Внутрикостная инфузия

[lanela]

Раймо, да и остальные имхо, вы пишите все правильно, но мне кажется вы зря наехали на Елену за ВМ введение лекарст. Во первых я не верю что ВМ вы ничего не вводите. А как насчет 1:1000 адреналина при анафилактическом шоке? Что то сомневаюсь что у вас на ДГЭ как у анастезиологов в стационаре приказ ор вв введении 1:10000.

 

Теперь по поводу "массового" использования ВМ н России и других местах. У меня по етому поводу есть теория. Девайс "венозный катетор" у нас существует давольно не так давно. До етого все иголки калоли, а с ними и последтвия связанные с инфильтрацией/потерей вены и наконец стабилизации. Поетому получаестя что девайсы теперь есть, а приказы, привычки не изменились. Ведь на каждое лекарство нужно пояснение как и чем его разводить и как быстро вводить для ВВ введения, ведь на во всех иструкциях об етом пишется. Возьмем например типичный антибиотиц как Аугментин (КО моксоклав). Для взрослых мы его рзводим из расщета ампула на мин 20мл воды или изот расствора. А в педиатрии концентрация его разведения намного больше из за того что много детям жидкости не вливают в виде антибиотика.

 

чУмNick, я так поняла вы разобрались с принципол ИО в реанимации или может еще что добавить? Вы иногда даже в стационаре используем если нет централки под рукой, но давольно редко

[pozharsky]

Девайс "венозный катетор" у нас существует давольно не так давно.

Браунюлька сошла с конвейера в 1952 г., если мне память не изменяет.

Чумзик...

Му-ха-ха! Я это запомню.

[lanela]

Пожарский, я про токой девайс не слыхала. В 2001 приехала в УК и обалдела от вв катетора.

 

чУмНик прости не хотела обидеть, на тел авто коррекция подвела а исправить не могу. Админы хелп

 

чУмНик прости не хотела обидеть, на тел авто коррекция подвела а исправить не могу. Админы хелп

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, да и остальные имхо, вы пишите все правильно, но мне кажется вы зря наехали на Елену за ВМ введение лекарст. Во первых я не верю что ВМ вы ничего не вводите. А как насчет 1:1000 адреналина при анафилактическом шоке? Что то сомневаюсь что у вас на ДГЭ как у анастезиологов в стационаре приказ ор вв введении 1:10000.

Вы и правы и не правы. Но пишите очень толково и честно!

Адреналин в 1:10 000 имеется в нашей укладке, в готовом виде. Ампулы по 5мл. 2шт. Мы его ласково зовем "детский". Про im, повторяюсь, по линии скорой за последние года 3-4 ничего не колол, исключение коллега с больной спиной. А вот, еще вспомнил, Litalgin пациенту im. Ну, что я врать буду что ли? Говорю как есть А вот sc идет Клексан иногда еще, но инфарктникам больше конечно же iv он же.

 

Объясняю. Стандарт разделяется на две части. Причем в худшей форме анафилактического шока (давление сист. ниже 90) первоочередным стоит i.v. и уже потом im/sc при недоступности вен.

Я опишу стандарт как он выглядит:

 

Сильная реакция - RR ниже 90 сист.

*Инфузионная терапия - Рингер быстро iv ad 1000ml

*Адреналин 0,1mg/min iv, до давления 100сист.

-Если давление не растет или нужны продолжающиеся дозы адреналина

-- дофамина или адреналина инфузия.

-Если от адреналина нет эффекта попробуй Глюкагон 1-2mg iv

 

***И только потом идет речь про im/sc и про корень языка, с оговоркой - если сразу нет возможности поставить вену (сноска на табличку дозировок)

 

Средняя реакция давление 90-110сист (вот тут уже адреналин только im/sc)

*Инфузионная терапия - Рингер быстро iv ad 500ml

*Адреналин im/sc (По табличке. Табличку нарисовать? Мало ли пригодиться).

 

Потом идет про легкую форму, кислород и.т.п.

 

И в самом низу, про то, что всегда при Анафилактической реакции - Кортизон iv (Hydrokortisoni 250mg / metyylprednisoloni 40-125mg iv, ну и пишется, что его действие медленное и что он не спаситель в экстренной ситуации. Но давать его надо. Еще ниже идет антигистаминный препарат Zyrtec.

 

PS

Но вообще, с медикаментозной терапией уровня скорой в Финляндии сейчас началась большааая пертрубация. С более четким разделением на уровни скорой по полученному образованию. Судя по всему, система сертификатов и отдельных разрешений по медикаментам в Финляндии начинает себя изживать. А зря. Теперь за основную медикаментозную терапию iv будут отвечать парамедики колледжа (4 года) Остальных оттесняют в BLS. По крайней мере так пытаются сделать политически. Посмотрим как все это приживется.

[pozharsky]

Если не подкалывать, то, конечно, приходиться признать, что есть на 1/6 части суши "любовь" к внутримышечному введению. Её следует искоренять. И совершенно верно подмечено: "Девайсы появились, а привычки остались". Можно я Вас буду цитировать, поскольку это Ваше выражение хорошо описывает ситуацию и в АиР, и в хирургии и в РФ-медицине вообще?

 

Оффтоп: а вот "Чумзик" теперь останется в анналах фельдшера навечно. Уж я об этом позабочусь.

[lanela]

Raimo, ну даете. вот вам и парамедики. а как же ERC алгоритм?

The intramuscular (IM) route for adrenaline is the route of choice for most

healthcare providers (see section 5.2)

There is a much greater risk of causing harmful side effects by inappropriate

dosage or misdiagnosis of anaphylaxis when using IV adrenaline.4 This is

why the IM route is recommended for most healthcare providers.

This section on IV adrenaline only applies to those experienced in the use and

titration of vasopressors in their normal clinical practice (e.g., anaesthetists,

emergency physicians, intensive care doctors).

Many healthcare providers will have given IV adrenaline as part of resuscitating a

patient in cardiac arrest. This alone is insufficient experience to use IV adrenaline

for the treatment of an anaphylactic reaction. In patients with a spontaneous

circulation, intravenous adrenaline can cause life-threatening hypertension,

tachycardia, arrhythmias, and myocardial ischaemia.

 

http://www.resus.org.uk/pages/reaction.pdf

[Dr.asist.Raimonds]

Стандарт написал не я А умные дяди. И как видите, они четко разделяют по тяжести.

[чУмNick]

...чУмNick, я так поняла вы разобрались...

Да, спасибо помогавшим! Любознательность хоть и не полностью, но удовлетворена. По крайней мере в голове какая-то картинка подсложилась.

 

Стандарт написал не я А умные дяди...

Увы, за интеллект всех дядек, пишущих стандарты, так не поручишься. Потому приходится и своей головой думать, конкретному больному стандарт на пользу пойдет или по Говорящей голове выйдет!

К сожалению! Ибо "А если что не так - не наше дело: Как говорится, родина велела! Как славно быть ни в чем не виноватым, Совсем простым солдатом, солдатом!" (с)

 

...Это что же получается, токсины прямо воздействуют на кору?..

Ага! И на кору, и на древесину!

[Dr.asist.Raimonds]

Возобновляя обчениье.

У нас стандарты пишут основываясь на мировой опыт и западные стандарты. Здесь конечно есть и свои университеты со своими светлыми головами. Но базу составляют всякие там AHA и прочие ALS гайды. Регулярно их пересматривают и вообще следят за состоянием вещей. Практически каждый год выходит новая книжечка (в нагрудный карман помещается конечно с трудом, но влазит, Обновлений в ней не много, но так сказать потихоньку обновляется руководствуясь новыми тенденциями.

[ElenaTROJANSKAJA]

...Почему всю жизнь приспосабливаемся да выкручиваемся ?!!..

 

Кирилл, приветствую! Вероятно, о внутрикостном доступе говорить здесь будет сподручнее? Полагаю ))

Чего-то, смотрю, вновь всё у вас в ЯНАО "через пень к колоде"?

 

...Как дрель? Там ещё и дрель входит в набор???

Странный вопрос, Кирилл )) А Вы, в таком случае, что именно обсуждали с коллегами в теме, когда "ещё немного прессы"??? Какие именно наборы? Без дрели???

Я вообще не поняла, какие именно трудности в оснащении бригад наборами для внутрикостного доступа? И почему их вам нужно на бригады в двойном исчислении?

Нам, к примеру, выданы на подразделения по одному набору на каждую бригаду, включая транспорта и акушерок, плюс по две дрели - в общий запас подстанции, на случай поломки рабочих, вот такие, именно их поминал 'Мяхалыч':

 

(дрель-пистолет в сравнении с нашими расходными медицинскими перчатками).

 

Вот иллюстративно размер "чемоданчика ВКД" в сравнении с привычными нам всем габаритами, допустим, с коробкой перчаток:

 

 

Далее. В каждый набор вкладываются инфузионные иглы в сборе со стилетами. Критерий размера иглы для ВКД не "ребёнок"/"взрослый", а вес пациента:

 

 

Именно ОНИ (иглы!!!) и докупаются аптекой учреждения по мере их расхода. Можно, конечно, докупать и специальные шприцы с нарезным наконечником, но это сущее излишество - иглы прекрасно совместимы с повсеместно используемым "Луером".

 

В каждом наборе имеется как аутентичная инструкция производителя, так и адаптированные инструкции для конкретного региона пользователей:

 

 

 

 

 

 

Только не думаю, что отсутствие данных наборов где-то конкретно - такая уж большая печаль. Противопоказаний к применению данной манипуляции достаточно. Вряд ли его можно юзать, как пишет Раймо, напра- и нале-. Метод скорей как дополнительный, от безысходности. Сверлить нельзя при состоявшихся менее трёх месяцев назад хирургических вмешательствах. Применение его перекрывает оперативное вмешательство при передаче в стационаре на данный момент. Кто остаётся? Наркоманы да прочие? А их мы часто пользуем инфузиями?

 

Правила асептики при подготовке манипуляционного поля те же, что и при любой другой нашей инвазивной манипуляции. К собственно пистолету СанПИН "по-стольку-по-скольку": условия обработки, как и для любой другой медицинской поверхности, те же - методом замачивания в любом вашем штатном дезсредстве, ополаскивании проточной водой, завершается протиранием медицинским спиртом.

 

Как раз об этом и пишет Константин:

...Данное оборудование не имеет непосредственного контакта с больным. И всё обрабатывается обычными и принятыми в каждом конкретном месте способами. Хоть спиртом, хоть хлорамином.

Что касается дрели, то у нее есть все документы минздрава и утвержденные методические рекомендации, в которых, кроме всего прочего, прописаны способы дезинфекции и стерилизации...

 

По Роспотребнадзору опять прав Константин:

...У них не возникает вопросов, на каком основании вы инъекционное поле спиртом обрабатываете?

 

Впервые слышу, что для кого-то Spiritus aethylicus 70% дезинфектантом не является. Вот же из анналов фармацевтики:

 

Этиловый спирт 70%

Латинское название: Spiritus aethylicus 70%

Фармакологические группы: Антисептики и дезинфицирующие средства

 

http://good-medic.ru...j-spirt-70.html

 

Мы, в Питере, где у нас проверки как плановые, так и вне, не мудрствуя лукаво, точно также обрабатываем лицевые маски от дыхательной аппаратуры, включая дыхательный мешок типа Амбу, гофрированные шланги, площадки дефибрилляторов, электроды кардиографов, тубусы и клинки ларингоскопов. А вы всё это автоклавируете??? Мдяяя, СэменСэменыч...

На мой взгляд проблемы нет. От слова "совсем" ))

[лир-ик]

На мой взгляд проблемы нет

Елена - приветствую Вас! Очень Вас огорчу - Вы неправильно дезинфицируете ни маски, ни тубусы, ни тем более клинки ларингоскопов. Поверьте - я очень хотел бы, чтобы было всё как раньше просто...взял протёр после ВИЧ инфицированного туберкулёзного больного и положил назад...

Спирт этиловый не является дезинфектантом для инструментов, поэтому сейчас обжигать хир.инструменты в лотке спиртом НЕЛЬЗЯ - НЕТ такого метода дезинфекции.

Дезинфекции, предстерилизационной очистке, и далее стерилизации (любым доступным методом : воздушным. паровым, химическим) Всё расписано в СанПине - требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность, и МУ 287-113 (там подробно про стерилизацию/дезинфекцию). Можно конечно закупить специальные средства - дорогие дезинфектанты ( 3-4 компонентные !!!) для проведения ДВУ (дезинфекции высокого уровня) - но требуется соблюсти ряд условий : отмывать инструменты в стерильной воде, сушить стерильной салфеткой в стерильном помещении, и хранить в стерильном биксе завернутыми в салфетку не более 3 суток.

 

Мы, в Питере, где у нас проверки как плановые, так и вне, не мудрствуя лукаво

Вы НАВЕРХУ сидите...С высока глядите, можете видимо не утруждаться...Женщин в погонах и красного цвета пиджаках с юбками Вы видели у себя на станции?!

 

Чего-то, смотрю, вновь всё у вас в ЯНАО "через пень к колоде"

Ну не может же в Москве - столице нашей с Вами Родины и в Питере - быть всё плохо, при таком количестве начальства и таких обьёмах денежных знаков ?! Поэтому работать надо структурам - надо. а раз в Москве хорошо, то значит где плохо ?! На периферии, и чем дальше тем хуже...

[Dr.asist.Raimonds]

Помниться в Москве однажды собрали ларингоскопы и сунули в автоклав... или в шкав жаровой. В общем много комплектов пришлось выкинуть. Тут на фельдшаре писали про тот случай.

Никто в здравом уме с дрелью подобное делать не будет? :-) Хотя, черт его знает. По классику, у вас только две беды...

[and-rew]

точно также обрабатываем лицевые маски

У нас давно и маски и контуры одноразовые. И клинки тоже.

[ElenaTROJANSKAJA]

Очень Вас огорчу - Вы неправильно дезинфицируете ни маски, ни тубусы, ни тем более клинки ларингоскопов. Поверьте - я очень хотел бы, чтобы было всё как раньше просто...взял протёр после ВИЧ инфицированного туберкулёзного больного и положил назад...

Это мы-то??? Ну-ну!

Роспотреб- как и пожнадзор, Кирилл, у нас на подстанции нонче частые гости, так как стоим мы на параллельной аренде с многопрофильной больницей, а она поэтажно капитально ремонтируется. Так что проверки и к нам закатывают... Но в красных пиНжаках не приходили...

Может, Вы слишком буквально воспринимаете? Ну, и, как следствие, красные пиНжаки, будто мужики феерию дамских ферромонов, ваше восприятие улавливает?

А "обжигать в лотке спиртом" это как? Замачивания в дезсредстве недостаточно? Мы ж говорим о поверхностях, прямого контакта с повреждённой кожей пациента не имеющих?

Может, невнимательно СанПИН читаем?

 

У нас давно и маски и контуры одноразовые. И клинки тоже...

Не, мы до такого маразма не дошли )) Мы даже зонд Мошкина отстояли )))

У нас лишь воздуховоды и зонды одноразовые... А, вру - ещё скальпеля!

А клинки одноразовые - это как? Скажешь, у их и световоды есть? Я не видала ни разу одноразовых световодов ))

[and-rew]

Скажешь, у их и световоды есть?

оптоволокно

[лир-ик]

Мы ж говорим о поверхностях, прямого контакта с повреждённой кожей пациента не имеющих? Может, невнимательно СанПИН читаем?

Елена! Ну чё уж переворачивать?! Стоматологию, поверхности не контактирующие...Я Вас понял сразу, с первого ответа...

Я веду речь именно об инструментах: Клинки ларингоскопов - которыми нас оснастил "Медпром" просто железячки в синем чехольчике...Дыхательные контуры с нереверсивным клапаном к немецким аппаратам ИВЛ WEINMANN...Маски для КИ-5...

Всё вышеперечисленное напрямую касается слизистых оболочек и кожи пациента - а значит обязано быть либо однократного применения...Либо подвергаться дезинфекции, ПСО, стерилизации и главное ХРАНЕНИЮ недопускающему вторичного контаминирования микроорганизмами...

Вопрос с дрелями на скорой для меня снят с повестки дня: в соответствии с новым приказом МЗ РФ мы приобретём автоматические иглы-пистолеты, хотя из практики моей лично инфузия идёт достаточно медленно. У нас из конца в конец город можно пересечь с мигалкой за 11 минут. Капать геморрагический шок в час по чайной ложке в 500 метрах от больницы я НЕ БУДУ - это бред!!!!! В брюхо льётся кровь фонтаном, а я буду в кости сидеть капать 40 капель в минуту ?!!!! Ждать ДВС синдрома?!!! В конце концов выливается кровь а вливаем мы Реохес со Стерофундином - и это далеко не равнозначно крови...Перфторан и аналоги мы видимо так и не увидим на скорой, видимо не нужны они на нашем ДОГОСПИТАЛЬНОМ этапе...

А вообще вопрос мой был задан чтобы обозначить проблему со стерилизацией в условиях станции скорой помощи...Где штаты ?! Где ставки ?! Где помещения соответствующие СанПину ?!

Требования крайне высокие, мера ответственности тоже...

 

А клинки одноразовые - это как? Скажешь, у их и световоды есть?

Есть клинки пластиковые одноразовые и стерильные уже...А есть металлические одноразовые и стерильные и с оптоволокном...Цена 500 - 850 за единицу...Дёшево как говорят и сердито...

[lex]

Есть клинки пластиковые одноразовые

у меня такой раз сломался прямо во рту пациента..

[Мяхалыч]

Перфторан и аналоги мы видимо так и не увидим на скорой,

они и в стационаре-то не нужны, единственное применение - гнойные раны поливать ими, когда просрочатся,

 

у меня такой раз сломался прямо во рту пациента..

)не только у вас ломались)

[lex]

)не только у вас ломались)

но у меня другого не было хорошо, что получилось через нос заинтубировать

[feldsher199]

у меня такой раз сломался прямо во рту пациента..

 

не только у вас ломались

 

Коллеги, а поведайте: куда и как вы ларингоскопами лезли, что клинки сломались???

Кстати, и в каком месте они ломались?

[lex]

Коллеги, а поведайте: куда и как вы ларингоскопами лезли, что клинки сломались??? Кстати, и в каком месте они ломались?

обычно- клинок изогнутый- поднял надгортанник- вижу голосовую- беру трубку- и тут клинок обламывается в области крепления к рукоятке фирму- производителя назвать не смогу- давно это было. и тот пластиковый ларингоскоп только появился и проходил по классу диковинок...обычный железный тоже был- но- по причине тогдашнего дефицита всего- в том числе батареек- был переделан на работу через переходник от сети- вот этот переходник как-раз накрылся незадолго и был отдан в ремонт местными умельцами- фигли , у меня еще один есть. пластиковый- вершина научной мысли! вот так как то в 90 е в деревне работали

[БРИТый]

... хотя из практики моей лично инфузия идёт достаточно медленно. У нас из конца в конец город можно пересечь с мигалкой за 11 минут. Капать геморрагический шок в час по чайной ложке в 500 метрах от больницы я НЕ БУДУ - это бред!!!!! В брюхо льётся кровь фонтаном, а я буду в кости сидеть капать 40 капель в минуту ?!!!! Ждать ДВС синдрома?!!!...

 

Брошу монетку в общую копилочку и я.

Коллега, а Вам никто не говорил, что через внутрикостный доступ растворы не капаются, а вливаются в прямом смысле слова? Что используются специальные манжеты на подобии манжет от тонометров, в которые вставляются пластиковые флаконы, манжеты накачиваются воздухом и раствор под давлением вводят через кость? Иначе смысл внутрикостного доступа теряется сразу. Скорость инфузии Вы должны регулировать сами, а не гравитаця. атмосферное давление или высота поторка Вашего санитарного автомобиля.

[Slava]

Вот читаю и думаю: а о больньных кто-нибудь подумал? Вы себе лично не пробовали иглу в кость всадить?

 

К слову, безопасность внутрикостной инфузии многих препаратов не доказана (Neish SR, Macon MG, Moore JW, Graeber GM).

 

Да и сфера применения сильно ограничена: лишь обширные ожоги (О.М. Елисеев).

 

Привожу для сведения технику процедуры, давно освоенную смежниками:

 

Для внутрикостных инъекций требуются крепкие иглы.

Теленок фиксируется в стоячем положении. Производящий манипуляцию подходит к животному с противоположной стороны, поворачиваясь спиной к голове теленка. В дальнейшем прощупывают треугольный выступ маклока с пальцевидным вдавлением в центре.

В этом участке удаляется волосяной покров и кожа смазывается дезинфицирующим раствором. Укороченная игла для спинномозговых пункций... с мандреном прижимается к 3 фаланге указательного пальца (с целью наиболее прочной фиксации мандрена в игле) и вводится в центре пальцевидного вдавления треугольного выступа маклока в направлении назад, вниз и немного внутрь на глубину 1,0 – 1,5 см до ощущения хруста прокалываемых трабекул и так называемого «провала». После введения иглы вынимают мандрен, присоединяют шприц, наполненный лекарственным раствором, игла на 2 – 3 см оттягивается назад и раствор вводится с применением некоторого усилия.

[БРИТый]

 

Основываясь на личном опыте. Внутрикостный доступ - в каком-то смысле, манипуляция отчаяния, когда необходмо быстрое введение необходимых препаратов, а традиционный венозный доступ затруднен или невозможен по каким-либо причинам. Потому разговоры на тему "а как при этом пациенту" неуместны. Так как пациент часто находится в состоянии "мне уже все равно как". Тем более, описанный Вами доступ сильно топорный и не совсем корректный как пример(тогда уж давайте вспоминать парикмахерские кровавые бинты и кровопускание от всего, если не 21 век на дворе). Для внутрикостного доступа используются либо инъекторы, либо дрели, мандрены заточены особым образом для наименьшего сопротивления костной ткани. Потому никакого "ощущения хруста" нет(если вы все делаете верно). Дети могут дополнительно обезболиваться, взрослые, как правило, обходятся без.

А сфера применения точно такая же, как и при в/в доступах(не имею в виду вводить в кость магнезию при гипертензии).

[Slava]

манипуляция отчаяния

 

Я так и подумал.

 

Неплохая штучка. Заменит кучу всякой дорогостоящей аппаратуры и лекарств. Вы ему дрелью в кость раз - а он бегом домой из ОРИТ.