Кто более нужен на Скорой: врачи иль фельдшеры...

[SazMed]

А вот насчёт фельдшеров, умеющих проводить кардиоверсию... Не скажу за другие п/ст, но у нас на 24 это могли делать (могли, но не факт, что стали бы, работая без врача!) только фельдшера той же кардиобригады (которых теперь там почти не осталось).

 

Данное утверждение говорит не о том, что технология реальна только в условиях кардиобригады, а о том, что фельдшера способны это делать в принципе. И весь вопрос только в обучении и мотивации.

Вы прекрасно знаете, что те же операционные сестры, регулярно и повсеместно ассистируют хирургам на операциях. И со временем знают ход и этапность всех вмешательств на уровне хирургов. Это тот случай, когда "место красит человека".

Поэтому Ваш пример с кардиобригадой ни о чем не говорит. Это всего лишь навыки. По такому же принципу, фельдшера работающие с психиатрами, со временем приобретают явную психиатрическую окраску.

[markmayorov]

Есть пределы компетенции и ответственности. Так вот, эти пределы просто надо чётко определить.

Но в течение десятков лет (!) никто это не сделал. Только одни разговоры и "местечковые стандарты": где-то фельдшера самостоятельно успешно работают на уровне БИТ и спецбригад (ЭИТ, тромболизис, центральные вены, интубация и т.д.), а где-то почти исключительно п\к и в\м инъекции....

 

чем быстрее будет идти процесс по переводе "03" на чисто фельдшерский режим, тем быстрее произойдёт разделение скорой и неотложной помощи.

Не факт.

[SazMed]

Факт. Если до населения дойдет, что скорая помощь это фельдшер, а неотложка это врач из поликлиники, произойдет постепенная перестройка шаблонов.

[papaR]

Урежающей ЧПЭС я хорошо владею и активно её проводил по показаниям, но у нас на 24 это могли делать только фельдшера той же кардиобригады

 

.Ну, я же сказал "обычно". Понятно, что опытный кардиолог этой манипуляцией владеет. Но все же это экзотика, точно также, как установка люмбального дренажа в условиях СМП. Я тоже этим владею неплохо, и показания можно найти, но вряд ли это станет рутинной манипуляцией, даже если все до единой бригады сделать врачебными. А у нас ЭИТ проводят и самые обычные фельдшера, включая двадцатидвухлетних деревенских девчонок из соседних областей (не говорю, что все подряд, но самые обычные). Все зависит от общей обстановки на п/ст

[Искатель]

Все мои коллеги по работе, с кем я обсуждал эту тему, убеждены, что врачи на линейных бригадах должны остаться.

Фельдшер конечно может проводить все лечебные манипуляции: интубацию, кардиоверсию и прочее. Но разве это главное в нашей работе? Гораздо важнее поставить правильный и максимально точный диагноз. Не пропустить атипичный инфаркт, вирусную пневмонию, аппендицит, ТЭЛА, гортанную ангину и другие подобные патологии. Врач знает больше и вероятность ошибиться у него меньше.

[kkoallavyia_033]

когда создавали службу, то её задумывали как перевозочную с проведением минимальных жизнеспасающих мероприятий. но служба 03/103 стала развиваться и врачи этой службы начали больных лечить на дому. затем поднатарели опытом и фельдшера, сформировались основополагающие принципы неотложной помощи при тех или иных состояниях и стала развиваться скоропомощная наука. в данный момент неотложную помощь пытаются подогнать под алгоритмы/протоколы и усилить контроль за терапией на этапе 103/03, но всё же опыт даёт свои всходы. фельдшер в стандартной, пусть даже тяжёлой, ситуации может справиться сам, а врач нужен в тяжёлых нестандартных ситуациях. но качество образования оставляет желать лучшего и поэтому между многоопытным и мудрым фельдшером и молодым врачом в нестандартной ситуации я выберу многоопытного и мудрого фельдшера, хотя есть такие вещи, которые фельдшер может и не знать . вывод-нужно идти работать в медицину как можно раньше, проработать в ней много и опыт придёт сам собой. а врачей на 03/103 оставить надо, т.к.ситуаций бывает много и они бывают разными.

[EAA]

Или с отдельным врачом, или со старшим врачом смены, который будет сам решать куда и зачем ехать.

Вот и я о том же. Больше половины всех врачебных вызовов, на которые диспетчера отправляют нас, таковыми не являются в принципе и любой более-менее опытный и грамотный врач в состоянии определить это на этапе приема вызова. И, в идеале, отправлять врачебную, а тем паче реанимационную бригаду нужно только после разговора вызывающих с врачом. Разумеется, речь не идет о случаях массового ДТП, или взрыва на предприятии, или другой ЧС. Речь идет о сердцах, задыхах и прочих "врачебных вызовах". Такая организация приема вызова позволит сократить нагрузку на врачебные бригады, при этом повысив их профильность.

[lex]

центральные вены, интубация

-что ,реально где-то фельдшера это делают? В смысле-одни,без врачей?...уметь-это одно, у нас один анест любил давать заинтубировать своей анестезистке,но делать без врача рядом,самостоятельно, взяв на себя ответственность ...не, не слышал

[EAA]

Все мои коллеги по работе, с кем я обсуждал эту тему, убеждены, что врачи на линейных бригадах должны остаться.

Безусловно. Но в меньшенстве. И не ездить на всё подряд в одной очереди с фельдшерами, а выезжать лишь туда, где нужна вся полнота врачебных знаний и навыков. Иначе это приводит к тому, что мы имеем в некоторых регионах: врачи, которые в одной очереди с фельдшерами ездят сопли подтирать, да ДЭПовских бабок по ночам усыплять - деградируют до уровня среднестатистического фельдшера, а некоторые и ниже. И зачем государству содержать таких недоврачей, непонятно. Лучше меньше, но качественнее. А еще лучше уровень фельдшеров подтягивать до того, чтобы фельдшер был в состоянии обеспечить полный объем помощи на ДГЭ (куда входит и ЭИТ, и интубация трахеи, и ИВЛ/ВВЛ и прочее), оставив лишь такие процедуры, как ВЭКС и сложные диагностические случаи на врачей.

[markmayorov]

. Врач знает больше и вероятность ошибиться у него меньше.

Это в идеале. Но....

[papaR]

Все мои коллеги по работе, с кем я обсуждал эту тему, убеждены, что врачи на линейных бригадах должны остаться.

Естественно. Врачи боятся потерять место, фельдшерам привычнее прятаться за врачей

 

Не пропустить атипичный инфаркт, вирусную пневмонию, аппендицит, ТЭЛА, гортанную ангину и другие подобные патологии. Врач знает больше и вероятность ошибиться у него меньше.

Это зависит не столько от базовых знаний, сколько от опыта. Вся перечисленная Вами патология равно известна и врачам и фельдшерам. Или так же равно неизвестна. Но дело в том, что скорая не лечит ни вирусную пневмонию, ни гортанную ангину, ни даже аппендицит и ТЭЛА, она проводит симптоматическую или синдромальную терапию, если надо, и доставляет в стационар. Вряд ли кто со 100%-ой уверенностью поставит на СМП диагноз именно вирусной пневмонии, или отличит гортанную ангину от других видов ларингита, но дыхательную недостаточность увидит и врач и фельдшер, и синдромальный или приблизительный диагноз у них будет одинаковый

 

-что ,реально где-то фельдшера это делают? В смысле-одни,без врачей?.

Делают, естественно. ССиНМП им. А.С. Пучкова. ЭИТ - редко, но и необходимость в этой манипуляции тоже нечастая, а интубацию трахеи - регулярно. Так же как и катетеризацию ЦВ. Просто многие фельдшера чаще выбирают внутреннюю яремную или бедренную вену, а врачи - подключичную.

 

оставив лишь такие процедуры, как ВЭКС

кстати, насчет ВЭКС...

 

В принципе, никакого особого "врачизма" для проведения ВЭКС не надо - манипуляция как манипуляция, показания давно определены. Но требуется некоторый опыт просто для отработки техники данной процедуры. А вот это уже в условиях линейной бригады наработать сложно, поэтому лучше, чтобы этим занимались специально обученные люди.

 

Между прочим, когда на "восьмерку"(БИТ) нашей подстанции выдали кардиостимулятор с трансвенозными электродами, доктора наши - врачи СМП, а не АиР - легко освоили манипуляцию, т.к. все владели техникой катетеризации ЦВ. И стали применять активно, т.к. все же на 8-ке поводов таких больше, чем на линии. АиРы, естественно, также владеют все. И фельдшера АиР, кто хотел - научились (другое дело, что фельдшеру редко достается такой вызов).

 

Тут другое дело, что при ситуации пограничной, с учетом доезда до профильной клиники 10-15 мин максимум, часто с ВЭКС не лезут даже АиР, если гемодинамика позволяет, конечно.

[Dr.Guevara]

кстати, насчет ВЭКС...

Тут другое дело, что при ситуации пограничной, с учетом доезда до профильной клиники 10-15 мин максимум, часто с ВЭКС не лезут даже АиР, если гемодинамика позволяет, конечно.

А как узнать, когда ситуация "пограничная", а когда - нет? Пациент с АВ-блокадой 3 ст. может спокойно находиться в таком состоянии неделю (собственное наблюдение времён работы в стационаре: дядька 8 дней ждал поступления бесплатного ПЭКС, от постановки ВЭКС наотрез отказывался, всё это время жил с ЧСС 30 - 36, и не только не "МЭСовал", но даже самостоятельно прогуливался по коридору отделения!), а может, будучи у себя в постели вроде бы стабильным, тут же выдать приступ МЭС в самый неподходящий момент, например, при перевозке на носилках в грузовом лифте (тоже, к сожалению, собственное наблюдение, слава Богу, всё кончилось хорошо: "раскачали", быстро вернулись в квартиру и поставили ВЭКС, затем уже повезли). Поэтому сужать показания к проведению ВЭКС на ДГЭ никак не следует. Впрочем, эти все рассуждения уже для ветви "Кардиология"...

 

у нас один анест любил давать заинтубировать своей анестезистке,но делать без врача рядом,самостоятельно, взяв на себя ответственность...

В счастливые дни существования нашей кардиобригады я давал своему постоянному фельдшеру (который, придурок трусливый, забоялся после разгона бригады идти со мной в "коммерс", в результате сейчас работает на чужой подстанции на линии чаще всего "в одно лицо"), так вот, я давал ему и заинтубировать, и ЦВ поставить, и ритм навязать. ВЭКС ему, конечно, на линии в руки никто не даст, а вот "интубнуть и заподключичить" у него, уверен, получится в любых условиях. Об ЭИТ я уж просто молчу.

[vedmed]

И не ездить на всё подряд в одной очереди с фельдшерами, а выезжать лишь туда, где нужна вся полнота врачебных знаний и навыков. Иначе это приводит к тому, что мы имеем в некоторых регионах: врачи, которые в одной очереди с фельдшерами ездят сопли подтирать, да ДЭПовских бабок по ночам усыплять - деградируют до уровня среднестатистического фельдшера, а некоторые и ниже

Ну теперь понятно где собака порылась. Для того, что бы не ездить в одной очереди с фельдшерами "на сопли" (а кстати кто сказал, что сопли без "Уотерхауса""?) надо иметь уже три очереди, первую истинно "специалистическую"- "реаниматоры и спЭцкардиологи", вторая -"продвинутые линейные врачи"- корона, шпоры(фельдшерьё подстегивать, а чо , типа не гусары?), ну и третья, само собой фельдшерьё там всякое...Для утирания соплей, чинопочитания и отпевания алилуйи... Не, господа, в ТАКОМ раскладе "истино врачебные бригады" не нужны, потому что экономически не обоснованы.

[lex]

Делают, естественно.

и это как-то обработано юридически\документально? Вроде бы сии манипуляции не входят в перечень обязательных практических навыков фельдшера , и как фельдшер в случае какого-либо осложнения- а они встречаются и у опытных врачей- будет оправдываться?

[papaR]

и это как-то обработано юридически\документально?

 

Естественно. Про это уже мульен раз писали. 541н Приказ, 388н Приказ и многое многое другое. В этой же теме несколькими страницами раньше, например.

 

Поэтому сужать показания к проведению ВЭКС на ДГЭ никак не следует.

Дык... Я же не говорю, что это правильно. Я о том, что человек стремится к покою, сиречь ничегонеделанию - вот и "сужают" показания.

[Taravan]

Врачи АиР обладают еще большим объёмом, может, есть смысл укомплектовывать линию исключительно ими?

Врач АиР на линии просто дурак - именно из-за отсутсвия нужных знаний и навыков. А те навыки и знания, которыми врач АиР обладает, на абсолютном большинстве вызовов просто не нужны. В сухом остатке обычно довольно поверхностные знания или полная клиническая безграмотность, помноженные на АиРовские снобизм и апломб. Я неоднократно на форуме писал про то как у нас на подстанции работали на линии рематологи - жалкое зрелище, стыд и позор проще сказать. И чем выше была их квалификация как рематоров, тем хуже у них получалось на линии. Поэтому давайте как говориться не будем ля-ля.

[lenivomanila]

Зациклились на этих интубациях и ЭИТ. ...Ничего в них сверхмогущественного, вон, медведей на велосипедах учат ездить. ..Гораздо важнее чтобы любой из бригады умел грамотно смотреть больного! клинически мыслить! Понимать, что с ним происходит, связав правильно собранный анамнез! А то посмотрите: "холециститы" и "аппендициты" то рожают в приемнике, то еще какой невидалью оборачиваются! Механическую желтуху у больного с четким анамнезом не видят! Почечную колику с выраженным болевым за конец света принимают, вызывая на себя. ...Мозгом надо учить работать. ...а интубации и все прочее- на фоне повсеместного отсутствия навыка" продыхивать" правильно маской- убиться веником!

[Dr.Snaut]

Врач АиР на линии просто дурак - именно из-за отсутсвия нужных знаний и навыков. Поэтому давайте как говориться не будем ля-ля.

Дим, давай не будем путать тёплое с мягким. АиРы бывают разные. И линейные бывают разные. Но в целом уровень общеклинической подготовки у АиРов на порядок всё-таки выше, как сказал Михаил Жванецкий - "как бы это не было противно окружающим" (с) . Много ты видел линейных, которые ставили диагноз, предположим, "Синдром Дресслера"? Все ли линейные свободно "читают" ЭКГ без вызова "конвульсации" кардиобригады или БИТ? Врач "АРБы" или РХБ - это врач-универсал, "дотянуть" до уровня которого всю остальную линию - экономическая утопия, тем более сейчас.

[Лис]

те навыки и знания, которыми врач АиР обладает, на абсолютном большинстве вызовов просто не нужны

А я о чём? Или Вас отсутствие таблички "сарказм" смутило?

Суть в том, что то же самое можно сказать и про линейного врача, если сравнивать его с фельдшером.

[Taravan]

Ничего подобного, линейный фельдшер по сравнению со мной такой же дурак как рематолог, только в другую сторону. Я честно вам скажу что с ужасом несколько лет назад обнаружил, что линейных фельдшеров не существует вовсе. То есть, они думают, что они существуют, но в реале их нет. Есть "ужас , летящий на крыльях ночи", но все думают почему то , что это линейные фельдшера. Хотя бывают конечно счастливые исключения в части некоторых распространённых патологий, а как чуть в сторону то опять......"ужас летящий.........".

[Лис]

линейный фельдшер по сравнению со мной такой же дурак как рематолог, только в другую сторону.

Пример некорректен, т.к. с Вами кого ни сравни, все будут дураками выглядеть...

[SazMed]

Есть "ужас , летящий на крыльях ночи", но все думают почему то , что это линейные фельдшера.

 

Если не убирать в конюшне, то все лошади будут по колено в говне... Если на станции есть врачи, которые уверовали в свою исключительность и считают, что им должны прислуживать холопы-недофельдшера и приносить кофий иваны-дураки, то так обычно и бывает. Но, к счастью, это локальные явления.

Одна из миссий нормального врача в коллективе, это формирование общего интеллектуального и квалификационного уровня сотрудников. А там, где фельдшера никакие, идиот на идиоте, там и к врачам большие вопросы. Так же, как по детям можно судить о родителях, так же и по фельдшерам можно судить о врачах (линейных, старших и т.д.).

[Dr.Snaut]

Одна из миссий нормального врача в коллективе, это формирование общего интеллектуального и квалификационного уровня сотрудников.

 

Абсолютно согласен. Единственный нюанс - сотрудник должен хотеть повышать свой профессиональный уровень. Иными словами - лошадь можно подвести к воде, но хотеть пить она должна сама. А если основный девиз "я так всегда делаю и делать так дальше буду!", то тут уже никакие просветбеседы не помогут.

[SazMed]

Абсолютно согласен. Единственный нюанс - сотрудник должен хотеть повышать свой профессиональный уровень.

 

С одной стороны да. Но с другой, очень сложно хотеть быть бездарем, когда вокруг тебя грамотные и активные люди, которые еще постоянно тебя дёргают и мотивируют. Это нужно талант иметь)

[Dr.Snaut]

Но с другой, очень сложно хотеть быть бездарем, когда вокруг тебя грамотные и активные люди, которые еще постоянно тебя дёргают и мотивируют. Это нужно талант иметь.

 

Опять мы упираемся в принцип мотивировки. Молодым - ещё интересно в силу возраста, профессионального интереса, общей незатраханностью жизненно-бытовыми проблемами. Но как быть с теми, кому "глыбоко за питьдисят", кого в этой жизни, по большому счёту, интересует только футбол, шнапс унд бир или, того хуже, гороскопы и биодобавки? кому просто всё осточертело, ибо будь ты хоть семи пядей во лбу, больше прожиточного минимума ты в своей родной провинции не заработаешь?