тромболизис руками фельдшеров

[feldsher199]

Лечение АКТИЛИЗЕ® должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля ее эффективности

Но вот, если послать нормальную бригаду фельдшерскую, с минимум двумя фельдшерами (обученными), с нормальным набором оборудования (ДЕФ типа Zoll-M, Zoll-E или Lifepak 12 , пульсоксиметр, электронный тонометр, шприцевой насос, электрический отсос... ларинготубы, интубационное оснащение...), вот тогда можно тромболизисом при инфаркте миокарда и заняться на ДГЭ.

Я напишу критерии из нашего стандарта

Queensland Ambulance Service. Drug Therapy Protocols

Это руководство по лекарственной терапии для парамедиков скорой одной из административно-территориальных единиц Австралии. Они тенектеплазу (актилизе ничем не отличается) доверяют ICP (Intensive Сare Paramedic).

 

Вообще документик полезный и нам. Рекомендую.

 

PS. К слову, о "тупых парамедиках"

[варяг]

На мой взгляд, СТЛ на ДГЭ- дело кардиологов и ничье больше. Дело даже не в том, чтобы "стрельнуть" и "затрубить"(хотя при 1 человеке в бригаде и это проблема). Главная сложность- тщательно взвесить пользу и риск, чтобы СТЛ действительно "творил чудеса", а не вызывал осложнения.

[feldsher199]

мне тут рассказали про фельдшерицу, "побоявшуюся" дать пациенту с повышеным АД капотен: "Что вы, это очень сильный препарат, а я всего лишь фельдшер!"

А они в Москву не работать приехали, а за зарплатой, которой, как тут на форуме не раз звучало, "делиться надо".

[Dr.asist.Raimonds]

Queensland Ambulance Service. Drug Therapy Protocols

Это руководство по лекарственной терапии для парамедиков...

Вообще документик полезный и нам. Рекомендую.

Вашу ссылку обозвало битой, но я нашел по названию. Вот она http://www.ambulance.qld.gov.au/medical/pdf/QAS%20DTPs%20010710-311210_L.pdf

Спасибо. Документик занимательный.

[cerukal]

Ведь в Москве насколько мне известно тромболитическую терапию производят исключительно БИТ. НИКТО не против внедрения этого достижения отечественной науки, но ни так, чтобы "спихнуть" и отчитывайся. Как обычно организация здравоохранения на полном нуле...

[Dr.Guevara]

Дело даже не в том, чтобы "стрельнуть" и "затрубить"(хотя при 1 человеке в бригаде и это проблема). Главная сложность- тщательно взвесить пользу и риск, чтобы СТЛ действительно "творил чудеса", а не вызывал осложнения.

Разумеется, выполнение процедуры системного тромболизиса "в одно лицо" совершенно недопустимо - постольку же, поскольку недопустима работа "в одно лицо" вообще. Но фельдшерская бригада, укомплектованная адекватным персоналом и работоспосоным оборудованием, выполнять эту процедуру вполне может! Осмотреть и опросить пациента для выявления показаний и противопоказаний к проведению ТЛТ можно научиться. Этот алгоритм растиражирован миллионами экземпляров, специально для тех, кому "лениво" читать профессиональную литературу, он вкладывается в рекламные буклеты той же Актилизе. Если трудно разобраться с алгоритмом - можно воспользоваться услугами врача-консультанта Кардиопульта, который за фельдшеров "тщательно взвесит" и решит, проводить ТЛТ даному пациенту или не воздержаться. Было бы желание!

 

НИКТО не против внедрения этого достижения отечественной науки,

"Чем дальше в лес - тем толще партизаны!" (С). Тромболизис как достижение отечественной науки - это нечто новое и интересное! Спасибо - просветили!

 

А они в Москву не работать приехали, а за зарплатой, которой, как тут на форуме не раз звучало, "делиться надо".

В том и беда! А дурной пример заразителен, и теперь и остатки москвичей особо лечить пациентов не спешат...

[feldsher199]

Вашу ссылку обозвало битой

Подправил.

Просто, было лишнее " http:// "

[docent]

Тромболизис как достижение отечественной науки - это нечто новое и интересное! Спасибо - просветили!

Может я что то путаю, но по моему это действительно так:

В 1974 году вместе с сотрудниками Чазов впервые в мире произвёл внутрикоронарный тромболизис больному инфарктом миокарда.

http://www2.ktovmedicine.ru/2010/2/akademik-chazov-deyatelnost-vracha-srodni-iskusstvu.html

http://www.c-cafe.ru/days/bio/36/chazov.php

http://belopolye.narod.ru/known_people/june/chazov.htm

http://www.rmj.ru/articles_6516.htm

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D1%81 и т.д.

[Dr.asist.Raimonds]

...НИКТО не против внедрения этого достижения отечественной науки...

Чаго, чаго? Вот http://jevtonline.org/doi/abs/10.1583/04-1340.1 пишут в своей статье тут http://jevtonline.org/doi/pdf/10.1583/04-1340.1

[docent]

Раймо, ссылка не открывается.

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, ссылка не открывается.

А так? http://jevtonline.org/doi/full/10.1583/04-1340.1

[feldscher]

Подготовка и уровень фельдшеров, оснащение бригад не позволяют в настоящее время доверить проведение ТЛТ фельдшерским бригадам,да и многим "врачебным". Прозвучал комментарий о проведении некими врачами на ДГЭ ТЛТ при ишемическом инсульте и ТЭЛА-данные диагнозы могут быть ОКОНЧАТЕЛЬНО сформулированы ТОЛЬКО в стационаре,применение ТЛТ в данных случаях неоправданно. Надеюсь в будущем ситуация измениться...

[Dr.asist.Raimonds]

...Прозвучал комментарий о проведении некими врачами на ДГЭ ТЛТ при ишемическом инсульте и ТЭЛА-данные диагнозы могут быть ОКОНЧАТЕЛЬНО сформулированы ТОЛЬКО в стационаре,применение ТЛТ в данных случаях неоправданно...

В голову вообще без томографа лучше не лазить. Тут тактика хватай-вези и точка. Чем быстрее к томографу, тем лучше.

[feldscher]

В голову вообще без томографа лучше не лазить. Тут тактика хватай-вези и точка. Чем быстрее к томографу, тем лучше.

Исключительно согласен

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, ссылка не открывается.

Выдеру ка я цитату оттуда:

 

"These early studies were followed by reports on the use of SK in patients with occluding vascular thrombi. In 1956, E. E. Cliffton at the Cornell University Medical College in New York was responsible for the first brief description of the clinical effectiveness of intravascular thrombolytic administration.7 The following year, Cliffton8 published his results in 40 patients with occlusive thrombi treated with an SK-plasminogen in combination. The location of the occlusions was diverse: peripheral arterial thrombi, venous thrombi, pulmonary emboli, retinal occlusions, and occlusive carotid thrombi in 2 patients. Cliffton's clinical results were far from exemplary; rec######ization was not uniform, and bleeding complications were frequent. Nevertheless, he must be credited with the first use of thrombolytic agents for the treatment of pathological thrombi, as well as with the first catheter-directed administration of a thrombolytic agent." (с) Journal of Endovascular Therapy: December 2004, Vol. 11, No. SupplementII, pp. II-128-II-133. http://jevtonline.org/doi/full/10.1583/04-1340.1

 

Ну и машинный перевод для плохо читающих.

"Эти ранние исследования последовали доклады об использовании СК у пациентов с окклюзирующих сосудистых тромбов. В 1956 году, Е. Е. Клиффтон в Корнельском университете Медицинского колледжа в Нью-Йорке был ответственным за первое краткое описание клинической эффективности внутрисосудистого тромболитической administration.7 следующем году, Cliffton8 опубликовал свои результаты у 40 больных с окклюзионной тромбов обрабатывают SK- плазминогена в комбинации. Расположение окклюзии была разнообразной: периферических артерий тромбами, венозные тромбы, легочная эмболия, сетчатки окклюзии, окклюзионная сонной тромбов у 2 больных. Клиффтон на клинические результаты были далеки от образцовой; реканализации не был равномерным, и кровотечения были частыми. Тем не менее, он должен быть приписывают первое использование тромболитических препаратов для лечения патологических тромбов, а также с первым катетер-направленного администрации тромболитической агента."

Претензии за перевод к http://translate.google.ru

 

Так что, господин Чазов использовал уже опробованную методику. Почти 20 лет до 1974 года.

[docent]

Так что, господин Чазов использовал уже опробованную методику.

Нда. Спасибо, просветился.

[Dr.Guevara]

Нет, кроме шуток! При всём уважении к Евгению Ивановичу Чазову, ему принадлежит только первенство проведения интракоронарного тромболизиса в СССР. Создание, изучение и попытки клинического применения тромболитических препаратов за рубежом начались задолго до работ Е.И.Чазова, а уж к изобретению системного тромболизиса он и вовсе отношения не имеет (хотя, безусловно, именно он и профессор М.Я.Руда очень много сделали для внедрения тромболизиса в отечественную клиническую практику - это тоже, согласитесь, громадная заслуга!).

[bosonojka]

А еще есть алгоритм применения ТЛТ на догоспитальном этапе, где есть показания и противопоказания. Ищите хотя бы 1 противопоказание и не делайте ... ... И пусть попробуют наказать!

Знаете, тех кто хочет и будет делать, и так не много. И Вы их такими призывами не переубедите. То, что Вы сейчас написали - это не позиция по отношению к проведению тромболизиса, это позиция такая по жизни, вообще. Типа я знаю, как вас тут всех провести, фиг докажете, что не права я была, и ничё вы мне не сделаете - как хочу так и торчу.

 

В те смены, которые я работаю на "скорой", всегда помню вот о чём:

• 
   
  
• наш контакт с больным ограничен часом-двумя - всего 60-120 минут, но на эти 60-120 минут он, как ребёнок родителю, доверяет мне своё здоровье и жизнь, я за него отвечаю это время;
  
• от этих 60-120ти минут зависеть будет многое для него: он может глубоким инвалидом стать, умереть, либо получить качественную помощь в полном объёме на современном уровне, начиная с нашего этапа, и, соответственно, все шансы на продолжение нормальной полноценной жизни;
  
• после оказания помощи я сдам больного в стационар и через сутки не вспомню уже "того чувака которому тромболизис проводили в 4 утра", а он меня запомнит - проверено; он запомнит время, на которое Бог свёл нас вместе не как "всего 60 минут", а как "целый час"; и в моих силах сделать так, чтобы это время не отложилось страшным кошмаром в голове у больного. Возможно, мне будет страшно. За него. Но я сделаю всё возможное, чтобы ему страшно за себя - не было;
  
• мы не на равных с больным, он изначально более уязвим: я всего-навсего выполняю свою работу, для больного эти же минуты-часы - это время боли, страха, надежды, и в моих силах сделать так, чтобы боль и стах свелись к минимуму;
  
• я очень верю в то, что каждый больной для меня - урок и проверка свыше откуда-то (как это ни назови): да, я могу забить на всё, придумать найти одно противопоказание и не проводить ТЛТ, могу не обезболить, выискав ещё парочку противопоказаний для морфина и нитратов, могу с инфарктом ножками до машины довести - теоретически могу, только вот я не делаю так - знаете, Lazaret, почему? Не то, чтобы даже совесть, нет... Нечто в разы более трепетное-священное... Я точно знаю, что никто не застрахован - вообще никто. И я очень верю в то, что когда моей маме/сестре/ребёнку/мужу потребуется помощь, а меня по какой-то причине не будет - рядом окажется доктор, который приедет с желанием и умением именно помочь, а не с желанием найти отмаз для того, чтобы помощь не оказывать.
   
  

Так вот, Lazaret, это я всё к тому, что можно помощь больным оказывать так, чтобы после смены ликование было в душе от того, что вот с этим и с этим справился, что вот этот человечек будет долго ещё опорой своей семье благодаря и тебе немножко, что вот этого "ребёнка" скоро совсем обнимут родители и в душе поблагодарят Бога за то, что всё было как надо - быстро и правильно. А можно выискивать противопоказания и нифига не делать - только зачем тогда выбирать такую работу?

[cerukal]

про отцов тлт http://www.peoples.ru/medicine/cardiologist/chazov/

[Dr.asist.Raimonds]

про отцов тлт http://www.peoples.ru/medicine/cardiologist/chazov/

Что то там опять не то в статье с этой проурокиназой. С ней в Англии экспериментировали еще аж в 1979. А с ее предшественницей урокиназазой человечество знакомо с 1947 и аж в 1952 проведены исследования.

 

А вот статья о господине Чазове пишет:

"Работа в этом направлении продолжается до сегодняшнего дня. Совсем недавно в кардиокомплексе создан новый препарат проурокиназа - конечный фермент в системе фибринолиза. Мы исходили из того, что чем ближе лекарственное средство будет к тем веществам, которые вырабатываются в организме, тем оно станет более безопасным и эффективным. Если этот препарат применить в первые часы после инфаркта миокарда, в 70% случаев восстанавливается кровообращение."

 

Кто это МЫ? Англичане что ли?

 

Про urokinase и Prourokinase Ссылка:

"The fibrinolytic potential of human urine was first described by Macfarlane and Pilling in 1947.12 The active molecule was extracted, isolated, and named “urokinase” (UK) in 1952.13 The high-molecular-weight form predominates in UK isolated from urine, while the low-molecular-weight form is found in UK obtained from tissue culture of kidney cells. Unlike SK, UK directly activates plasminogen to form plasmin; prior binding to plasminogen or plasmin is not necessary for activity. Also in contrast to SK, preformed antibodies to UK are not observed. The agent is nonantigenic, and untoward reactions of fever or hypotension are rare.

 

The most commonly employed UK in the US has been of tissue-culture origin, manufactured from human neonatal kidney cells (Abbokinase; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). UK has been fully sequenced, and a recombinant form of UK (rUK) was tested in a single trial of patients with acute myocardial infarction (MI) and in two multicenter trials of patients with peripheral arterial occlusion.14 rUK is fully glycosylated, since it is derived from a murine hybridoma cell line. rUK differs from Abbokinase in several respects: rUK has a higher molecular weight than Abbokinase and a shorter half-life than its low-molecular-weight counterpart. Despite these differences, however, the clinical effects of the two agents have been quite similar.

 

A precursor of UK was discovered in urine in 1979.15 Prourokinase was characterized and subsequently manufactured by recombinant technology using Escherichia coli (nonglycosylated) or mammalian cells (fully glycosylated). This single-chain form is an inactive zymogen, inert in plasma but activated by kallikrein or plasmin to form active 2-chain UK, which accounts for amplification of the fibrinolytic process." (С) Kenneth Ouriel (2004) A History of Thrombolytic Therapy. Journal of Endovascular Therapy: December 2004, Vol. 11, No. SupplementII, pp. II-128-II-133.

 

Машинный перевод Google:

"Фибринолитической потенциал человеческой мочи был впервые описан Макфарлейн и Пиллинг в 1947,12 активная молекула была извлечена, изолированы, и назвал "урокиназы" (Великобритания) в 1952,13 высоким молекулярным весом форма преобладает в Великобритании выделенных из мочи, в то время как низкий молекулярным весом форме находится в Великобритании получили из тканевой культуры клеток почки. В отличие от СК, Великобритания непосредственно активирует плазминоген в плазмин форме; предварительного связывания плазминогена плазмин или не является необходимым для деятельности. Кроме того, в отличие от СК, предварительно антител к Великобритании не наблюдается. Агент nonantigenic, и неблагоприятные реакции лихорадки или гипотензия редко.

 

Чаще всего используются Великобритании в США была происхождения ткани-культуры, изготовленные из человеческой клетки новорожденных почки (Abbokinase; Abbott Laboratories, Эбботт Парк, Иллинойс, США). Великобритания была полностью секвенированы, и рекомбинантные формы Великобритании (РУК) была проверена в одном испытании больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) и в двух многоцентровых исследованиях у больных с периферической артериальной occlusion.14 РУК полностью гликозилированного, так как она является производным от мышиной линии клеток гибридомы. РУК отличается от Abbokinase в нескольких отношениях: РУК имеет более высокий молекулярный вес, чем Abbokinase и короткий период полураспада, чем его коллега с низким молекулярным весом. Несмотря на эти различия, однако, клинические эффекты двух агентов были очень похожи.

 

Предшественником Великобритании было обнаружено в моче в 1979,15 проурокиназы характеризуется и впоследствии изготавливается путем использования технологии рекомбинантной кишечной палочки (негликозилированной) или клеток млекопитающих (полностью гликозилированного). Это одноцепочечных форме неактивных зимоген, инертные в плазме, но активированного калликреина или плазмин для формирования активной 2-цепь Великобритании, на долю которого приходится усиления фибринолитической процесса..."

 

Нет, кроме шуток! При всём уважении к Евгению Ивановичу Чазову, ему принадлежит только первенство проведения интракоронарного тромболизиса в СССР... именно он и профессор М.Я.Руда очень много сделали для внедрения тромболизиса в отечественную клиническую практику - это тоже, согласитесь, громадная заслуга!.

Бесспорно!

[venensihoito]

Знаете, тех кто хочет и будет делать, и так не много. И Вы их такими призывами не переубедите. То, что Вы сейчас написали - это не позиция по отношению к проведению тромболизиса, это позиция такая по жизни, вообще. Типа я знаю, как вас тут всех провести, фиг докажете, что не права я была, и ничё вы мне не сделаете - как хочу так и торчу.

...Так вот, Lazaret, это я всё к тому, что можно помощь больным оказывать так, чтобы после смены ликование было в душе от того, что вот с этим и с этим справился, что вот этот человечек будет долго ещё опорой своей семье благодаря и тебе немножко, что вот этого "ребёнка" скоро совсем обнимут родители и в душе поблагодарят Бога за то, что всё было как надо - быстро и правильно. А можно выискивать противопоказания и нифига не делать - только зачем тогда выбирать такую работу?

Согласен с вами, доктор, но не во всем.

Мы как-будто о разных вещах говорим. Вы о том, как хорошо быть таким милосердным и хорошо выполнять свою работу. А мы, простые фельдшеришки, работающие по одному в бригаде, все такие злодеи, не хотим работать, только деньги подавай. Еще раз об одном и том же: проведение ТЛТ в УАЗике, скачущем по сельской дороге, за 40-20 км от больницы без оборудования силами одного единственного фельдшера - это убийство для больного с ИМ. Я так считаю.

[MYG]

Мальчики не ссорьтесь!

Господин Чазов впервые в мире провел ВНУТРИКОРОНАРНЫЙ, а не системный тромболизис.

Уважаемый Раймо!

По всем рекомендациям геморрагический инсульт - абсолютное противопоказание к ТЛТ на всю оставшуюся жизнь. Ваш протокол говорит только о трех месяцах. Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес также абсолютное противопоказание к ТЛТ. У Вас опять про 3 мес. Это противоречит Европейским гайдам по STEMI. В Вашем протоколе не говорится про аспирин и клопидогрель или Вы просто не упомянули про это?

ЗЫ: Идея проведения ТЛТ при ИМ в отсутствие кардиографа кажется странной... Также, как и ТЛТ при инсульте на ДГЭ.

[Dr.asist.Raimonds]

Уважаемый Раймо!

По всем рекомендациям геморрагический инсульт - абсолютное противопоказание к ТЛТ на всю оставшуюся жизнь. Ваш протокол говорит только о трех месяцах. Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес также абсолютное противопоказание к ТЛТ. У Вас опять про 3 мес. Это противоречит Европейским гайдам по STEMI...

 

Ну, как написано, так и перевел.

Про Аспирин, Ежу понятно.

Про Чазова, да не ссоримся мы. С чего Вы взяли то? Как максимум, историческое, вяло текущее обсуждение. Мне собственно говоря оно и не особо интересно.

 

А вообще, полный позитифф! И только он Вообще Коллеги, давайте больше позитива. А?

[venensihoito]

Извините, что не совсем по теме.

Раймо, вот такой вопрос.

В 2002 году купил в Хельсинки в "Акатееминен кирья" учебник по скорой помощи для бригад лечебного профиля (хойтотасо). Один из авторов - Ari Alaspää.

Тогда я еще о стандартах и слыхом не слыхивал, а вот в этом учебнике, выпущенном в 1999 году, вся помощь была расписана по ныне существующим стандартам. В том числе была описана методика проведения тромболизиса. Многое тогда меня удивило. И в том числе предисловие. Там было написано, что учебник такого уровня выпускается впервые. ("Ensihoidon käsikirja on ensimmäinen suomalainen hoitotason suunnattu oppikirja")

Неужели это правда? А что же было до этого? Только пособия для парамедиков? Или специалистов данной области медицины обучали по англоязычным изданиям? Интересно какой из российских учебников по скорой помощи самый древний?

[Dr_N]

после оказания помощи я сдам больного в стационар и через сутки не вспомню уже "того чувака которому тромболизис проводили в 4 утра", а он меня запомнит - проверено; он запомнит время, на которое Бог свёл нас вместе не как "всего 60 минут", а как "целый час"; и в моих силах сделать так, чтобы это время не отложилось страшным кошмаром в голове у больного.

Не в тему,конечно,но золотые слова! Больные очень хорошо запоминает эти моменты(естественно,речь идет не о тех больных, которые вызывают сп несколько раз в неделю от нечего делать). Когда я проработал несколько лет на СП, со мной на улице начали здороваться люди, некоторые даже подходили и говорили,мол, Вы помните, приезжали к моей маме, Вы е жизнь спасли, она выписалась несколько дней назад из больницы. Конечно,я даже не знаю о ком идет речь,т.к. за день у меня 5-10 таких пациентов, но всё равно приятно. А однажды, в молодости, меня эта известность даже немного выручила:я возвращался с дежурства домой,дело было зимой и уже была глубокая темень на улице, я решил срезать путь и пойти по закаулкам. Вдруг ко мне подбегает толпа молодых людей, валит меня на землю и начинает избивать,требую деньги и ценности(одеваться я старался всегда прилично,поэтому,видимо, они приняли меня за богатого), я встаю,пытаюсь отбиться,но один из них достает нож и грозит мне. Я подумал,что пришел мой конец,сейчас останусь лежать в этой глухой подворотне. Вдруг один из отморозков начинает пристально всматриваться в мое лицо и дает им знак,чтобы они прекратили. Он спрашивает меня,кем я работаю, я отвели,что врачом на скорой. Он говорит своим дружкам,чтобы они не трогали меня,типа я ему спас жизнь, когда его в сердце ножом ударили. Придя в себя потом,я вспомнил тот случай,как год с лишним назад выезжал в свой район на ножевое в области сердца к молодому парню, потом, я его еще наблюдал в палате АРО,т.к. дежурил и там. Он меня запомнил.