Встречайте, едем!

[чУмNick]

Нечастый случай - известие из серии «гость в дом - радость туда же» настигло нас не после выгрузки «клиента» в РО, а еще до того как «СП» оказалась в створе ворот больнички. При этом как в игре «испорченный телефон» информация неминуемо исказилась и до меня дошла в виде «встречайте, везут шок, после тромболизиса». Собственно меня это ужо не касалось, я просто не успел отползти домой после сдачи дежурства. Однако против таких обещанных анонсом красот устоять не смог и тоже поперся любопытствовать - и кто ж это так лихо работает на ДГЭ? (ну, в душе-то - ясный фик! - зная, кто именно на питерской СП могёт и ТЛТ забубенить, и кардиошок потягать).

Увы мне, любопытство до добра не доводит! Дождавшись разрекламированного приезда, получил и не тех, на кого сел в засаду, и совсем не то, что ожидал увидеть.

Ну не одному ж мне огорчаться, решил и с вами поделиться увиденным (ЭКГ с ДГЭ носила нецензурный характер, поэтому приведена более приличная, но того же содержания пленка, снятая в РО).

 

[feldscher]

Q-образующий нижне-диафрагмальный ОИМ,блокада правой ножки, не могу понять, здесь мерцалка или полный поперёк? по-моему мерцалка...

[Vakik]

ритм из АV-узла, синус молчит... нижний ОИМ, правый желудочек? Правые грудные есть?

А тромболизис, простите, гепарином творили?

[MicDoc]

АД 90-60... шок где?

Чумник, при всём уважении-интересно, но безсвязанно.

[Ляличка]

Да, и лечение какое-то странное, или это потчерк такой не разборчивый? Переведи на кирилицу. Что за тромболизис, где шок, с каким диазнозом доставили? Они вообще че лечили?

[555555]

Согласна, здесь надо писать правые грудные ( нижний ИМ+ низкое АД ). Больной не обезболен, в сопроводительном написано, дискомфорт есть. АД указано исходное, или уже на фоне нитратов? Если исходное и есть вероятность ИМ правого ж-ка, то зря он с НГ связался, совсем гемодинамику завалит.

[чУмNick]

...Чумник, при всём уважении-интересно, но безсвязанно.

Ээээ... Виноват! Вообще-то это еще одно пополнение грустной коллекции СОПРОВОДКОВ, которые вызывают у меня обильную логорею... Поместил сюда для того, чтоб желающим было место не просто констатировать неглубокость некоторых "коллег", а и обсудить как делать не надо

А бессвязное начало, это так сказать предыстория, откуда и почему он у меня взялся... Для затравки разговора и пояснения генеза диссонанса в моих ощущениях - ждал то "крррасоту", а приехало

Так что ваши негодующие вопросы...

...шок где?... где шок... Что за тромболизис... гепарином творили?..

...полностью повторяют мое недоумение при встрече "гостей". "Где-где? - Не нарывайтесь на географическую рифму!" Это ж не я про шок и ТЛТ сказал, а привезшая и быстро свалившая бригада в бордово-красной униформе.

...с каким диазнозом доставили?..

...потчерк такой не разборчивый? Переведи на кирилицу...

Только для тебя - попытаюсь дешифровать "потчерк" (что дешифровке не поддалось - отмечечено звездочками ***):

"ИБС. ОИМ (от 9.11.08)? СД II типа (разрегулированный.

Возникла слабость около 5-ти утра, дискомфорт в левой половине гр. клетки, отрыжка (или отдышка?). АД 90/60 мм рт.ст.

#***# Tab. Acidi acetylsalycilici 0,5 разжевать. Sol. Geparini 5000 Ед в/в - ***. Sol. NaCl 0.9% - 250 ml + Sol. Nitroglycerini 0.1% - 5 ml в/в капельно"

...лечение какое-то странное... Они вообще че лечили?..

Вот это-то меня и "порадовало", как и что лечили, млин!

[esmarch]

Предлагаю объявить благодарность бригаде

1) Бригада, несмотря на крайне нехарактерную картину, ЭКГ изменения правильно обозначила диагноз, доставила в профильный стационар

2) Высокую профессиональную эрудицию - что то прозвучало про ТЛТ

3) Самоотверженность, выразившуюся в решении самостоятельно транспортировать обширный, с вероятным распространением на правый желудочек, осложненный нарушением ритма ИМ

4) Опыт неприменения нитратов при заднем инфаркте с низким АД

5) И главное, отказ от традиционной схемы обезболивания (анальгин+димедрол), что, безусловно, является крупным шагом к современным рекомендациям по ведению ИМ с подъемом ST на ДГЭ

[fazer11]

Е-ех... жаль не успел

[Имярек]

м-дяяя...

Меня как-то на примерно 7-8 смене после интернатуры без вазелина(правда, при закрытых дверях и наедине) имели завподстанции и гл фельдшер за то, что при 100\40 брызнула изокет, который снял все боли(!)практически мгновенно, даже еще до наркоты, да и АД оставалось на месте.

И это при том, что на ЭКГ передний инфаркт, клиника, как в учебнике, с побелением и пропотением холодненьким, да еще и вообще это был водитель и сидел он за рулем своей волги, из под которого я и вытаскивала его в одного, чтоб на носилки взгромоздить и в машину запихать!

А гепарин нам вообще НАСТОЯТЕЛЬНО НЕ РЕКОМЕНДУЮТ вводить кому не попадя..

Сорри, не удержалась..

[Trepalcin]

Дураков везде хватает,особенно в начальниках.

[чУмNick]

Дураков везде хватает,особенно в начальниках.

Хороший тезис, глобальный такой!

Вот только - а собственно к чему он? Относительно какого сообщения?

[andrey]

ЭЭЭ...м извините уж меня не сведующего, реципрокности что то я не вижу,имеется блокада пр ножки,Q мне показался не большим. Есть ли смысл провести диф .с ТЭЛА?

Хотя понятно что ST выше изолинии.

[Ugin]

ЭКГ признаки ТЭЛА:

1) отклонение электрической оси вправо (на данной ЭКГ - влево);

2) зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (менее 0,03 сек) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром S1-Q3);

3) блокада правой ветви пучка Гисса;

4) так называемый Р-пульмонале (на данной ЭКГ нет);

5) смещение переходной зоны влево;

6) элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF или подъём этого сегмента в грудных отведениях V1-V3 (на ЭКГ виден наоборот-подъём сегмента во II, III, aVF);

7) инверсия зубца Т в правых грудных отведениях V1-V3 (на данной ЭКГ не наблюдается);

8) появление глубоких S в отведениях V5-V6.

 

Так что на ЭКГ ОИМ. А чтобы уж действительно отдифференцировать, то в условиях стационара сделать ангиографию легочной артерии (золотой стандарт).

[MYG]

2 Андрей: ЭКГ инфарктная. Да и нарушения АВ проводимости для ТЭЛА не характерны.

 

А чтобы уж действительно отдифференцировать, то в условиях стационара сделать ангиографию легочной артерии (золотой стандарт).

Нам удается обходится ЭхоКГ с Д-димером и МСКТ

[advanced]

МСКТ

А ночью и по выходным оно у вас работает?

Может в и тромболизис при инсультах (ишемических) делаете?

[Trepalcin]

Вот только - а собственно к чему он? Относительно какого сообщения?

Ни к одному из Ваших не относится.

[Фонендоскоп]

Надо же! Оказывается надо писать не Heparini, а Geparini

[fazer11]

Кто сказал?

[чУмNick]

...обсудить как делать не надо...

Мда, обсуждения все равно не получилось - кому-то все ясно и он хохмит, кому-то м.б. и неясно что не так...

Ну тогда коротенькое ИМХО:

1) По ЭКГ виден нижний ОИМ с элевацией ST. При этом перестал работать синусовый узел, вместо него идет замещающий дистальный АВ-узловой ритм. Такое поражение свидетельствует, что накрылась правая коронарная артерия, а значит высока вероятность инфаркта и правого желудочка, о чем кстати свидетельствует и подъемчик ST в отведении V1. Надо было обязательно снимать и правые грудные отведения (кстати их мы сняли и конечно же увидели и поражение правого желудочка).

2) Не вдаваясь в нюансы латинского написания препаратов (перефразируя Дениску - "напиши хоть Heparini, хоть Geparini, актилизе он от этого не станет"), отмечу что не устраивает в лечении. Все-таки ОИМ с болями (пусть даже и "дискомфортом") надо обезболивать.

Главное же, что при ОИМ правого желудочка вводить нитраты опасно заваливанием АД под плинтус. Это на ДГЭ оно было 90, к нам прикатили уже с АД до 70 mm Hg. Более того, борьба с гипотонией при правых ОИМ начинается с инфузии объема!..

 

Впрочем все это "уж сколько раз твердили миру", а "воз и ныне там"!

В.В. Руксин как-то в кулуарном общении красочно расстраивался: "Сколько сил положили на то, чтоб вдолбить лечение ОИМ, в том числе инфузию нитратов! Вдолбили, , на свою голову, теперь всем льют - и на правых ОИМ, и на кардиогенных шоках!.."

 

Коллеги, ну ведь мало же заучить что "надо/положено/требуют" делать, надо ж еще и головой думать "зачем/почему/для чего" это делать надо! Самое тупое и ненавидимое мной объяснение показаний к чему-нить - это "а потому что положено/в стандартах написано/приказано"...

[Bembis]

"Сколько сил положили на то, чтоб вдолбить лечение ОИМ, в том числе инфузию нитратов! Вдолбили, , на свою голову, теперь всем льют - и на правых ОИМ, и на кардиогенных шоках!.."

Не надо просто долбить, за одно надо учить думать. Любой вдолбленный на уровне рефлекса стандарт порочен. Например, чтобы далеко не ходить - будущи согласен со значимостю инфузионной терапии при борбе с гипотонией на ОИМ с вовлечением правой стороны - хочу добавить что и тут не любая ситуация однозначна. Тоже самое ИКШ и нитро. А вот красивых, однозначных, непротиворечивых ситуаций, имхо, в практике - меньше половины.

[Trepalcin]

В.В. Руксин как-то в кулуарном общении красочно расстраивался: "Сколько сил положили на то, чтоб вдолбить лечение ОИМ, в том числе инфузию нитратов! Вдолбили, , на свою голову, теперь всем льют - и на правых ОИМ, и на кардиогенных шоках!.."

,,Перед профессором надо снимать шляпу,но не голову."

У Хрущёва с кукурузой также вышло:как сказал,что высокоурожайная культура,так высаживать стали в приполярных районах...

[Фонендоскоп]

Кто сказал?

 

А Вы в фотке сопроводка почитайте!

[SF]

Мда, обсуждения все равно не получилось - кому-то все ясно и он хохмит, кому-то м.б. и неясно что не так...

В первый раз что-ли? Сначала все обсуждают по делу (первые 10 - 15 постов ), а потом... кто во что горазд флудит.

[чУмNick]

,,Перед профессором надо снимать шляпу,но не голову..."

Гыыы (грустно)! Как совершенно верно было сказано - "дядя на суде будет только свидетелем!"