мерцалка...

[Lelik]

Утром первый вызов "аритмия ",по приезду АД 140/100 ЧСС100-160,слабость ,тяжесть в груди.Под контролем ,медленно ввели Новокаинамид 10,0 в/в...в начале сильно упало АД,но втечении 15 минут ритм синусовый,АД 120/70.Бабулька последнюю неделю посетила всех спецов (жалобы "трудно дышать ")все анализы норма,ЭКГ без динамики.В 17 20 повторный вызов,бригада везет больную в приемное с ОКС (ритм синусовый 88,АД 90/70 тропотест отр.,со слов жалобы на сильную слабость,было жжение загрудиной)в приемном выдает остановку,2раза "завели" на 3 увы...На вскрытии ОИМ..вот те и хроники с мерцалкой

[Зарплата]

Утром первый вызов "аритмия "...

Так и не поняла, ЭКГ снимали или нет в первом случае?

[LixDoc]

А можете пленочку показать после восстановления ритма?. И поподробнее анамнез, сопутст-е заб-я, мерцалка впервые или нет, давность пароксизма.

[Граф]

Под контролем ,медленно ввели Новокаинамид 10,0 в/в...

Почему выбрали новокаинамид?

[ul3x]

Наши доктора при фибрилляции предсердий (пароксизмальная форма) тоже всегда назначают старо новокаинамид 10 ml на 10 ml изотонического раствора в/в медленно (делаю примерно по 0,3 ml раствора за 20 секунд). Перед новокаинамидом делаем панангин 10 ml и страхо строфантин в/в (если конечно тахиформа). В соседнем городе "мерцалки" купируют болюсом изоптина в/в. Кордарон наши врачи не очень любят.

[Lelik]

женщине было 65 лет,последние 6 лет у нее возникали пароксизмы,которые купировались новокаинамидом.В анамнезе АГ,гастрит,АЦА...Пленочка снималась и до и во время введения и после купирования,проблем спленкой нет снимаю сколько нужно.

Ксожалению пленку предоставить не могу,утром все казалось обычным вызовом не несушим ни какого особого интереса...После купирования пароксизма был зубез Q в III и AVF,на вдохе сохранялся(на пред.пленках тоже самое,пленок большое количество,т.к.последние 2 недели чаще стали приступы)Еще такой момент после пароксизма в III AVF V1зубец R стал выше примерно на 1-2 мм,на предыдущих пленках они былим 0.5-1мм.Когда через 8 часов приехала бригада у них на пленке в III AVF V1-2 появился отриц.Т(снижения ST не было)

 

мы делали новокаинамид 1)больному он помогает,быстро купирует и востанавливает ритм;

2)кордарон не так давно появился в наличии и делаем его либо если повторно возникает приступ,либо если больные принимают его ...

есть те больные которым вводим веропамил,т.е. если больному снимает именно он.По положению впервые возникшие нарушения ритма везем в стационар где кардиологи определяются с препаратом для купирования,ну а мы потом уже следуем за сведующими людьми...

[Зарплата]

Больная последнее время жаловалась на "тяжело дышать", признаков ЛН не было? А последний пароксизм сколько длился по времени?

[Lelik]

P.S.новокаинамид был разведен 10 на 30 и вводился очень медлено(через "бабочку")...пароксизм длился 3-4 часа ,последний был 3 дня назад

 

признаков ЛН не было..."тяжело дышать " из за дискомфорта загрудиной,после купирования приступа все прошло.Со слов дочери ,эти ощущения снова появились примерно через 6 часов,а аеще через час жжение,все купировалось самостоятельно и к приезду бригады оставалась только сильная слабость...

[alextrofimov]

Значит такая судьба. Вылез ОИМ и с этим ничего не поделаешь. Всех не спасем и все не предусмотрим.

По мне, по тактике все верно. Хотя, у нас сейчас в протоколах есть такая поправка. Даже если мы и купировали пароксизм, все равно везти в больничку.

[Lelik]

у нас кардиологи выворачивают как хотят ,смортя что выгодно.Вот конкретно с этой женщиной сразу после смерти ,сказали что не надо было вводить новокаинамид ,пусть ест свои блокаторы и ждет пока купируется...То бывает -"вот зачем привезли впервые возникшее нарушение",то делай те на дому то не делайте антиритмики....В общем я конечно очень редко их слушаю,они сами не могут выработать определенную тактику.Смотрю по ситуации,состоянию больного ...

[alextrofimov]

Вот для этих случаев у нас и есть протоколы. По которым мы должны работать. Нам и отвечать за деяния на ДГЭ. А у них свои.

Так что, здесь все очевидно кого и как мы должны слушаться.

Я уже не спорю в приемном покое. Молча сдал и пошел. Хоть это впервые возникшая мерцалка, хоть повтор, но не купированный пароксизм. Мое дело по протоколам доставить в больничку, если нужно. А их дело разгр######.

Часто жалуются, что мест нет в больнице. Все переполнено. И что? Нам не возить больных? Они порой такие странные.

Недавно в инфекции привез о. гастроэнерит с гипертермией, многократной рвотой и многократным жидким стулом в течении 2-х дней. Так, самые главные "врачи", медсестры заявили, что некуда ложить и мы чтобы везли домой ту женщину. Я дал направление и сказал, пускай отписывают, если считают, что она здорова или не нуждается в госпитализации. Побухтели, положили в приемнике на кушетку, т.к. и вправду не было мест. За мной еще 2 бригады привезли еще потяжелее людей с ОКИ.

У нас своя работа, у них своя. И мы должны работать по протоколам, особенно, что косается доставки в стационар.

[Фонендоскоп]

Перед новокаинамидом делаем панангин 10 ml и страхо строфантин в/в (если конечно тахиформа).

А строфантин зачем делаете?

[zixi1]

И опять же как то скудно описано. Данные за ССС и лечение, а диагноз, а анамнез? Аритмия сколько времени? Может у тети она постоянной формы все же была, а тут Вы боевые ребята с Новокаинамидом? Если мерцалка постоянная, а Вы ей ритм на место воткнули, то это Вам надо спасибо сказать что у нее ОИМ развился.

Это конечно мои предположения, но согласитесь из Вашего описания нельзя исключить, что аритмия постоянная. Если же аритмия не постоянная, почему не госпитализировали в кардиологию?

На вскрытии ОИМ..вот те и хроники с мерцалкой

А что же было такого хронического у тети? Чем она болела?

[Lelik]

см.выше сообщение № 6

У больных которых аритмия возникает не впервые мы в начале дома пытаемся купировать,а в стационар везем а)впервые возникшее нарушение;б)некупированные;в)с нарушеной гемоденамикой или осложнившейся чем то....Такие у нас требования и правила

 

zixi1 прочитайте еще раз тему,там есть все ответы на поставленные вами вопросы...на что не найдете ответа повторите вопросы,ответы на которые я не озвучила выше

 

Насчет хроника ,я может не совсем правильно выразилась.Смысл был в том что она уже много лет страдала мерцалкой...

[LixDoc]

...последние 6 лет у нее возникали пароксизмы,которые купировались новокаинамидом. ..последние 2 недели чаще стали приступы

Приступы чего мерцалки? Сколько раз ей купировали пароксизмы за это время? В данном случае наиболее правильным было бы купировать пароксизм медленно, в стационаре кордароном капельно, а новокаинамид это слишком грубо(хотя я его оч. люблю) Как вы знаете коллега самый высокий риск тромботических осложнений(ОИМ, ОНМК) при мерцалке- во время "срыва" и восстановления синусового ритма, а тут за 2 недели с фибрилляции на синус и обратно, как качели... Все таки если "срывы" ритма участились в последнее время не стоит стараться восстанавливать на ДГЭ, беречь врачей стационара,и бояться их мнений и упреков; ЧСС коррекция тем же дигоксином и в п/о. А то вот и получаются такие хроники....

[Lelik]

За последние 2 недели было 3 срыва ритма...Да я с вами согласна ,что получаются "качели",но у нас бы ее не взяли приемном ,после осмотра кардиолога отправили бы домой...Они то некупиров.отправляют домой ,а уж если ни че не делали,то отправят и скажут вызвать скорую...Вот и пытаемся в начале сами купировать ,а уж если что вести...Ну а тут вот такая ситувация получилась

 

Врачей приемного не берегу ,поступаю всегда как считаю нужным,на упреки и крики уже не обращаю внимание.Хотя было время переживала и спорила.Да и привыкли уже ,сработались,если я им везу значит так надо и только некоторые "начальники" (санитарки) могут че то там продудеть...Просто наверное опыта мало,да и так далеко неспрогнозировала ситуацию ,на момент прибытия на вызов все казалось очень просто,очередная мерцалка...

[Алекс-53]

По поводу тромбоэмболических осложнений (ОИМ, ОНМК), мне кажется не совсем так. Риск "нормализационных" тромбоэмболий действительно высок. Это, в первую очередь, ТЭЛА и ОНМК, в зависимости откуда идёт стрельба, из правого или левого предсердия, то есть по малому или по большому кругу. А вот с "нормализационным" ОИМ, мне лично сталкиваться не доводилось, да и от коллег не слышал. Хотя, чисто теоретически, представить себе возможно. Вообще про эмболические инфаркты слышал, но как правило источник эмболии это вегетации на АК, при бак-эндокардитах. А вот, что касается начала развития приступа, как причины возникновения ОИМ и ОНМК, вообще очень сомнительно. Скорее ОИМ или ОНМК вызовут мерцательную аритмию. Что касается купирования частых приступов, то конечно надо госпитализировать для того, что бы определиться с размерами предсердий и если они увеличены, то надо переводить аритмию в постоянную форму поддерживая только количество ЧЖС.

[MYG]

Это, в первую очередь, ТЭЛА

Честно говоря, ТЭЛА за счет эмболии из правого предсердия штука весьма нечастая. ОНМК - это да, про это написаны горы литературы. А вот если Вы попытаетесь поискать что-либо о ТЭЛА при ФП, то с удивлением отметите, что данная тема особо никого не тревожит.

надо переводить аритмию в постоянную форму поддерживая только количество ЧЖС.

Надо. Только, увы, это не всегда так просто сделать. Не всегда она легко становится постоянной.

[Dr.Guevara]

И опять же как то скудно описано. Данные за ССС и лечение, а диагноз, а анамнез? Аритмия сколько времени? Может у тети она постоянной формы все же была, а тут Вы боевые ребята с Новокаинамидом? Если мерцалка постоянная, а Вы ей ритм на место воткнули, то это Вам надо спасибо сказать что у нее ОИМ развился.

Вот одно из самых распространённых "поверий тёмных людей", уж извините за грубость. Это я в сотый, наверное, раз слышу (в реале и в Сети): "Ах, у бабушки была постоянная форма мерцалки, приехал дурак, попытался купировать, ввёл новокаинамид (варианты - кордарон, изоптин, панангин с дигоксином, далее везде...), а бабушка и померла на иголке". Глупости всё! Запомните: постоянная форма мерцания предсердий оттого и называется постоянной, что происходит электрофизиологическое, а затем, в части случаев, и анатомическое ремоделирование предсердий - после чего восстановить синусовый ритм общеупотребительными антиаритмиками в терапевтических (да и в любых!) дозах становится абсолютно невозможно. Кроме того, даже если бы вдруг по каким-то причинам восстановился синусовый ритм - основные "мишени" эмболизации были бы: головной мозг, конечности, брыжеечные, почечные артерии. Тромбоэмболии коронарных (как, кстати, и лёгочных - есть и про них поверье) артерий у пациентов с мерцанием предсердий казуистически редки.

[чУмNick]

...постоянная форма мерцания предсердий оттого и называется постоянной, что... восстановить синусовый ритм общеупотребительными антиаритмиками в терапевтических (да и в любых!) дозах становится абсолютно невозможно...

Хотя бывают (нечасто) случаи и самостоятельного возврата синуса после долгого времени мерцания.

...Тромбоэмболии коронарных (как, кстати, и лёгочных - есть и про них поверье) артерий у пациентов с мерцанием предсердий... редки.

Что правда, то правда.

[Dr.Guevara]

Хотя бывают (нечасто) случаи и самостоятельного возврата синуса после долгого времени мерцания.

Абсолютно согласен! А ещё бывают, тоже нечасто, случаи спонтанного восстановления активности синусового узла или АВ-проводимости после длительного периода функционирования ПЭКС, установленного по поводу соответствующих брадиаритмий. Но это уже оффтоп.

[MYG]

Хотя бывают (нечасто) случаи и самостоятельного возврата синуса после долгого времени мерцания.

И это, кстати, довольно фиговый прогностический признак.

[чУмNick]

И это, кстати, довольно фиговый прогностический признак.

Как ни странно - да. Добром это почему-то не заканчивается.

Впрочем, товарищ Че все это считает офф-топиком...

[Co-ban]

Значит такая судьба. Вылез ОИМ и с этим ничего не поделаешь. Всех не спасем и все не предусмотрим.

По мне, по тактике все верно. Хотя, у нас сейчас в протоколах есть такая поправка. Даже если мы и купировали пароксизм, все равно везти в больничку.

Не всегда. Читай Вёрткина.

 

"Как вы знаете коллега самый высокий риск тромботических осложнений(ОИМ, ОНМК) при мерцалке- во время "срыва" и восстановления синусового ритма"

Так почему же тогда ни кто не упоминает обязательное применение гепарина в/в перед купированием фибрилляции предсердий.

[Граф]

Не всегда. Читай Вёрткина.

Во-первых, "тыкать" здесь не принято. Во-вторых, Верткин отнюдь не истина в последней

инстанции.

 

И насчет гепарина. Его применение не спасет от тромбоэмболических осложнений, если с момента наступления пароксизма прошло значительное количество времени. Гепарин не обладает свойством растворять существующие тромбы.