, что является признаком терминального состояния, называвшегося агония?

[georgievich]

Правильно! В большинстве случаев всегда надо пытаться спасти, а уж получится или нет - в руках Божьих.

[advanced]

все ж идиовентрикулярный ритм - это не асистолия, а какой никакой ритм, хоть и без пульса Pulseless electrical activity короче

[morzhick]

...И интересно, а где-то ещё сохранился 0,5% дофамин ?

в стационарах периодически бывает 0,5% допмин от Брынцалова

[чУмNick]

...идиовентрикулярный ритм - это не асистолия...

It's truth!

"Банан большой, а кожура еще больше!" (с)

[Шмель]

По поводу ИВЛ согласен, можно и побольше дунуть (хотя и 12 л/мин не мало).

 

Из простых ориентиров : формула Дарбиняна - минутный объём вентиляции (МОВ)=Мт:10+1,

где Мт - масса тела, можно округлённо до десятков кг.

Ещё ориентир - ДО (Vt) у тучных 10-12 мл./кг., если умножить на частоту вентиляции...

 

Вы больного недодыхивали, получается. Ну это так, придираюсь

[k03aap]

Гладко у тебя все получаетсяБ,-Доктор Зло- , не по русски все это . Мой случай наглядней отражает особенности национальной ЭКС 30. 11. 08 вызов : муж. 50 лет , ударило током возле жел. дороги. Диспечер мне - твой водитель ремонтирует машину - ну ниче ,беру другую. Подъезжаем - столпились люди ,проводят массаж сердца. Спрашиваю когда ударило -минут 15 назад . Вытаскиваю ДФР -слава богу заряжен( тока у всех у них в последнее время горит красная лампочка тревоги и форму разряда не биполярный показывает ,как прежде , а прямоугольник однофазный , и электрод один на моем отпадает.) Рявкнул фельдшеру :"адреналин " , поплевал на электроды , приложил , взглянул на монитор ДФРа - асистолия . Ну постучал нескоко раз по 200 кдж -ну нет эффекта . Начали непрямой массаж сердца и ИВЛ , амбушки нет -зато стажер со мной попался небрезгливый . … Вижу фельдшер брюки уже ему подправляет (?) - Я :Адреналин сделала ? Она: - ну да.... в ягодицу. Ладно, думаю, не к спеху сейчас вены искать : делаю " внутрисердечно " обыкновенной иглой ( ну может хоть на перикард немножко накапает , и публике нравиться) .. Устал я давить на грудину , дай думаю отдохну . постучу пока . Постучал пару раз - думаю, все уж ,пора остановиться, почитать наблюдающим лекцию о биолгической смерти . Только публика попалась тупая по части физиологии : ,- ну давай браток еще!! . Ладно . Сделал еще раз - смотрю волны пошли на мониторе - трепещут желудочки , два- есть синусовый . Дышит . Поставил катетер , адреналин медленно капаю . Лейкопластыря нет чтобы зафиксировать . Ну при погрузке я катетер хотел попридержать чтобы не выскочил . а носилки мне больно въезжают в ноги, падаю , выдергиваю за собой катетер . Ну ниче , больной и так дышит . Пока едем ,кислордом хотел его побаловать - вентиль балона заело . Ниче , обойдемся… Машина встала у перекрестка . Я водителю -чего стоим , на скорость вся надежда ? А он - красный горит - а сирена не работает . ….Ну ниче , довезли почти ,больной дышит . За 10 метров до дверей реанимации, катящие в спешке забывают об особенностях ландшафта полов в приемном и больной с грохотом падает . Подняли -дышит .Ну ниче, сдали . . Говорят ,на третий день пришел в сознанаие , жизни радуется .

[malish]

Sol. NaCl 0,9% - 500 ml + Sol. Dopamini 0,5% - 10 ml > в/в, кап

Во-первых у нас есть и 0.5% и 4% дофамин. Вот только разводить их надо по-разному.

0.5% дофамин разводится 5 ампул (25 мл) на 200мл физа или 1 ампула 4% дофамина на 200мл физа, что на 500 мл физа соответствует 10 ампул 0.5% или 2 ампулы 4% дофамина. Так что маловато дофаминчика в системку заправил.