Помогите выбрать подстанции: 34, 45, 25 и др.

[чУмNick]

В 20.10.2018 в 07:13, Cox сказал:

Вы же врач, а рассуждение у вас, типа помогает, ну и ладно. У врача всё же рассуждение должно быть более адекватное, с позиции доказательной медицины, как во всём цивилизованном мире. 

Все ж полюбопытствую - а чё там доказательная GCP про морфин гутарит? Чо за дабл-блинд трайлы и прочие мета-анализы (с названиями и ссылками) за него подписываются?

[mtd0427112@dlp]

Топикстартер, забейте на споры. Идите на 46 подстанцию. Работать некому. Сижу и плююсь - сегодня снова по одному работа. Приходите, фельдшера и врачи (конечно хотелось бы, чтобы скоропомощники). 

[Cox]

12 часов назад, чУмNick сказал:

Все ж полюбопытствую - а чё там доказательная GCP про морфин гутарит? Чо за дабл-блинд трайлы и прочие мета-анализы (с названиями и ссылками) за него подписываются?

Не знаю. Я свои познания в этой теме черпал из лекций врачей на специализации. Может, Вы мне, как врач, объясните что да как?

[чУмNick]

Мое ИМХО, потому без ссылок, на пальцах и несколько упрощенно.

ЕВМ, стандарты и прочие гайдлайны голову и здравый смысл отменять не должны.

При лечении ОКС есть ряд задач, решение которых в основном направлено на снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения нагрузки на него.

Рутинно: снижение ЧСС, АД и КДДЛЖ. Т.е. глушение симпатики (обезболивание, седация, бета-блокаторы), снижение преднагрузки (нитраты и морфий), 

При наличии ангинозного приступа (и тем более статуса) из всех анальгетиков лучше всего морфин как за счет сильного и отн. длительного анальгетического эффекта, так и за счет дополнительных плюшек (снижение преднагрузки, седация, ваготония и чо там еще).

Т.е. лучше, оптимальнее, но не единственно возможный! Вот нет его, ну так обезболиваем ЕСЛИ НАДО другой наркотой, ЧСС давим ЕСЛИ НАДО бета-блокерами (или верапамилами при непереносимости), АД снижаем ЕСЛИ ещё НАДО гипотензами, преднагрузку гасим нитратами (и лазиксом) ЕСЛИ НАДО, седатируем ЕСЛИ НАДО диазепинами, например... Ну и т.д...

Обратили внимание на "ЕСЛИ НАДО"? А то до фига "знатоков алгоритмов", которые и на бради 30 бета-блокеры суют, а на арт. гипотонии - нитраты... И ведь не прошибешь, им так "на лекции аффтаритет сказал"!

Вот и с обезболиванием: ЕСЛИ реально НАДО - обезболиваем. Реально сильно болит - наркотой. Нет п/п - лучше морфином.

"Типа болит", дискомфорт и т.п. - обезболиваем менее ядрёными анальгетиками (вплоть до анальгина), с меньшими побочками.

Не болит - поясните зачем обезболивающие?

Как-то так...

 

[чУмNick]

Сильно подозреваю, что суггестивный акцент на морфине лекторы делают для борьбы с любителями реальный ОКСный ангинозный статус со всеми показаниями к морфину купировать всякой мелкоанальгетической фигней...

[Петрович]

1 час назад, чУмNick сказал:

Сильно подозреваю, что суггестивный акцент на морфине лекторы делают для борьбы с любителями реальный ОКСный ангинозный статус со всеми показаниями к морфину купировать всякой мелкоанальгетической фигней...

Ваши подозрения верны.Есть категория любителей не делать наркоту под надуманным предлогом (и не только на ОКС).Видимо,поэтому стандарт СМП при ОКС с пST подразумевает 100% применение морфина.Наверняка в острейшем периоде ИМ с подъемом ST требует серьёзного обезболивания почти во всех случаях.Но случаев,когда подъем  ST ещё есть,а боли уже нет-масса,однако стандарты эту ситуацию не прописывают.Тут и появляется простор для местного творчества.Скажем,от нас "обезболивание при отсутствии боли" не требуют,а в Сочи,как видно,иначе.В алгоритмах СМП Москвы,вроде,морфин не обязателен при хорошем эффекте нитратов или отсутствии боли.

[Dr.Guevara]

В 22.10.2018 в 07:08, mtd0427112@dlp сказал:

Топикстартер, забейте на споры. Идите на 46 подстанцию. Работать некому. Сижу и плююсь - сегодня снова по одному работа. Приходите, фельдшера и врачи (конечно хотелось бы, чтобы скоропомощники). 

Если такая ситуация с кадрами на подстанции - наверное, там не все славно... Администрация неадекватная или что ещё... Сегодня долго общались с доктором с 27 п/ст - у них все хорошо, выставляют бригады по трое даже линейные (правда, третьих, бывает, забирают на усиление на другие п/ст, но вдвоем работают практически все и всегда!), много москвичей работает, устроиться к ним нельзя. А ведь это тоже подстанция ССиНМП г. Москвы. Значит, там администрация обеспечила нормальную кадровую ситуацию, а у вас - нет...

ЗЫ: надежды на восстановление 17 п/ст так и нет?

[mtd0427112@dlp]

В 23.10.2018 в 19:00, Dr.Guevara сказал:

Если такая ситуация с кадрами на подстанции - наверное, там не все славно

Всё гораздо проще - на подстанции всего 8 бригад, часть из них врачебных - врачи ну по определению на скорую не идут (а кто и пришёл, сбегают с линии в ст.врачи опер.отд., подстанции и т.п.). Получается на врачебные ставки фельдшеров не возьмёшь + сестринские ставки (на которые фельдшеров не возьмёшь). Вот сейчас на пробный период ушёл фельдшер полутораставочник в опер отд. В результате все по одному. На подстанциях, где 20 бригад, гораздо проще варьировать персонал. Но вот сейчас места есть, поэтому и хочется, чтобы пришёл мужчина фельдшер а не девушка , которая через месяц уйдёт в декрет и работать будет некому, при фактической заполненности. Администрация как раз вполне нормальная, каких-то притеснений не наблюдается. Конечно у всех свои тараканы, как у любого из нас, но претензий серьёзного хар-ра к администрации абсолютно нет. Ну и огромный минус - наличие бригады 11-23, на которой ещё в конце смены надо ехать на др.подстанцию сдавать наркотики - т.е. домой вечером не вернёшься и бригады 10-10 (ну представьте в 9 утра вызов и если вдруг госпитализация, то в самый час пик и закончишь смену не раньше 11-12 дня (перерывы у пригородных электричек - и получается после суток надо подыхать на подстанции ещё пару часов).

17 подстанция - вот ведь какая фишка, ушедшие на 5, 46 и 35 подстанцию совершенно не горят желанием возвращаться на 17-ю, когда её откроют (хотят только с 48 подст., да и то не все). Причин несколько - неадекватное распределение района, что привело к тому, что на 17 подстанции была одна из самых больших нагрузок по Москве, плюс (но это только слухи), поговаривают, что на 17-ю, когда она откроется, перейдёт зав.48 подстанции а по совместительству директор региона, так как якобы 17-ю сделают головной, но многие не хотят работать под руководством другого зава (хотя оговорюсь, эти слухи ни чем не подтверждены). Опять же говорят, что строительство на год заморозили из-за отсутствия финансов (хотя сама подстанция уже в основном построена). По мне, чем дольше не откроют 17-ю, тем и лучше (ну гораздо спокойней в эмоциональном плане работать на подстанции из 8 бригад, нежели из 25).

 

[Cox]

В 22.10.2018 в 22:47, Петрович сказал:

 в Сочи,как видно,иначе

Не совсем так. Просто периодически при идентичных ситуациях возникают диаметрально противоположные претензии. Сделал НЛС - зачем сделал? Не сделал НЛС - почему не сделал?

В 22.10.2018 в 18:50, чУмNick сказал:

Мое ИМХО

Такой вопрос. Конкретно для стабильного больного без противопоказаний при безболевой ишемии миокарда постановка Морфина улучшит его состояние? С научного горизонта. Или нет? При наличии бета-блокаторов и нитратов и без оных?

[чУмNick]

3 часа назад, Cox сказал:

Такой вопрос. Конкретно для стабильного больного без противопоказаний при безболевой ишемии миокарда постановка Морфина улучшит его состояние? С научного горизонта. Или нет? При наличии бета-блокаторов и нитратов и без оных?

Некоторые любители свое состояние и без ОИМ улучшают морфином / героином / кодеином... А потом вы к ним на остановки дыхания ездите!

 

А зачем отказываться от нитратов и бета-блокаторов? У них есть полезные эффекты, отсутствующие у морфина.

Вообще постановка вопроса несколько перевернутая, начинать надо не с этого, а с показаний к применению морфина (из инструкции с рлснет.ру):

Цитата

Выраженный болевой синдром (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, травмах, в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях), в качестве дополнительного ЛС при премедикации, эпидуральной и спинальной анестезии.

Ну вот как это с безболевым ОИМ сочетается?

[Cox]

39 минут назад, чУмNick сказал:

А зачем отказываться от нитратов и бета-блокаторов? У них есть полезные эффекты, отсутствующие у морфина.

ну вот как это с безболевым ОИМ сочетается?

Я не про отказ от нитратов и блокаторов. А про эффект от препарата на состояние больного. Лучше, хуже, без эффекта. Жидкие нитраты и блокаторы не всегда есть. Иногда и таблетированных блокаторов нет.

[lex]

В 20.10.2018 в 18:09, Лис сказал:

. Но это уже не медицина, а откровенный криминал.

В таких условиях надо не на смену выходить, а заявление в прокуратуру на администрацию подавать.

Вы не поверите, но до сих пор катаются по Руси великой  машинки, официально именующиеся Скорой помощью. и при этом столь же официально не имеющие в укладках не только наркоты, но даже трамала с реланиумом.. И. ЧСХ, никто на администрацию в прокуратуру не ябедничает 

9 часов назад, mtd0427112@dlp сказал:

сестринские ставки (на которые фельдшеров не возьмёшь).

не могли бы пояснить?обычно на фельдшерские ставки медсестре никак, а вот наоборот- без проблем..Почему у вас  не так?

[mtd0427112@dlp]

18 минут назад, lex сказал:

не могли бы пояснить?обычно на фельдшерские ставки медсестре никак, а вот наоборот- без проблем..Почему у вас  не так?

Ну вот есть у нас условных 20 ставок фельдшерских и 20 сестринских, больше 20 фельдшеров и не берут, просто потому, что финансов выделяется именно на 20 фельдшерских ставок, а сестринские ставки меньше стоят (ну и фельдшер, в сегодняшних реалиях, не имеет права мед.сестрой работать - ну только как-то переучившись или получив сестринский сертификат). Я сам расстраиваюсь, уж лучше бы тогда убрали часть врачебных ставок (всё равно они на скорую не придут) и переделали бы на фельдшерские, потому как, зачастую, фельдшера приходят устраиваться - а получается парадокс - все бригады по одному, а фельдшерских ставок нет.

[lex]

51 минуту назад, mtd0427112@dlp сказал:

ну и фельдшер, в сегодняшних реалиях, не имеет права мед.сестрой работать - ну только как-то переучившись или получив сестринский сертификат)

 у нас свободно на любую медсестринскую ставку берут  человека с сертификатом фельдшера..вроде все логично- ведь то же самое обучение, только круче, почему не взять? Хотя логика наших чиновников зачастую объяснению не поддается 

[чУмNick]

4 часа назад, Cox сказал:

Я не про отказ от нитратов и блокаторов. А про эффект от препарата на состояние больного. Лучше, хуже, без эффекта. Жидкие нитраты и блокаторы не всегда есть. Иногда и таблетированных блокаторов нет.

Еще раз, постановка вопроса неверна!!! Сначала наличие показаний, потом отсутствие противопоказаний, и только затем назначение и введение!

В некоторых ситуациях от введения морфина при болевом ОИМ будет хуже, при некоторых - и при безболевом ОИМ будет лучше. Но там будут другие показания к нему...

Собственно некоторая польза при ОИМ и от кровопускания и пиявок будет... Так что, пускаем и прикладываем?

[Dr.Guevara]

21 час назад, mtd0427112@dlp сказал:

Всё гораздо проще - на подстанции всего 8 бригад, часть из них врачебных - врачи ну по определению на скорую не идут .

Это на ССиНМП им. Пучкова не идут, потому что НФПук все для этого сделал. Но, уверяю Вас, есть множество других мест, куда очень даже идут. Сам в больницу или поликлинику работать пойду только через собственный труп. Интересно, что в маленьком городе N, куда я переехал из Москвы в связи с личными обстоятельствами, все бригады врачебные, несмотря на небольшую зряплату, и устроиться невозможно (заходил поинтересоваться насчёт совместительства - четко сказали: ни основным, ни совместителей, ни линейным, ни реаниматологом - вообще никак!).

[Петрович]

22 часа назад, Cox сказал:

Сделал НЛС - зачем сделал? Не сделал НЛС - почему не сделал?

Да,выставление противоречивых требований-это святое.

[Лис]

17 часов назад, lex сказал:

Вы не поверите, но до сих пор катаются по Руси великой  машинки, официально именующиеся Скорой помощью. и при этом столь же официально не имеющие в укладках не только наркоты, но даже трамала с реланиумом.. И. ЧСХ, никто на администрацию в прокуратуру не ябедничает

Ну, я не настолько оторван от реальности, чтобы не верить в очевидное 

Просто нужно отделять мух от котлет - вопрос легальности той или иной тактики при наличии альтернатив в правовом поле - это одно, а военно-полевая терапия в условиях отсутствия базовой комплектации - совсем другое.

И если врач сознательно обезболивает коронарные боли анальгином при наличии нарктоических анальгетиков - это его личный криминал.

Если же он использует НПВС от безысходности и отсутствия альтернативы - это уже криминал административный, но медработник должен осознавать, что в случае ЧП всех собак с вероятностью 99% повесят на него (пару лет назад обсуждали тут, помнится, случай с девочкой, поехавшей в село без кислорода и адреналина, кажется).

Понятно, что никому не хочется поднимать шум на ровном месте и вступать в трения с администрацией, но цена такой политики соглаштельства в наших реалиях может стать слишком большой.

Но выбор, конечно, каждый делает сам.

 

 

[Xeol]

В 09.10.2018 в 02:49, mtd0427112@dlp сказал:

Вынос мозга по доезду и статистике на всех подстанциях Москвы примерно одинаков - уложись в доезд, не превысь норматив на ОКС и инсультах (от администрации подстанции это особо не зависит - ну есть конечно дамы на парочке подстанций, но они просто старенькие и не в меру исполнительные). Одиночество - ну вот хоть на 46 подстанцию (тем более большинство не хочет этого самого одиночества - а оно, сцуко, есть - если попадёте в тот момент - когда есть фельдшерские ставки - всего 8 бригад - кто-то увольняется, кто-то приходит). Карты печатать сейчас вроде нигде не запрещают (ну может есть где индивиды, запрещающие, но это вероятно старенькие ст.врачи или завы - но и ведь не все эти карты печатают). Насчёт премий - сейчас почти везде пропал вариант более высоких премий у любимчиков или пополизов - за каждое действие балы (при этом балы строго документированы и просто недодать очень сложно, как впрочем и передать). По рецептам - ну сейчас ведь "простыня", в которой без проблем всё правильно вписать ( и да - если вписал в карту три спиртовые салфетки, то и в простыню впиши три - ну этого не избежать). 

P.S. насчёт одиночества даже удивился (сейчас большинство его как-то наоборот старается избежать, потому как один во все эти нормативы и не укладываешься).

P.S. метро ВДНХ рядом, поезда рядом (пл.Северянин и пр.) и рядом МЦК.

А нет,запрещают печатать карты, без вариантов на 9 пс. Недавно узнала. 

[lex]

9 часов назад, Xeol сказал:

А нет,запрещают печатать карты, без вариантов на 9 пс. Недавно узнала. 

как аргументируют запрет?

[Xeol]

3 часа назад, lex сказал:

как аргументируют запрет?

Увы, она не знает, к нам возили, ночку отработала и все. Вроде и зав и ст врач молодые, только ст.фельдшер старой закалки. Говорит, что мб ее происки, но как она касается к картам вызова - я хз.

У нас тоже не особо разрешают, т.к. дорабатывать ручкой карты тогда сложно. Но это особенности местного менталитета: мы дорабатываем то, что на других пс вообще не знают. Не больше трех исправлений, диагноз не исправлять, цифры не исправлять и т.п.

45 пс - топ, это понятно. Но какие еще могут быть варианты? Большая подстанция, адекватный зав, печатание карт...

[Xeol]

В 22.10.2018 в 07:08, mtd0427112@dlp сказал:

Топикстартер, забейте на споры. Идите на 46 подстанцию. Работать некому. Сижу и плююсь - сегодня снова по одному работа. Приходите, фельдшера и врачи (конечно хотелось бы, чтобы скоропомощники). 

Расскажите поподробней плиз) Далеко от метро? Пятиминутки долгие? Зав и ст.врач вменяемы, кричат? Вызовы как - диспетчера берут все подряд или более-менее по делу? Компы, принтер есть, печатают карты? К картам сильно придираются, сколько исправлений допустимо? 

Водители адекватны в общей массе? Сирену включают без скандалов?

(Необычный вопрос): много крысятничают? В столовой чашки ложки раскладывать и уходить норм? В комнате отдыха свои вещи оставляют?

Эти вопросы не чтоб найти ыдеальную подстанцию, а чтоб просто понять общую картину)

[Taravan]

Сам набор вопросов свидетельствует о крайней наивности.

[mtd0427112@dlp]

От метро, если пешком - 15-20 мин. Пятиминутки - быстрые - строго донести важное и не более. Ни зав , ни ст.врач не кричат. От диспетчеров подстанции вызовы не зависят. Компы. принтеры есть - можно печатать. По перепискам карт  - ну разные варианты - если у Вас диагноз совершенно не соответствует описанию - то куда деваться. Но вот нет например дебилизма, как на некоторых подстанциях, когда на описание хрипов требуют писать - "не выслушивается", для этого достаточно русского слова "нет" - отрицание оно и есть отрицание (ну понимаете. вроде мелочь. но в условиях лимита времени проще и гораздо быстрее написать "нет". Водители сирену включают без проблем (ну если надо). Крысятничества нет. Для личных вещей (ну одеяло, подушка - есть шкаф). Минусы (повторяюсь) -бригада 11/23 и много одиночества (ну кому-то и нужно - кредиты там). Но понятие идеал - это не про скорую  - тяжело очень (понятно, что это везде).

Мало того, тут готовы помочь разобраться в аппаратуре 

 

 

[Xeol]

17 минут назад, mtd0427112@dlp сказал:

От метро, если пешком - 15-20 мин. Пятиминутки - быстрые - строго донести важное и не более. Ни зав , ни ст.врач не кричат. От диспетчеров подстанции вызовы не зависят. Компы. принтеры есть - можно печатать. По перепискам карт  - ну разные варианты - если у Вас диагноз совершенно не соответствует описанию - то куда деваться. Но вот нет например дебилизма, как на некоторых подстанциях, когда на описание хрипов требуют писать - "не выслушивается", для этого достаточно русского слова "нет" - отрицание оно и есть отрицание (ну понимаете. вроде мелочь. но в условиях лимита времени проще и гораздо быстрее написать "нет". Водители сирену включают без проблем (ну если надо). Крысятничества нет. Для личных вещей (ну одеяло, подушка - есть шкаф). Минусы (повторяюсь) -бригада 11/23 и много одиночества (ну кому-то и нужно - кредиты там). Но понятие идеал - это не про скорую  - тяжело очень (понятно, что это везде).

Мало того, тут готовы помочь разобраться в аппаратуре 

 

 

Спасибо вам за развернутый ответ!)

А мне очень нравится 11 бригада, я наверное,странная) а у вас она есть)

Надо съездить посмотреть. Вот только ехать мне туда а другой конец москвы, что печально.

А каковы районы обслуживания и контингент? Спальные-домашние вызовы? Нарки в притонах? Уличные вызовы часты?

И блиц-вопрос: а как дела с премиями? У нас у некоторых не выше 8, у некоторых по 15-20.

32 минуты назад, Taravan сказал:

Сам набор вопросов свидетельствует о крайней наивности.

Предложите свои, не наивные. Я спрашиваю то, что мне оскомину набило. Вы спросите то, что важно вам. Но я в поиске ключевых факторов, да.