Тромболизис на сельской "скорой"

[EAA]

А сейчас задумайтесь какая его ценность в ситуации когда пациента в первые часы после начала заболевания необходимо доставить в сосудистый центр?

Для этих целей на ДГЭ должен применяться тест на кардиоБСЖК, а тропонины-только в случае, если боли длятся уже достаточно времени, а ЭКГ-картина не соответствует (у меня так недавно было: молодой мужик 55 лет, классика ангинозных болей в течение суток, снимаю ЭКГ, а там все идеально:даже депрессий нет. И только спустя 2 дня в кардиоблоке у него вылез инфаркт без подъема ST: на ЭКГ Т стали отрицательные и тропонины положительные). Если на ЭКГ есть четкие критерии ОКС+клиника, то никакие тесты на ДГЭ не нужны, нужно срочно везти больного в БРИТ, оказав соответствующую помощь.

 

Очень даже проще, там где это есть. Но этого много где нет, а именно, ни в одном ауле, селе, кишлаке, куда едет районная СМП.

А вот это я считаю крупной недоработкой нашей службы. Так как именно в ауле, кишлаке и прочих селениях работают фельдшера и врачи, которые в большинстве своем в ЭКГ, мягко говоря, рубят плохо, по той причине, что редко сталкиваются с этой патологией. Но тут опять свойственный для России парадокс: в Москве, где хороший фельдшер утрет нос провинциальному врачу СМП по знанию ЭКГ, все обязаны передавать пленки на пульт, а там, где фельдшер СМП не может отличить СВТ от ЖТ пульта вообще нет. Но я для себя нашел выход: заведя хорошие отношения с кардиореанимацией РСЦ, с помощью современных девайсов, в случае непоняток, всегда отправляю ЭКГ и консультируюсь. Так должно быть во всех районах, особенно, там, где нет врачебных бригад.

 

Даже на то, что в ряде случаев он будет проводиться не по показаниям на остеохондрозы, печёночные колики, хронические гастриты

Ну вот насчет остеохондрозов и гастритов-не знаю, а вот на СРРЖ попался не один врач СМП и даже не один начинающий кардиолог

[Taravan]

Я думаю таким и стентов напихали по самое не горюй. И совершенно ничего страшного - кашу маслом не испортишь. И напротив был свидетелем смерти молодого человека, которого госпитализировали с этим самым СРРЖ при наличии некоторой клиники, но отнеслись к этому формально , хотя должны были вести как ИМ. Лучше лишний раз тромболизис без достаточных показаний, чем тромболизис постфактум. Это конечно дорого и расточительно. Это конечно безмозгло и против правил - это сильно опускает уровень медицинской культуры. Но когда счёт идёт на секунды думать некогда - тут нужно действовать, а разбираться будем потом. Потом раздача п-лей, наказание невиновных и награждение непричастных. Это уже не спокойная нудная терапия с чесанием репы, это именно скорая помощь - драка , битва, сражение. Тут совсем другой темп боя и трупы хоронить некогда. Трупы будем собирать потом, статистика будет собирать - статистику подправим. Цыплят посчитаем по осени лет через десять. Особенно хорошо считать цыплят на сельской скорой - думаю, то за время транспортировки после СТЛ в стационар между пациентом, его родственниками и фельдшером установится таки некоторая неформальная связь, выраженная пусть хотя бы и в курином эквиваленте. При хорошем исходе понятно. Хороший повод для фельдшера совершенствовать навыки. При плохом исходе.................. Ну в деревне плохого исхода лучше не допускать. Тут лучше фельдшеру самому умереть вместе с больным.)) Или вместо него.

[МОЙШИК]

Доброго времени суток коллеги. Собрали нас, фельдшеров районных скорых на центральной станции СМП. Провели лекцию по ТЛТ. Объявили, что будем проводить тромболизис в обязательном порядке. Использовать будем актализе. Кардиолог со станции уверяет, что бояться тромболизиса с актолизе не стоит, страхи и опасения надуманы. В селе работаем в одного, до стационара расстояние от 50 до 70 км. Пациентов транспортируем на буханке, только раскраской да мигалками напоминающей скорую помощь (да и то не работающими спецсигналами). От последнего поста по теме прошло пол-тора года. Вполне возможно, что что то изменилось. Да и ознакомившись с постами не нашел что либо по актолизе. Поделитесь опытом коллеги. Неплохо бы увидеть посты от сельских коллег, которые все таки проводят тромболизис в деревне.

[Мяхалыч]

У нас в протоколе, помимо показаний и противопоказаний к ТЛТ, есть ещё маленький пунктик "условия проведения". В ём написано: у вас есть возможность мониторирования ЭКГ хотя бы в одном отведении? у вас есть возможность проводить СЛР? Если хотя бы один пункт "нет", то и ТЛТ - нет.

[Dr.asist.Raimonds]

Работаю в деревне, Финской. У нас везде деревня, вся страна, кроме нескольких городов, до которых обычно "усше оццен таллеккоо". Имеется на борту Рапилизин (Reteplase), кстати очень удобная упаковка и использование, юзаем как средство резервное, основная масса ОИМ едет на стентирование.

 

Мое ИМХО: В монорыло, без дефика, без возможности мониторирования - тромболизис проводить нельзя! Точнее можно конечно, но это и себя и пациента можно подвести под монастырь. У каждой мпнипуляции есть свои индикации / контриндикации и минимальные условия для проведения. Пустой УАЗ и один медик есть прямое противопоказание для такой терапии, что бы и кто бы там чего не пел.

[Taravan]

Ссыкун Лапландский . Я каждый день вижу фельдшеров каждый из которых стоит 10 других фельдшеров. А рваная буханка по зиме 10 мерседесов . Сиди смотри как клиент подыхает от инфаркта - в кармане будет тромболитик, засунешь потом его себе в ............ ( не знаю как по вашему будет ).

............Поделитесь опытом коллеги. Неплохо бы увидеть посты от сельских коллег, которые все таки проводят тромболизис в деревне.

На правах бывшего сельского коллеги поделюсь своими соображениями : вот как раньше на селе было - заболел ОИМ и помер. В участковой больнице даже ЭКГ бывало нет или есть, да читать некому. В лучшем случае ЦРБ с очень ограниченными возможностями - довезти в область живым нереально. Смертность от ИМ в советское время в деревне на приемлемом уровне ( тишина и покой ), что даже послужило поводом к довольно скандальным выводам - смертность в инфарктных центров крупных городов не отличалась от таковой в деревне. Но сейчас другое время - город сильно скакнул вперёд за счёт ЧКС, а в деревне такой возможности нет. Вот вам и дают СТЛ. Экономия огромная - тромболитик 80 000 рублей, а сколько стоит содержать рентген-операционные в городе, да всю остальную приблуду для интервенционной кардиологии лучше не знать - обычному человеку такие цифры не понять, не пропить и не прожрать в три жизни. Поэтому СТЛ для деревни это настоящая вундервафля. Для фельдшера СМП это огромный + к авторитету. Технические сложности у современных тромбилитиков по сравнению с той же стрептодеказой (на которой я в своё время частично поседел ) ничтожны. P.S. Вот только на кой чорт после успешного тромболизиса в область ехать я не понимаю. Особенно сломя голову в первый день. Успешный, он и есть успешный и после него поцент должен отдыхать на месте поплёвывая в потолок.

[Dr.asist.Raimonds]

Ссыкун Лапландский ....

Разрешаю вам это воспринимать как пословицу: Что русскому хорошо, то немцу — смерть

 

Но по сути, надо знать, что лечить и если нет оборудования, это не должно быть головной болью медика и он не должен путем самопожертвования и риска исправлять недочеты системы. Это мое твердое убеждение. Есть конечно случаи ЧП, но на то они и ЧП, что бы случаться редко. Ради системных же ошибок и просчетов свою голову класть на плаху неразумно. Тем более у вас быстро определяют в места не столь отдаленные.

 

Тут наш стандарт, кто то перевел :-)

http://ambulance-rus...5/3057-704.html

[doctorgreen]

Пару последних лет на скорой имел счастье лечить МЕТАЛИЗЕ. Везло, хотя пару раз чувствовал себя многоруким Шивой, когда в монорыло и вену ставишь, и к монитору=дефибриллятору подключаешь, и бесконечные отзвоны в РКЦ (во как он тогда назывался!) С расшифровкой ЭКГ проблем не было. Перикардит штука редкая, особенно на СМП, тромболизис ему никак не повредит, а ежели цирроз, так из вен пищевода может кровануть в любой момент, и кратковременно действующий тромболитик тут как один из случайных факторов.

Проблему российских законодателей 30 лет назад озвучил кот Матроскин: "У нас средства есть, у нас ума нет." Понятно, что при возникновении реперфузионных осложнений реанимация в одни руки, скажем, малоэффективна. Но, как я понял из темы, дело не в этом. Сельского фельдшера пугает его же начальство, которому спущена "директива" и даны средства на освоение. А "на местах" нет ни бригад, ни оборудования, ни логистики (куда везти). Самое страшное для сельского фельдшера - это цена энтого наборчика для ТЛТ , равная 5 - 6 его зарплатам. И учи его - не учи, приложит все усилия, чтобы ТЛТ не проводить, отмаз с гору придумает. Особенно касается тёток=бабок фельдшеров с высшей категорией, стажем и пенсией, им дальше магнезии - всё "врачебное" и жутко сложное. Гнать бы их поганой метлой, да чего-то замены нет...

P.S. 3 года назад мой отец перенёс инфаркт (после суток старшим врачом) с последующим плановым АКШ. Ехать до больнички 10 минут, тромболизис проводили уже в кардиореанимации. Я не был на смене, но когда папа после Метализы выдал асистолию, оказался ближе всех к нему, начал качать. Папа жив-здоров, при отсутствии тромболизиса - ХЗ, что было бы дальше.

Итого: Тромболизис на СМП нужен, особенно на удалении от кардиоцентров. Спасает жизни, избавляет от инвалидизации. Фельдшеров нужно учить, а не запугивать. Укомплектовать бригады, в монорыло можно только сопли и ГБ с ЦВБ лечить.

[venensihoito]

У нас сельская СМП, расстояния до населенных пунктов от 10 до 60 километров. Доезд может длиться 20-40-60 минут (зависит от загруженности трасс, ведущих за пределы города). Тромболитик Фортелизин. Вводится в два этапа с интервалом в 30 минут. Несколько случаев введения, даже одним фельдшером в бригаде. Пока без осложнений. Приплачивают денежку за каждый факт проведения тромболизиса.

Дефик имеется, работает, если не подведет аккумулятор. ЭКГ от аккумулятора, снять при необходимости можно элементарно в машине в течение пары минут. Внутривенные катетеры есть. Подвесить флакон в салоне машины можно. Что еще нужно? Для пущей уверенности напарника. С этим порой проблемы.

[Dr.asist.Raimonds]

Venensihoito, проблем думаю нет, если есть все, что надо.

 

До сих пор в красках помню как сам плавил однажды наижудчайший инфаркт прям во время транспортировки. Напарник рулил, я лечил. Помогло. Иначе фиг бы довезли, так как пациент на глазах начинал умирать.

 

Я за подобную терапию на СМП, но нужно понимать, что в идиале это только резервный метод. Проводить же терапию должен человек который соображает, что он делает, причем действие должно проводится с наличием соответствующего оборудования и с напарником. Пусть этот напарник-медик даже будет физически в тот момент рулить машину СМП. Но если что, он же и придет на помощь.

[лир-ик]

имел счастье лечить МЕТАЛИЗЕ. Везло, хотя пару раз чувствовал себя многоруким Шивой

У нас уже лет 5 базовый препарат для ТЛТ - Метализе...Цена 1 флакона 87000 рублей. По опыту его введения могу сказать следующее:

1. Препарат спасает миокард от рубца, и последующей инвалидизации от сердечной недостаточности, чем раньше его ввёл - тем лучше, быстрее зона ишемии восстановится.

2. Вводить его надо дома, когда пациент в своей постели, можно спокойно подключить монитор, принести ДЭФ, включить его в сеть навсякий пожарный, подготовить интубационный набор и всё для реанимации, особенно всё должно быть готово для дэфибрилляции, наличие геля и прочее...

3. Пациент закатетеризирован, осуществляется инфузия, наготове должен быть шприцевой насос, адекватное обезболивание морфином-дробно,осуществляется подача кислорода чрез лицевую маску.

4. Пациент подключен к монитору, мониторинг ЭКГ хотябы в двух отведениях,

5. Вводить тромболитик в машине, в дороге, по ухабам и колдобинам,зимой, когда пациент в свитерах-шубах, когда не раздеть быстро, в машине холодно и тесно, разряжен ДЭФ, когда нет вены, нет кислорода - это смертельно опасно!

[vedmed]

2. Вводить его надо дома, когда пациент в своей постели, можно спокойно подключить монитор, принести ДЭФ, включить его в сеть навсякий пожарный, подготовить интубационный набор и всё для реанимации, особенно всё должно быть готово для дэфибрилляции, наличие геля и прочее...

Метализе конечно штука хорошая, если 10ка,и вводится однократно и болюсом, и адаптер у набора симпатишный, и шприц идет с резьбой) потому что 8ку из неё сделать раз плюнуть, а вот наоборот может уже и дорогого стоить, 174 тыр, например. Но мне милее вводить тромболитик(любой) там, где в ближайшие четверть часа-3 часа пациента турсучить не будешь. Например разложил его в машине, вебасту включил, к "Бене" пристегнул(экг, сатурация, плетизмограмма, АД и, например, запись на флешку, исходный трек срисовал, и начал,нет моника-экг в бортсеть и на 25см/с или меньше, если техника позволяет), поэтом кстати актилизе и не особо люблю, она длительные перерывы не допускает, для сравнения, пуролаза допускает перерыв 15 мин... А если работать актилизе, то только там, где пациент будет уже лежать спокойно, чтоб не допускать перерывов.

Основное, я бы сказал, в СТЛ, это наличие головы, и отсутствие спешки. И главное :"Смешать, но не взбалтывать!!!"

[Geka]

. Перикардит штука редкая, особенно на СМП, тромболизис ему никак не повредит,

 

 

Перикардит лизировать?????????????

[лир-ик]

Основное, я бы сказал, в СТЛ, это наличие головы, и отсутствие спешки

Совершенно точно!!!

[vedmed]

адекватное обезболивание морфином-дробно,осуществляется подача кислорода чрез лицевую маску.

Для экономии кислорода, (увеличения длительности времени ингаляции при транспортировке) и удобства пациента(не все хорошо переносят лицевую маску) лицевую маску можно заменить "уздечкой"-подключается к штатному наркознику АНпСП-01 ТМТ через переходник для детских ЭТТ. Вообще полезно собрать такую обоймочку:

https://yadi.sk/i/3Po3pTJX3DtKk7

тогда больных к аппаратам подключать проще. Количество переходников легко увеличивается.

[лир-ик]

Для экономии кислорода, (увеличения длительности времени ингаляции при транспортировке) и удобства пациента(не все хорошо переносят лицевую маску) лицевую маску можно заменить "уздечкой"-подключается к штатному наркознику АНпСП-01 ТМТ через переходник для детских ЭТТ.

Спасибо, глянул...Вот только наркозных аппаратов у нас нет лет 5 как, старые списали...Новые закупать не стали, сейчас они не обязательны...У нас ИВЛ аппараты Медпром 3/30 АС, зелёные чемоданчики, очень нам понравились!!!

[vedmed]

У нас ИВЛ аппараты Медпром 3/30 АС, зелёные чемоданчики, очень нам понравились!!!

А "выход" то под маску снаружи, он же под ЭТТ внутрях, и через переходничок (надеюсь не повыкидывали) пользуйте... С "уздечками". Блок отсверливается из оргстекла под нужное количество конусов, пластина из нержавейки гнется дома, винтики-болтики можно токаря в котельной попросить выпилить... Мне не отказывают обычно, у резьбу под них дома уж самому нарезать можно...

[Мяхалыч]

Медпром 3/30 АС

Тож самое и там - "вилка" подключается через коннектор трубы, от ID 5.5.

[лир-ик]

"вилка" подключается через коннектор трубы,

У меня есть штатные раздатчики кислорода с волюметром, банка такая с водой - через неё кислород подаётся, банка небольшая пластиковая автоклавируемая, Армедовская, вот на нескольких машинах мне удалось её подключить сразу в розетку кислородную, теперь очень удобно...Остальные приборы пока на складе - у них разъём для подключения к кислородной розетке стандарта ДИН - большой/широкий, а розетки у меня "девочки узенькие" в них эти разъёмы и близко не влезают...

[Dr.asist.Raimonds]

 

У нас уже лет 5 базовый препарат для ТЛТ - Метализе...Цена 1 флакона 87000 рублей. По опыту его введения могу сказать следующее:

1. Препарат спасает миокард от рубца, и последующей инвалидизации от сердечной недостаточности, чем раньше его ввёл - тем лучше, быстрее зона ишемии восстановится.

2. Вводить его надо дома, когда пациент в своей постели... Вводить тромболитик в машине, в дороге, по ухабам и колдобинам,зимой, когда пациент в свитерах-шубах, когда не раздеть быстро, в машине холодно и тесно, разряжен ДЭФ, когда нет вены, нет кислорода - это смертельно опасно!

Если камешек в мой огород, то конкретно тот пациент был на улице, не домой же его тащить было. Потом у нас превалирует госпитализация над системой стой и лечи.

В машинах тепло и комфортно, так как стоят в гаражах, на крайняк в подогреве от 220в сети, конкретно у нас отопители от 220в стоят две штуки по 2000Вт. До -25 мороза выдерживают тепло точно. Один из них воткнут в спец розетку, машина сама его включает когда надо, вторая идет на прямую и включается механически при больших морозах. Выходя на вызов же зимой и в большой мороз, можно включить вебасто и/или мотор не глушить, что чаще всего и делаем. Не воруют. За все это время угон АСМП с вызова был в Финляндии, на моей памяти, только один раз. Сейчас еще функция появилась, когда мотор АСМП можно не глушить, но саму ее закрыть с ключа дистанционного. Стоит и тарахтит. В машинах можно реально оформить "сауну" даже в -20 градусов. Они теплоизолированные еще на заводе.

Кислород есть в машине всегда, конкретно у нас 2000+2000+600+600 литров, ну или как МИНИМУМ процентов 60-65% от этого. Точек кислородных аж три штуки в машине, все с регуляторами (например на случаи отравления угарным газом, а это тут нередкость в виду нац.особенностей. В машине можем оксегенировать троих и за счет переносных баллонов еще двоих, а если у наших пожарных одолжить еще их два баллона, то на месте можно начать терапию в особом случае 7 пациентам, пока другие бригады не подтянутся. "100%" масок правда на бригате только 4 штуки, у пожарных еще 1-2 штуки, остальным значит пойдут "40%". Но что то отвлекся.

Вводится тромболитик у нас болусами. Фармат такой.

Аккумуляторы (два их) всегда заряженны и стоят в дефике + как минимум один в запасе, на данный момент их аж два в запасе. Следим за этим очень строго. У меня за всю мою карьеру небыло случая, что бы Дефик был пустым.

Электроды дефика (блины) клеим кстати всем пациентам ОИМ зарание, плавим мы тромб при этом или нет, неважно. Это позволяет если что и стрельнуть и ритм навязать оперативненько.

[лир-ик]

у нас превалирует госпитализация над системой стой и лечи

У меня район почти 100 000 квадратных километров, чуть менее 1/3 Финляндии.

[лир-ик]

В машинах тепло и комфортно

Это просто хамство...

 

Электроды дефика (блины) клеим кстати всем пациентам ОИМ зарание, плавим мы тромб при этом или нет, неважно

Это разбазаривание бюджетных средств, НЕЦЕЛЕВОЙ расход - так, как комплект электродов однократного применения и стоит он - почти 100 баксов!!! Представьте себе, сколько в России ежедневно инфарктов и подозрений на них?! Если всем клеить эти электроды без учёта надобности?! Вы себе представляете какие это деньги?!

 

В машине можем оксегенировать троих и за счет переносных баллонов еще двоих

Простите, Вы не считаете что это прямое нарушение санитарно-эпидемиологического режима?! Пять человек в машине, одновременно получают кислородотерапию...?!

 

В машинах можно реально оформить "сауну"

Ну а это уже просто "разврат"

 

Выходя на вызов же зимой и в большой мороз, можно включить вебасто и/или мотор не глушить, что чаще всего и делаем

А это нарушает конвенцию по защите окружающей среды...В Новой Зеландии не зря выбрасываются дельфины-гринды!!! Вы вот неторопитесь на вызовах -то в Финляндии, а бензин горит, выделяет токсичные вещества, бензапирены, свинец-кадмий...

Мы в России, на скорой помощи - ЗРЯ бензин не жжём, расходуем его по нормам. Хотя при желании, и некоторых возможностей правительства, снизив его стоимость значительно могли бы жечь его и жечь...И летом включать вЭбасту.

[Dr.asist.Raimonds]

"Простите, Вы не считаете что это прямое нарушение санитарно-эпидемиологического режима?! Пять человек в машине, одновременно получают кислородотерапию...?!"

 

Я даже не знаю что это такое, наверное к щастью ;-) Наверно что то неприятное и искуственно придуманное.

Да и если бы такое было, мне на это было бы наплевать. Представте, у вас пожар, вы первая бригада СМП на месте ЧП, а следующая приедит только через 30мин, пожарников же пять человек с симтомами отравления угарным газом. А на улице -30. Люди голые. Ну и что делать? :-)) Правильно? Взять на себя функции L5. Провести триаж. Известить L4 о дополнительных бригадах. Запихать всех в машину, давать кислород, выдать одеяла фолиевые, а печки врубить на максимум. И по ходу дела продуть их Драгером с одноразовыми наконечниками, на CO ppm, оформить карты. Естественно, все это помимо работы с ожегами, травмами и.т.п.

Естественно, когда приедут пожарные, парочку самых зеленых можно им в коммандирский джип пересадить.

 

[Taravan]

.................пять человек с симтомами отравления угарным газом. А на улице -30. Люди голые...........................

Классическая картина в раньшие времена господства печного отопления в частном секторе - соседи вытащат угоревшую семью на снег, лежат голышом на снегу в сугробах вокруг избы такие розовенькие как поросята, что даже в темноте румянец светится, пар идёт. Всем по паре вдохов чистаго кислорода из одного аппарата и дело в порядке. При чём тут санитарные правила А не при чём . Правила для того и пишут чтобы на них с пробором положить.

[lex]

выдать одеяла фолиевые

что за зверь? И почему одеяла во множественном числе? Оно в машине СМП в лучшем случае- одно