Кардиореаниматологи

[ФОРМАлин]

Осторожнее! Щаз опять тапками закидают! Как в начале темы!

А в меня уже накидали тапочек в другой теме, когда я заикнулся про врача СМП, "владеющего навыками АиР". Абыдно, да?

[papaR]

кардиореаниматолог - это кардиолог, владеющий методиками АиР.

 

В идеале - как раз наоборот: АиР, знающий кардиологию (так же как нейрореаниматолог - не невролог, владеющий методиками АиР, а реаниматолог, знающий неврологию)

[KAS]

Кстати, KAS, осторожно спрошу, зачем би-блокеры сочетать с добутамином?

ну о сочетании речи не шло)Оно могло быть до и после,могло быть после и до...для красного словца!

[Taravan]

Вечно Вы, Тараван, на грубость нарываетесь, всегда обидеть норовите...

У меня есть пациент, уже больше 10 лет одна и та же картина после запоя - на фоне выраженной полинейропатии и обострения гепатита в течении недели нарастает тяжесть энцефалопатии - ключевая фраза - "Доктор, вы хамите!". И так из года в год - ничего другого о него я не слышал, даже не в курсе знает ли он другие какие слова, а по жизни до сих пор вполне успешный бизнесмен. Это я к тому что в вашем тексте много нестыковок: чёрт с ней с интернатурой по АиР, заставили и хорошо(кто платит?), но получается что вы став интервенционистом вернётесь обратно на скоряк, это жесть - как если бы после формулы-1 пойти кататься на мопеде; и почему вы решили что обсуждение интервенционных методик уведёт тему в оффтоп, как раз интересно было бы послушать откровения начинающего интервенциониста ? Что касаемо вашего отхода от классической кардиологии, то вы сами в этом признались, а это раскол - ересь если хотите, дьявольский соблазн так сказать. Вообще вся медицинская наука скоро похоже деградирует до реаниматологии - не удивлюсь если появятся патолого-реаниматологи, диетологи-реаниматологи, бальнеореаниматологи и реаниматологи-физиотерапевты. Реаниматология как раковая опухоль разъедает медицину и предела этому по-видимому нет.

[papaR]

не удивлюсь если появятся патолого-реаниматологи, диетологи-реаниматологи,

 

Диетологи-реаниматологи уже есть - нутрициологи. А патологом-реаниматологом по сути был покойный акад. Пермяков.

[ФОРМАлин]

В идеале

Идеал в нашей жизни - это как раз то, чего никогда не бывает. Аномалия.

А вообще, интересно так получается. Умирают люди у врачей практически всех специальностей, а уметь с этим бороться должны только реаниматологи?

[papaR]

Умирают люди у врачей практически всех специальностей, а уметь с этим бороться должны только реаниматологи?

 

Людям вообще свойственно умирать (известно только два достоверных случая неумирания - пророки Илия и Енох, и один легендарный - Агасфер ). И именно для борьбы с преждевременной смертью специальность реаниматолога и создавалась.

 

Но не только.

Задача реаниматолога - интенсивная терапия критических состояний, независимо от их происхождения.. Именно поэтому в любом реанимационном отделении должны работать реаниматологи - критическое состояние всегда больше, чем поражение одной (даже очень важной) системы. Команданте если захочет - сам расскажет, как он в этом убедился.

 

А борьба с конкретной смертью конкретного человека в момент ее наступления - это не реаниматология, а реанимация: то, что должен уметь каждый.

[Dr.Guevara]

Тараван, вы меня уже произвели в интевенционисты (что почетно, но неправда), в бизнесмены (что, на мой взгляд, не очень почетно - и опять неправда) , и в алкогольные энцефалопаты, что уже хамство - и опять же неправда. Тролль вы есть тролль, и дискуссию с вами в данной теме я прекращаю.

[Dr.Guevara]

 

 

Команданте если захочет - сам расскажет, как он в этом убедился.

Именно так. Любое критическое состояние (тот же осложненный ОИМ, если брать кардиологию) является поражением не одной, а нескольких систем, возникает универсальный ответ организма на тяжелое поражение - полиорганная недостаточность. Мы-то на ДГЭ это видим редко, а вот реаниматолог стационара как раз и является специалистом по лечению этой самой полиорганной недосточности. Вот почему в продвинутом кардиоблоке больных и сажают, как выразился Тараван, "на клинок", и еще много чего с ними делают. Оттого-то реаниматология намного сложнее кардиологии или неврологии, что учитывает намного больше факторов и лечит не один орган или систему, а организм в целом.

[ФОРМАлин]

А вам не кажется, что любое заболевание - не поражение одного органа, а поражение всего больного?

Мне, вот, всегда казалось, что педиатрия - сложная (лечит практически другой организм, нежели взрослого), психиатрия - сложная (лечит, вообще, то, что нельзя измерить и пропальпировать), акушерство - сложное (берём одного, на выходе получаем минимум двоих), ветеринария вообще невероятно сложна - контакта с больным не найти по определению. Особенно для меня загадка, как лечат аквариумных рыбок. И ещё, куча всяких областей медицины может представлять куда бОльшую сложность, чем реаниматология. Но только не для специалистов, ею занимающихся. Например, мне вот приходится разбираться с куда бОльшим, чем вопросы умирания и постреанимационной болезни. Всё, начиная от анального зуда, икоты и выпавших урологических катетеров, до всех видов шока, ОИМов (осложнённых и не очень), детей, родов, и т.д, и т.п. Так ли это просто? Вообще, я всегда говорю, что не боги горшки обжигают. Нет такого, чему нельзя было бы научиться при желании.

Про синтенции о бессмертных я промолчу. Честно говоря, не понял, к чему они были написаны.

Я понимаю, что вами движет желание позиционировать свою специальность, как нечто исключительно сложное, не доступное среднему уму. Не стоит. Мы и так вас уважаем и ценим. Я, например, неоднократно писал, что преклоняюсь перед глубиной общемедицинских знаний реаниматологов, и их умением применять эти знания на практике.

 

PS А тапки летят... Наши тапки, как птицы летят. (напевая, на мотив известной песни)

[SVETEL7]

Вообще вся медицинская наука скоро похоже деградирует до реаниматологии - не удивлюсь если появятся патолого-реаниматологи, диетологи-реаниматологи, бальнеореаниматологи и реаниматологи-физиотерапевты.

Во злобарь!

А Вы, Гевара, большой молодец, истинный респект Вам. Учиться - это всегда здорово. У нас одна докторша в 50 пошла в ординатуру по АиР, до этого 25 лет по линии работала. Спрашиваю ее - зачем? Говорит, всю жизнь хотела, да некогда было, то родители, то ребенок, то-се. В общем, сейчас вместе с собственной дочкой учится. Молодец . Ей тоже респект .

[Dr.Guevara]

Я понимаю, что вами движет желание позиционировать свою специальность, как нечто исключительно сложное, не доступное среднему уму. Не стоит. Мы и так вас уважаем и ценим. Я, например, неоднократно писал, что преклоняюсь перед глубиной общемедицинских знаний реаниматологов, и их умением применять эти знания на практике.

Вот уж никогда не ставил перед собой задачу показать свою исключительность! Тем более, что АиР - пока еще не моя специальность, я только нахожусь в процессе ее освоения, и впереди еще огромный, тяжелый труд, который неизвестно чем завершится. Большим специалистом в АиР я точно не стану - для этого надо хотя бы несколько лет поработать в стационаре (так я в свое время стал более-менее сносным кардиологом), а работа в стационаре в мои планы не входит. Я реально оцениваю объем знаний, который нужно "вкурить" хотя бы для освоения основной пропедевтики АиР, и объем этот громаден - намного больше, чем "начала" кардиологии. И я с огромным уважениес отношусь к асам АиР, которые сумели овладеть всеми этими сложными, многогранными знаниями. Вот и все, что я хотел сказать про отличия АиР от других медицинских профессий, а "лучших" и "худших", "высших" и "низших" профессий в медицине нет (если, конечно, не обращать внимания на финансовые аспекты) - кому что нравится, то для него и хорошо, там его и ждет успех.

 

У нас одна докторша в 50 пошла в ординатуру по АиР, до этого 25 лет по линии работала. Спрашиваю ее - зачем? Говорит, всю жизнь хотела, да некогда было, то родители, то ребенок, то-се.

Ну, мне еще нет 50, но все равно я где-то близок к этой докторше: я и еще 4 не очень юных кардиолога, пришедших вместе со мной за АиРской премудростью, на фоне вчерашних выпускников дневного отделения мединститута выглядим, вероятно, полными анахронизмами...

[Taravan]

Тем более, что АиР - пока еще не моя специальность, я только нахожусь в процессе ее освоения.....

Ну тогда ясно, а то я сначала понял что ваша интернатура по АиР это часть какой то хитромудрой интервенционистской замуты как продолжение кардиологии, а оказалось как всегда - пошло и скучно. Тогда спешу вас разочаровать(чтобы вам не тратить несколько лет на саморазочарование) - ничего в АиР особенного нет, фишек конечно своих хватает, но большинство из них можно усвоить за пару часов в первоначальном варианте. Но в коротком изложении вам их никто не даст - будут жевать целый год, завернут в такую обёртку что до сути вы не докопаетесь никогда. Основная часть реаниматологии что касается КЩС и вентиляции как бы представлена в программе по патфизу(правда преподаватели патфиза об этом не знают), манипуляции типа ЦВ и ИТ вы и на скорой наверное освоили. А больше там ничего и нет собственно. Продлённая ИВЛ вам для работы на СМП будет неинтересна, а она в АиР это основа всего и в настоящее время целиком во власти современной техники которой у вас на скоряке опять же не будет. Так что два принципа - лей и вентилируй. Нужно было вам пойти в ординатуру - чтобы по году на каждый. Кстати эта тётя которая под сраку лет с вами там учится - дура, так ей и передайте - можете вот у наших ремков с форума спросить, они со мной согласятся - ремация не место для всякой блажи перезрелых тёток - наука не бог весть какая, но дело то предельно серьёзное. А то сейчас она к пенсии вспомнит скольким мужикам в своё время отказала, да начнёт догонять - срамота.

[чУмNick]

У меня есть пациент... нарастает тяжесть энцефалопатии... "Доктор, вы хамите!"...

Походу данный пациент в месте времени окружающей действительности ориентируется, несмотря на "энцефалопатию"!

...два достоверных случая неумирания...

Уровень (класс) доказательности - I(A)!

...преклоняюсь перед глубиной общемедицинских знаний реаниматологов...

Угу. И перед их (знаний) широтой. Но только при наличии этих самых знаний, что - увы! - не всегда бывает!

[Gnz]

Оттого-то реаниматология намного сложнее кардиологии или неврологии, что учитывает намного больше факторов и лечит не один орган или систему, а организм в целом.

По факту не лечат, а подставляют "костыли" тем органам, которые перестали выполнять свои функции. Патофизиологические механизмы развиваются каскадом и одно цепляется за другое. Потому и смысл работы в РО - найти и потянуть нужную ниточку, что бы распутать весь этот клубок.

А конкретным лечением патологии потом уже занимаются в обычном отделении. Если больной стабилизировался в РО.

Единственное, у меня психология реаниматолога общего профиля. В специализированых отделениях (кардио-,нейро и пр.) может быть другой подход.

[Dr.Guevara]

В специализированых отделениях (кардио-,нейро и пр.) может быть другой подход.

Вот сегодня у нас в блоке дядька один резко отяжелел: "вскипел", АД уронил, весь мраморный стал, загрузился сразу... Я бы, как кардиолог, его схоронил бы, наверное: морфину с лазиксом не сделаешь - и так в коме и без АД, маску с кислородом, в одну вену нитраты, в другую допмин - сомневаюсь, что особо помогло бы... А кардиореаниматологи (все же так их назову!) - дяде ардуана и "на клинок" (С)-Тараван), ИВЛ с РЕЕР 8 мм вод.ст., через три помпы малые дозы допмина, добутамина и норадреналина одновременно, позже уже чуть нитратов. Порозовел дядька, кипеть перестал, АД стало 130/80, SpO2 96, в себя приходить стал, самоэкстубироваться захотел, да его пропофолом загрузили, чтоб не мешал аппарату - вот это работа!!! А лечить такого пациента терапевтически - нарезал бы однозначно!

[Dr.Guevara]

Кстати эта тётя которая под сраку лет с вами там учится - дура, так ей и передайте - можете вот у наших ремков с форума спросить, они со мной согласятся - ремация не место для всякой блажи перезрелых тёток - наука не бог весть какая, но дело то предельно серьёзное. А то сейчас она к пенсии вспомнит скольким мужикам в своё время отказала, да начнёт догонять - срамота.

Вы, Тараван, даже пост мой прочесть внимательно не удосужились, а сразу хамите! Эта тетка предпенсионного возраста учится не со мной, она, похоже, даже не в Москве - как я ей передам ваши замечательные слова? Кстати, я и сам уже далеко не "молодой иунуш"(С)-А.Гайдар) - может, и мне нечто подобное посоветуете? Спасибо, хоть признаете, что я за всю жизнь на скорчге ЦВ и ИТ научился, счастлив это слышать из ваших златых уст!

[чУмNick]

...А лечить такого пациента терапевтически - нарезал бы однозначно!

Просто бывают ситуации, в принципе не поддающиеся уже чисто "терапевтическому" лечению, а требующие применения и некоторого АиРовского "рукоделия". А иногда и АиРовского недостаточно, только хардкор, только хирургия поможет.

...ардуана и "на клинок"... ИВЛ с РЕЕР 8 мм вод.ст., через три помпы малые дозы допмина, добутамина и норадреналина одновременно, позже уже чуть нитратов...

Хотя я бы, "как кардиолог", сразу с 3-х симпато/инотропов бы не начинал, м.б. и быстро, но все же по очереди как бы подключал их.

 

...Задача реаниматолога - интенсивная терапия критических состояний, независимо от их происхождения...

Так оно и есть. Проблема в том, что интенсивная терапия иных критических состояний сильно разнится в зависимости от их происхождения (генеза).

А некоторые отдельные реаниматологи (бывает еще на местах, бывает!) открытым текстом гордо заявляют, что они мол "синдромальщики", а потому лечат не все "эти ваши болезни", а "синдромы", независимо от их происхождения. Результат зачастую немного - увы! - предсказуем.

[Taravan]

... А кардиореаниматологи (все же так их назову!) - дяде ардуана и "на клинок" ........

Очень знакомо, я таких тоже хоронил пачками если не удавалось в КАРО спихнуть и там представьте себе примерно половину вытаскивали. Я поначалу себе всё голову ломал что и как и чего я такой тупой и руки не из оттуда растут, пока не дошло : у меня на 80 больных и ПИТ битком самое лучшее 3 косорукие( и косоглазые, к чёрту политкорректность) медсестры(рекорд смены 18 тромбофлебитов на блоке в 40 коек), а в КАРО на 8 койках самое большее 4 -6 клиентов и 2 натасканные как бультерьеры( а уж экстерьер, куда там простым терапевтам !!!) медсестрички + два опытнейших врача. Вот и вы пишете "реаниматологи", значит их было как минимум двое. Да аппаратура не хилая. Да рука набита. Вот и весь секрет успеха. Как гласит известная истина - "...Мораль той басни такова - шоблою можно п-ть льва..". Но на скорой у вас этой шоблы не будет, ладно если фельдшера соответствующие - поэтому потенциальные победы делите на 2, а то и на 3 учитывая смерти на фатере, в подъезде и т.д.

P.S. Кстати, вы так и не поделилсь счастьем кто же вам такую благодать проплатил - неужто на пиве сэкономили ?

[Dr.Guevara]

"...Мораль той басни такова - шоблою можно п-ть льва..". Но на скорой у вас этой шоблы не будет, ладно если фельдшера соответствующие - поэтому потенциальные победы делите на 2, а то и на 3 учитывая смерти на фатере, в подъезде и т.д.

P.S. Кстати, вы так и не поделилсь счастьем кто же вам такую благодать проплатил - неужто на пиве сэкономили ?

А вот тут Вы совершенно правы: я прекрасно отдаю себе отчет в том, что релаксировать, трубить и ИВЛить пациента в БИТе и "на фатере" (даже с командой суперфельдшеров, которой я, как правило, располагаю) - не совсем одно и то же. Там мне, к примеру, когда трубил, говорят: "Что ты над ним весь изогнулся, давай мы лучше койку поднимем!" - а "на фатере" что я подниму? Там и электроотсос, и отличный Puritan Bennet под рукой - а из машины голимый ножной отсос (у электрического аккумулятор давно сдох и не меняют) и дурацкий Pulmonetic надо еще принести! Я уж не говорю о втором враче, которого на вызове не может быть по определению, и о необходимости снести пациента на ИВЛ в 4 часа ночи с N-ного этажа без лифта!

А насчет проплаты - да, именно на пыве сэкономил! С этой учебой-мучебой совсем не стало времени квасить, зато сразу лавэ появилось - на то и расчет был!

 

Хотя я бы, "как кардиолог", сразу с 3-х симпато/инотропов бы не начинал, м.б. и быстро, но все же по очереди как бы подключал их.

Ну а вот у них в БИТе принята такая схема (ибо дебильными алгортмами СМП у них мозги и руки не связаны). Говорят, есть соответствующие рекомендации в литературе. Мне самому "как кардиологу" это немного дико - но ведь помогает же! После выходных обсужу с докторами дозировки и темпы инфузий и непременно отпишусь.

[чУмNick]

...в КАРО... примерно половину вытаскивали. Я поначалу себе всё голову ломал что и как и чего я такой тупой и руки не из оттуда растут, пока не дошло...

Во-во! Дело известное, в реанимации и стены помогают, ога! А секрет прост - безблагодатность не надо лениться сестренок воспитывать правильно!

 

...принята такая схема (ибо дебильными алгортмами СМП у них мозги и руки не связаны). Говорят, есть соответствующие рекомендации в литературе. Мне самому "как кардиологу" это немного дико - но ведь помогает же! После выходных обсужу с докторами дозировки и темпы инфузий и непременно отпишусь.

Гевара, я гарантирую, что тут, да и в клин. практике в реале, я менее всего исхожу из каких-то там "алгоритмов". Т.е. не то, чтобы я их отрицаю, но применяю лишь в той мере, в какой они одобрены моим клиническим осознанием. Что значит - я их осмыслил, согласился с их обоснованностью => они восприняты мной к употреблению... Так что я тут вовсе не настаиваю на абсолютной своей правоте, я лишь не смог осознать сразу обоснования "принятой схемы".

For example: норик зажимает периферию, потому его применение в ситуации сниженного СВ, увеличивая ОПСС постнагрузку, однозначно не улучшает ситуацию с СН - так чего ж с него начинать?

Эх, Бембиса б сюда в обсуждение, у него, ИМХО, опыта в этих делах достаточно... С извергами кардиохирургами ж работает!

[ФОРМАлин]

Вот уж никогда не ставил перед собой задачу показать свою исключительность! Тем более, что АиР - пока еще не моя специальность, я только нахожусь в процессе ее освоения...

Я не о вас. Вы - большой молодец, что решились получить вторую специальность. Я только говорю о некотором снобизме некоторых реаниматологов. Как вы считаете, нельзя ли, оставаясь кардиологом/врачом СМП/неврологом, и т.п., овладеть некоторыми умениями АиРа для пользы своей основной специальности? Без претензии, так сказать, на "большую" анестезиологию-реаниматологию? Ведь в том эпизоде, о котором вы рассказали и проявляется необходимость включать АиР-mode кардиологу (скажем, на ДГЭ). Я вот периодически сталкиваюсь с тем, что мне не хватает моей скоропомощной подготовки. Современные реалии требуют чего-то большего. ДопустИм ли апгрейд основной специальности, или нужно полностью "менять железо"? Вот в чём вопрос.

[papaR]

нельзя ли, оставаясь кардиологом/врачом СМП/неврологом, и т.п., овладеть некоторыми умениями АиРа для пользы своей основной специальности?

 

Умениями (и даже знаниями) овладеть не только можно, но и нужно. Но АиРом от этого не станешь. Именно поэтому наш уважаемый Команданте, уже владея этими умениями, пошел в интернатуру по АиР, которая не только дает умения, но и формирует специалиста (о чем он, кстати, прямо пишет)

 

дурацкий Pulmonetic

 

Pulmonetic- прекрасный аппарат.

[Лис]

Умениями (и даже знаниями) овладеть не только можно, но и нужно. Но АиРом от этого не станешь. Именно поэтому наш уважаемый Команданте, уже владея этими умениями, пошел в интернатуру по АиР, которая не только дает умения, но и формирует специалиста (о чем он, кстати, прямо пишет)

Специалиста формирует, прежде всего, опыт, основанный на знании и регулярной практике.

Один год интернатуры (по любой специальности) может дать только общее представление о ней, а всё остальное приобретается уже с годами, личным трудом.

Тем более - в нашей системе постдипломного образования, в который процесс обучения носит чисто формальный (если не сказать - фиктивный) характер.

Зато сертификат дает право работать АиР на "03", что, в общем-то, и нужно доктору Геваре, и тем, кого интересует "9"-ка.

 

С точки зрения же "апгрейда основной специальности", соглашусь с Тараваном:

Основная часть реаниматологии что касается КЩС и вентиляции как бы представлена в программе по патфизу(правда преподаватели патфиза об этом не знают), манипуляции типа ЦВ и ИТ вы и на скорой наверное освоили. А больше там ничего и нет собственно. Продлённая ИВЛ вам для работы на СМП будет неинтересна, а она в АиР это основа всего и в настоящее время целиком во власти современной техники которой у вас на скоряке опять же не будет. Так что два принципа - лей и вентилируй.

[Taravan]

ДопустИм ли апгрейд основной специальности, или нужно полностью "менять железо"? Вот в чём вопрос.

До определённого уровня можно наблатыкаться самому набив множество шишек и совершив множество глупейших ошибок. И более/менее успешно работать, загоняя страх и неуверенность в область желудка и задыхаться от восторга при каждой случайной победе. Но только пройдя хорошую школу ( и то если повезёт и школа окажется действительно хорошей) можно работать уверенно и ровно (рутинно), не совершая ежечасно "подвиги" на ровном месте, "подвиги", от которых профессионала стошнило бы от скуки. Другое дело что команданте решился на интернатуру сознательно, уже исчерпав возможности апргрейда на рабочем месте - пример абсолютно верного подхода к делу. Он возьмёт из неё всё что можно и даже больше если потянет. Вряд ли он станет за год правоверным АиРовцем - уже не тот возраст, но другим человеком станет точно - сам себя через год не узнает - плечи станут шире, взгляд увереннее, руки перестанут дрожать. А бабы ! Нет, о бабах я лучше умолчу, из зависти. Бл........., пора писать роман из жизни молодого кардиореаниматолога - "Как закалялся клинок". Это будет посильнее "Травмы". Я уже придумал название первой главы - "Удар током". В ней будет описываться как думающему прогрессивному кардиологу СМП надоело нюхать горелое мясо долбить клиентов электричеством и он решил раздвинуть пределы своих познаний. Любовную интригу пожалуй оставим для второй главы.