Кто более нужен на Скорой: врачи иль фельдшеры...

[ElenaTROJANSKAJA]

...кто более матери-истории ценен? © Из произведений В.А.Маяковского

 

Увожу спор о том, "кто Господу ближе - яйцо иль кура" сюда... А то и вправду

Что то далековато уже от темы ушли...

 

Когда на "Скорой" не останется врачей, найдутся умники, которые скажут: "Зачем нужны фельдшера на "03". Эту работу прекрасно могут делать санитары"...

Хм...

...Забожусь Аполлоном - лепилой, законником - Акслепием, шоколадницами Гигиеей и Панацеей и всеми паханами и бесовками, век воли не видать, соответственно моим силам и моему понятию, конкретно подписываюсь...

Скажите, коллега, Вас стремает ЧТО конкретно? Ревность к возросшим требованиям к фельдшерам СМП? Перспектива их, фельдшеров, карьерного роста? Иль в разы возрастающей в связи с оптимизацией Вашей, как врача спецбригады, личной ответственности?

...синдромальная диагностика на скорой - это полная чушь. Диагноз надо на догоспитальном этапе ставить как можно точнее.

Например нижний инфаркт, захватывающий миокард правого желудочка. На обычной плёнке ИМ правого желудочка можно не обнаружить. И если такой инфаркт лечить по стандартам нитратами, то можно угробить больного.

Или возьмём отёк лёгких. Если его лечить как синдром - нитратами и мочегонными, то больной может умереть, если этот отёк у него героиновый.

Кроме того, фельдшер лечит строго по стандартам, а врач может при необходимости отступить от стандартов и выбрать наилучшую лечебную тактику

Как-то раз фельдшера вызвали меня "на себя". Лечили больного с острым стенозом гортани синдромально: лошадиными дозами адреналина, думая, что лечат отёк Квинке. АД после адреналина поднялось до 220. А оказалось, что у больного рак гортани. И 3 мл адреналина в/в могли привести к тяжким последствиям...

Думаю, ощущение Вами своего превосходства как врача над нами, фершалишльдшаришками глупыми, жизнь вскоре нивелирует...

Изменено 31 Августа, 2015 в 01:47 пользователем Admin
исправлена орфография

[rikk]

Думаю, ощущение Вами своего превосходства как врача над нами, фершалишками глупыми, жизнь вскоре нивелирует...

Если брать "жизнь", как нивелирующий фактор, то на сегодня он представляет из себя не наличие или отсутствие потребности во врачах на скорой, а скорее естественный дефицит врачей помноженный на багненковскую концепцию по выдавливанию их оттуда.

Дело не в превосходстве, а в том, что в сегодняшней конструкции скорой медицинской помощи в силу её несовершенства и прочих местечковых особенностей, без врачей не обойтись.

Тема, действительно, перерастёт в банальный и бесконечный спор "курица или яйцо", поскольку время для её продуктивного обсуждения ещё не настало. По независящим от участников спора обстоятельствам.

[antal]

Врач, как таковой, возможно со временем там не понадобится. Ведь можно и фельдшера обучить многим тонкостям ОИМ, ОНМК и другим экстренным состояниям падающим в большинстве своем на врачебные и спецбригады. Только нужно донести до фельдшера информацию в ее достаточном объеме, а не типа ОИМ - гибель сердечной мышцы, помощь морфин и нитраты. У всего есть свои подводные камни, ту же ТЛТ заставляют делать везде и всем, можно, конечно, только будут и ариимии на ее фоне и прочее, врач будет справляться с ними лучше, как с осложнениями, потому что знает, что из чего вытекает. Фельдшерам же это не доносят, максимум фельдшеру могут сказать, что после проведения ТЛТ может стукнуть нарушение ритма. А много ли надо времени чтобы с фельдшерами досконально разобрать все экстренные состояния? Да за 6-10 месяцев уложиться можно. Но сначала нужно качественно обучить фельдшеров, а потом убирать врачей в стационары. У нас же все делается в военно-полевых условиях: один фельдшер, один пациент и четкий стандарт под все ОИМ один, и прыжок на месте - попытка улететь. Не умеют у нас бабы реформами правильно заниматься, они их с конца проводят, видать в жизни о нем очень замечтались, что в работе за него хватаются....

[markmayorov]

сначала нужно качественно обучить фельдшеров, а потом убирать врачей в

Вот то-то и оно! Но "убрать" гораздо проще, чем "обучить"

[Dr.Snaut]

Скажите, коллега, Вас стремает ЧТО конкретно? Ревность к возросшим требованиям к фельдшерам СМП? Перспектива их, фельдшеров, карьерного роста? Иль в разы возрастающей в связи с оптимизацией Вашей, как врача спецбригады, личной ответственности?

Думаю, ощущение Вами своего превосходства как врача над нами, фершалишками глупыми, жизнь вскоре нивелирует...

 

Осень, что ли наступает?.. Кому предназначалась сия парфянская стрела?..

Знаете, за что я прежде всего люблю "скорую"? За то, что на ней к человеку относятся сообразно не его диплому, а его профессионально-человеческим качествам. Лично мне как-то никогда не приходило в голову "кто более матери-истории ценен" - дохтур али фершал. Кстати сказать, диплом фельдшера у меня тоже есть. Полноценный, советского образца. Поэтому меня никогда не пугала работа "в одни руки" на линии в своё время - я мог не только "затрубить" или вокнуть "подклюк", но и показать, как правильно сделать клизму тому же ребёнку, поставить компресс и т.п. Может быть, поэтому фельдшера (кстати, на скорой говорят "фельдшерА") любили со мной работать? А своего постоянного фельдшера Машу (я с ней на фото, если любопытно, посмотрите в фотоальбоме на сайте) я никогда не считал ниже себя в профессиональном плане - знаете, на "скорой" есть такое понятие "бригада", когда каждый делает то, что нужно в данный момент без лишних указаний и пояснений. "А хорошая бригада - это практически семья." (с) А.Карпенко.

[MicDoc]

В условиях стандартизаций и тупо выполнения написанного всякими светилами и светилообразами - врачи не нужны кроме как на спецах. Спецов надо побольше, а вот линейных врачей при этом начинает быть не особо надо.

[lenivomanila]

На мой взгляд, эти споры и рассуждения о ненадобности врача на 03- банальное следствие дефицита кадров и текучки. ..."нету- ну и не надо" .Ведь гораздо проще убедить в ненадобности, чем привести в соответствие.

[antal]

А вообще стоит вспомнить для чего изначально создавалась СМП, для чего изначально создавались реанимационные бригады и другие спецбригады. Ведь их ввели в период холодной войны. Достаточно глянуть сколько пациентов и куда уходит из стационара при эвакуации ЛПУ за черту города. Если не изменяет память, то 10% пациентов реанимации эвакуируются вместе с ЛПУ, именно для этого создавали реанимационные бригады изначально. Спецбригады - ресурс ГО, который в случае военных действий и прочих катаклизмов должны выполнять свои прямые функции - эвакуация пострадавших в тяжелом состоянии и транспортировка пациентов из реанимационного отделения. Получается, что уничтожение спецбригад на СМП - подрыв защиты населения в случае ЧС или военных действий. Да в повседневной жизни все бомбоубежища - частные лавочки, но стоит ввести готовности ГО, как все лавочки должны стать бомбоубежищами. Вот только если ввести тот режим готовности, то маршрутная Газель не станет АСМП класса С, не прибегут те врачи и фельдшера из реанимационных бригад. Их развал в случае крупных ЧС или военных действий окажется катастрофическим и приведет к еще большим потерям среди мирного населения. Обо всем этом забыли те, кто сейчас воротит в медицине, выкорчевывая все с корнем. Спец бригада дополненная парой фельдшеров по сути в том случае сможет выполнять функции медицинского отряда, до формирования оных в стационарах и прибытия на место. СМП всегда в режиме полной боевой готовности, стоит только дать команду и медицинские формирования выдвинутся к месту ЧС, а в стационаре нужно время, чтобы собрать отряды, оповестить всех сотрудников тех отрядов, найти транспорт для их выдвижения к месту ЧС. Вот что сейчас гробят бабы в минздраве и багнатенко.

[Dembel]

У нас же все делается в военно-полевых условиях: один фельдшер, один пациент и четкий стандарт под все ОИМ один, и прыжок на месте - попытка улететь.

У военных при инфаркте промедол показан на 2м этапе медэвакуации - если оим осложнённый и не жилец, то по-военной сортировке пусть умрёт на месте.

[ФОРМАлин]

...Спецбригады - ресурс ГО, который в случае военных действий и прочих катаклизмов должны выполнять свои прямые функции - эвакуация пострадавших в тяжелом состоянии и транспортировка пациентов из реанимационного отделения. Получается, что уничтожение спецбригад на СМП - подрыв защиты населения в случае ЧС или военных действий...

Это не лишено логики.

Однако, обратное было наглядно показано во время теракта на Дубровке. Честно сказать, мне кажется, что наша СМП совсем не готова к функционированию в режиме ЧС. Все учения формальны, все планы реализуемы лишь на бумаге. Скажем, во время моей учёбы в ВЦМК "Защита" нам говорили, что мы (конкретно, бригады, на которых работают отучившиеся. А отучили врачей и фельдшеров) - штатные формирования службы МК, а прочие бригады СМП - внештатные формирования указанной службы. На деле это вовсе не так. Как работали по всем вызовам (температуры, АД, г/б, "дети", и т.п. Всё зависело от диспетчера. Хотел - фильтровал, не хотел - закрывал нами дефицит бригад и задержки выезда), так и продолжили работать.

Так что, всё уже подорвано. Подорвано достаточно давно. А теперь, как уже было сказано lenivomanila, пытаются натянуть одно на другое. Коли нет достаточно врачей (хоть линии, хоть спецов), так давайте сделаем скорую только фельдшерской. Не будет фельдшеров, сделают её сестинско-парамедицинской. А вообще, и медиков-то не надо. Достаточно само- и взаимопомощи. По-военному, так. Это всё - от недостатка ресурсов на фоне возрастания потребности в этих ресурсах.

[Лис]

[vedmed]

Однако, обратное было наглядно показано во время теракта на Дубровке. Честно сказать, мне кажется, что наша СМП совсем не готова к функционированию в режиме ЧС. Все учения формальны, все планы реализуемы лишь на бумаге.

Не вполне соглашусь с Вами, коллега, но допустите ситуацию, когда тяжелых пострадавших будет больше, чем количество спецбригад в данной конкретной точке, а военное положение, дающее "право на сортировку" и "умрет_на_месте" введено по политическим мотивам не будет. Далее следующие варианты:

А) Сортировка проведена, кто-то реально нетранспортабельный умер, чья-то видеокамера это записала, ушлый адвокат отработал...И стала одежда в ||||||, а небо в #...

Б) Работают все, под руководством одной спецбригады, осуществляющей сортировку,не отвлекающейся на проблемы "тяжелых"... Правда это предусматривает то, что любая фельдшерская бригада способна полноценно работать с любым пациентом, обеспечивая максимально возможный уровень помощи, имея реально оснащенный по классу "В" автомобиль...

Резонерство? Не совсем, если принять во внимание известные мне случаи разукомплектования материально-технического оснащения экипажей, и типично фельдшерский ответ:" Я чо реально это делать должен? Это уровень реанимации!!!"

Честно сказать, мне кажется, что наша СМП совсем не готова к функционированию в режиме ЧС

Если быть честным, прежде всего перед собой, существующая в РФ медицина как ДГЭ, так и ГЭ не готова работать в условиях реального ЧС, прежде всего по отсутствию резервов, коек и оборудования. Что кстати обусловлено дефицитом финансирования, с "принципами работы стрАховой" медицины... Т.е медицины плановой... Вот просто представьте для города миллионника (среднего)ситуацию: пятьсот потрадавших различной степени тяжести в локальном очаге, при имеющихся "на линии" в городе, 70 бригадах смп, из которых 3 АРБ, 2 ДРБ, 2 Псих+1"Психоперевозка"(вероятно), остальные в "дежурном некомплекте"... В районе ЧП имеется ЛПУ на 400 коек, перегруженное на 25%, имеющее АРО где нет свободных вентиляторов и коек, с неукомплектованной сменой. Уровень взаимодействия медицины в данном населенном пункте обусловлен "принципами стрАховой медицины"... Ну и для уточнения ситуации под "локальным очагом" понимается крупный объект торгово-развлекательного назначения имеющий признаки пожара, задымления, затопления (частично),диверсионно-террористического акта, не исключающего применение БОВ и РВ. Ситуация с остальными ЛПУ населенного пункта примерно такая же...

[antal]

У военных при инфаркте

Вы все принимаете в прямом смысле? Военно-полевые - в данном контексте не означает палатку, поле и пиксельку на фельдшере. В данном контексте это скорее олигория такая, сравнение, если так вам будет понятнее, никто тут не говорит о военной медицине. К слову, если ОИМ стукнул кого то в части, не на поле боевых действий, то там такая помощь оказывается, гражданской СМП не снилось. Перед каждым заступлением на дежурство по медицинскому пункту части, беседовал 1 час на темы оказания первой помощи при неотложных состояниях с начальником медицинской службы военной поликлиники города Сочи. Нитраты и наркотики - крохотная часть всего объема манипуляций.

 

Так что, всё уже подорвано.

Это факт, но это вовсе не означает, что сейчас нужно все это бросить и растащить окончательно. Нужно проводить реальные учения, с привлечением массовки (те же срочники из любой ближайшей части), МК, МЧС, СМП, полиция и все в куче, и так каждые полгода, да никогда солнышко синоптики обещали, а конкретная дата с реальным сообщением на пульт и прогон сообщения о ЧС по всем инстанциям. И года через 4 будет толк. И беречь эти обученные кадры, давать им надбавку за это, а не так, что участвуют в учении старики, а когда гром грянул, молодняк один на станции. Ведь если за все с умом взяться, горы можно свернуть. А у нас их только обходить умеют, те горы.

[mtd0427112@dlp]

За врачей. За уничтожение фельдшеров (в сегодняшнем понимании) как класса. Фельдшер это от нищеты и безнадёги в 19 веке. Сейчас 21 век. Ну и конечно отталкиваюсь от той скорой, которая сейчас именно в Москве (где нет такой, как в зарубежье, системы, на которую часто ссылаются - приехал, первая помощь и госпитализация - на это как раз запрет, а "вести" пациента без стационара фельдшер и не готов, в большинстве и я в том числе).

Всё понимаю, денег в Стране мало, на Васильевых, Сердюковых, Печатниковых не хватает, потому и доказывают, что врач это лишнее, что стационары надо закрывать, полицию сокращать, школы оптимизировать и "ваще, человек с высшим образованием лишний на этом празднике жизни, слишком много умных развелось, нужен электорат со средненьким образованием и с уверенностью. что с этим средненьким образованием грамотней врача, а чё, опыт же .

P.S. Хотя, если честно, уже согласен и на фельдшерские бригады, лишь бы не в одно лицо. Но везде вводится именно отсутствие второго человека на бригаде, что уже не может, ни при каких условиях, считаться бригадой скорой помощи (разве что у особо одарённых руководителей здравоохренения это является нормой).

[ФОРМАлин]

...В районе ЧП имеется ЛПУ на 400 коек, перегруженное на 25%, имеющее АРО...

Я пока так и не понял, с чем Вы не согласились, ибо я о том же и писал.

По второй части Вашего поста. ЧС - это не дело одного единственного города/района. В условиях ЧС можно и нужно задействовать службы соседей. Кроме того, я уже писал выше о службе медицины катастроф. Она работает. Если нужно, есть мобильные госпиталя, которые могут быть развёрнуты достаточно быстро, есть консультативные "усиливающие" бригады. Это всё можно и нужно задействовать.

Однако, вот мой скромный опыт участия в учениях по ликвидации локальных ЧС показывает, что они проводятся формально (хотя, и больница, и, в частности, АРО находят резервы для условных пострадавших), как правило, план учений становится известен задолго до их начала, к ним усиленно готовятся (что не правильно, согласитесь), и в день "Ч" действуют, как на параде. Это создаёт иллюзию готовности к внезапным событиям. Проблемы не вскрываются, следовательно они и не решаются.

[papaR]

За врачей. За уничтожение фельдшеров (в сегодняшнем понимании) как класса. Фельдшер это от нищеты и безнадёги в 19 веке. Сейчас 21 век. Ну и конечно отталкиваюсь от той скорой, которая сейчас именно в Москве

 

Юра, скажите - а зачем? Вот,смотрите, я - врач с 29-летним врачебным опытом, причем опытом и скоропомощным и стационарным. При этом - врач АиР, был заведующим. Но моя работа на СМП именно как СМП ничем от работы фельдшера не отличается. Естественно, что сравнивать надо с фельдшером того же уровня.

 

Отличие же возникает только тогда, когда я применяю специальные знания и умения врача АиР. А это бывает в двух случаях - когда я устанавливаю временную ЭКС, или при межгоспитальной транпортировке реанимационного пациента (не всегда, но бывает)

 

При выполнении же обычных вызовов мне реально хватает фельдшерских навыков, полученных еще до окончания института.

[ФОРМАлин]

...Естественно, что сравнивать надо с фельдшером того же уровня...

Извините, что вмешиваюсь в беседу, однако, не смог удержаться от ремарки.

С фельдшером, уровня кого (чего)? Врача? Фельдшер, сравнимый (не отличимый) по уровню с врачом - и есть врач. Мне кажется, я говорил. Если медицинскую сестру обучить проводить аппендэктомию (я думаю, это вполне возможно), она сможет её проводить. Фельдшера можно обучить (коль скоро он - из того же "теста", что и врач) интубировать, проводить ИВЛ/ВВЛ, ставить подключички. В принципе, почему не научить проводить ВЭКС? Только останется ли этот чудо-лекарь фельдшером? Водораздел, как я неоднократно говорил, должен проходить в области компетенций, уровня ответственности. Нужно чётко определить, что должен, и чего не должен делать фельдшер на ДГЭ. И тогда, когда это будет определено, тогда появятся два варианта. Либо перегруженный обязанностями фельдшер (что и дорого, и малоэффективно. Большинство навыков суперфельдшера будет простаивать зря, а потом и улетучится. Как это происходит с врачами, которых направляют на фельдшерские вызовы), либо мы увидим-таки необходимость существования врача (именно - врача, а не "фельдшера" с дипломом о высшем образовании!) на СМП, в дополнение к фельдшерам.

 

...Нужно проводить реальные учения, с привлечением..

Нужно, не спорю. Однако, что Вы предлагаете сделать для этого?

[antal]

Однако, что Вы предлагаете сделать для этого?

Для этого нужно назначить ответственных при министерствах, они должны разработать планы учений, с указанием даты, региона, конкретного места, количеством пострадавших, и вообще, что произошло. До времени Ч это должно храниться в запечатанных пакетах, под грифом секретно. В час Ч, все ответственные выезжают в назначенное место (не гостиницу или банкетный зал, а в чисто поле или трассу), набирают 112 на телефону и сообщают о ЧС изображая истерику и растерянность. При этом там массовка начинает изображать свои роли, у кого лапку сломали, у кого голову пробило (образно конечно, но с использованием краски). О том что это учения должно скрываться как можно дольше, чтобы все было как в реальных условиях. Прибывшие бригады видят свои вводные на месте, проводят разведку, сортировку оказание помощи и эвакуацию. При чем стационар должен гудеть на полную, как при реальном ЧС, с использованием бинтов, шин, медикаментов. (вводить не обязательно, можно просто положить ампулу в нагрудный карман страдальца, как пример) Все это должно фиксироваться на видео, засекаться вся хронология. И чтобы было по Суворовскому методу, дожди и снег этому не должны мешать и час Ч должен начаться именно в час Ч. Ну а потом разбор полетов на всех уровнях, с доведением ошибок каждого участника, до каждого участника. Раза 2-3 все будет похоже на хаос, но потом уже начнет получаться и разведка и сортировка и эвакуация, и будет идти наработка взаимодействия между разного рода службами. В армии вон танковые биатлоны, учения каждый год с пригоном всех и вся. Шойгу нам не хватает в минздраве, правильный дядька!

[ФОРМАлин]

Для этого нужно назначить ответственных при министерствах...

Подозреваю, что они уже есть. А вот дальше события развиваются совсем не так, как вы пишете. И что нужно, чтобы это изменить, лично я не знаю.

[Искатель]

Считаю, что важным условием эффективности работы службы "03" является наличие опытных специалистов. Никакое образование не заменит опыта. Врачи, много лет отработавшие на "Скорой" имеют огромный опыт медицинской работы, который они передают молодым специалистам. Поэтому, если сократить всех врачей с линейных бригад, то этот бесценный опыт будет безвозвратно утрачен.

[antal]

И что нужно, чтобы это изменить, лично я не знаю.

Гнать на х.., ну вы поняли таких "ответственных" и назначать тех, кто реально ответственный во всех смыслах этого слова.

[papaR]

С фельдшером, уровня кого (чего)?

 

В данном случае, я предлагаю сравнивать врача и фельдшера с сопоставимым стажем, опытом, умственными способностями.

 

Фельдшера можно обучить (коль скоро он - из того же "теста", что и врач) интубировать, проводить ИВЛ/ВВЛ, ставить подключички.

Естественно, ибо эти манипуляции достаточно часто могут применяться в условиях ДГЭ.

 

В принципе, почему не научить проводить ВЭКС?

Обучить - не проблема. Однако, манипуляция редкая и навык теряется. Лучше, чтобы этим занимался специальный человек. А т.к. ВЭКС предполагает возможность ее использования в разных случаях, то лучше, чтобы это был врач-специалист.

 

Либо перегруженный обязанностями фельдшер (что и дорого, и малоэффективно. Большинство навыков суперфельдшера будет простаивать зря, а потом и улетучится

Хорошо, а сейчас врач СМП - он занимается всем этим регулярно? Да и вообще - разница между врачом и фельдшером - не в умении манипулировать, а в базовой теоретической подготовке, и объеме клинических знаний. Но в условиях ДГЭ врачебный объем знаний и не нужен - что даст, например, специалисту ДГЭ знание синдрома Клиппеля-Треноне-Вебера? Или всех факторов свертывания крови? Или даже механизма демиелинизации? Достаточно иметь общее представление об этих явлениях, а оно есть и у фельдшера.

 

. Врачи, много лет отработавшие на "Скорой" имеют огромный опыт медицинской работы, который они передают молодым специалистам.

 

Вы таки будете смеяться, но фельдшера делают то же самое.

[ФОРМАлин]

Гнать на х.., ну вы поняли таких "ответственных" и назначать тех, кто реально ответственный во всех смыслах этого слова.

Это пока не в наших с Вами силах. А вот эти "ответственные" могут нас "гнать..., ну вы поняли" совершенно спокойно. В этом проблема о которой я писал. Вот весь горький катаклизм и творится из-за этой проблемы.

[ФОРМАлин]

.. что даст, например, специалисту ДГЭ знание синдрома Клиппеля-Треноне-Вебера? Или... Достаточно иметь общее представление об этих явлениях, а оно есть и у фельдшера.

Все ли стационарные врачи в курсе этих интересных синдромов? Думаю, нет. Везде, во всех областях деятельности есть разделение труда. Есть более квалифицированные специалисты, есть менее, а есть, извините, разнорабочие. И это правильно. И везде есть подобное разделение бригад на стандартные и повышенного уровня. Но, поскольку у нас (в России) своя специфика (я уже об этом писал в какой-то теме), то к специалисту догоспитального звена предъявляются особые требования. Это нечто среднее, между поликлиническим врачом, и врачом стационара. А учитывая миниатюризацию способов дополнительной диагностики, я думаю, что многие не только лабораторные, но и инструментальные методы будут применимы на ДГЭ, поскольку содержать больного в стационаре - дорого. Да и далеко не всякий больной при правильной постановке работы будет нуждаться в госпитализации.

А вот, что я считаю рациональным в предлагаемой реформе, так это создание приёмно-диагностических отделений, с возможностью работать там врачам СМП. Тогда и диагностические и манипуляционные навыки будут поддерживаться на должном уровне. Скажем, несколько дежурств у врача - станция, несколько - отделение. Тут и пресловутая преемственность ведения, и обратная связь.

[antal]

Это пока не в наших с Вами силах.

Звучит оптимистично