Перейти к содержанию
cerukal

тромболизис руками фельдшеров

Рекомендуемые сообщения

в нашем славном городе N-чк (чувашия)фельдшера из покон веков работали по одному. и сейчас мудрое начальство заставляет фельдшеров проводить тромболизис. не кажется kv вам это бредом? естественно никто из фельдшеров на это не идет... тогда начальство предлагает привозить больного в приемный покой и там уже в присутсвии реаниматолога проводить тромболизис нашим скоропомощнам препаратом. И сама процедура будет проходить все равно как выполненная на догоспитальном этапе. Уважаемые федьдера и фельдшеренки нашей необъятной родины скажите мне пожалуkqcnf кто-нибудь делает тромболизис самостоятельно (один человек в бригаде,без врача и второго фельдшера)???

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это уже обсуждалось ранее. У нас препарат стоит в сейфе, никто даже не собирается его брать с собой на вызов. Нет аппаратуры, даже, если она и была бы, в одни руки эту процедуру все равно никто не будет проводить. Как всегда министерство, не зная, как обстоят дела на периферии, строчит приказы, выполнять которые смогут лишь крупные районные центры и столичные города.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Топикстартеру:

1. При каких заболеваниях Вам предлагают проводить тромболизис?

2. Каким препаратом?

3. Есть ли у вас на бригадах насосы-дозаторы (перфузоры, шприцевые дозаторы, ДЛВ) или инфузоматы?

 

Поделюсь личным впечатлением - многократно проводил тромболизис, но в условиях ОРИТ, и при наличии определенного навыка и аппаратуры ничего сложного и сверхъестественного в этом нет. Но стал бы я проводить в одни руки эту процедуру на ДГЭ, не имея специальной аппаратуры и мониторинга - не знаю. Хотя если бы речь шла о спасении жизни, например при массивной ТЭЛА, то вероятно стал бы, ухитрившись обойтись минимумом того, что есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Топикстартеру:

1...

1. окс

2. пуролаза, актелизе

3. ????? не во всех кардиографы

Изменено пользователем docent
Чрезмерное цитирование! Нарушение Правил форума.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При подобных условиях не стал бы.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

помниться видел.

Ишемический инсульт один раз но врач на скорой был невролог и тэллу то же со врачем.

А так только гепариню.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...привозить больного в приемный покой и там уже в присутсвии реаниматолога ...

... передавать ему сии препараты вместе с пациентом.

 

Из инструкции по актелизе:

Особые указания

Лечение АКТИЛИЗЕ® должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля ее эффективности. При использовании АКТИЛИЗЕ®, также как и других тромболитических препаратов, рекомендуется иметь в распоряжении стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные средства.

 

Подразумевается наличие врача, кардиографа, пульсоксиметра, кардиомонитора, дефибриллятора, инфузомата, возможность перевода на ИВЛ.

 

У нас по ТЛТ проучивали только врачей-кардиологов, БИТов и реаниматологов. 10 дней лекций с выдачей "сертификата". И то - кто не хочет проводить - напишет кучу противопоказаний, отказ пациента, затрудненный венозный доступ (треба установить 2 периферических катетера) и т.п.

 

В одиночку - бесполезная затея. Хотя знаю - делают. Фельдшера. По одиночке. Потом последствия достаются стационарам.

С приемным покоем -вообще забавно. Покажите мне хоть одного реаниматолога, который будет стоять и контролировать действия скоропомощника в приемном покое (!), где опять же нет всего требуемого оборудования для мониторирования и инфузии. В этом случае бригада будет выполнять роль курьера по доставке лекарств из аптеки и пациентов из дома. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость vlad_mmm

2 andkill:

помниться видел.

Ишемический инсульт один раз но врач на скорой был невролог и тэллу то же со врачем.

А так только гепариню.

___________________________________________________________________________

 

А можно поподробнее про тромболизис ишемич. инсульта на ДГЭ? За это тюрьма может светить.

Изменено пользователем vlad_mmm

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

статистика будет трактовать что тромболизис выполнила скорая помощь... начальству то надо списывать препараты.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость Лечун

Имею опыт неоднократного проведения ТЛТ на ДГЭ.Весма часто сие мероприятие осложняется возникновением реперфузионных аритмий,некоторые требуют применения дефибрилятора и реанимационных мероприятий.Выводы делайте сами .Хотя эффект применения ТЛТ на ДГЭ очень хорош.Но необходимы условия специализированной врачебной бригады оснащенной всей необходимой аппаратурой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

vlad_mmm.

Все вы тюрьма и тюрьма.

Поправку в наркотической истории сделал тюрьма. Что-то не уколол тюрьма. Даже слово плохое сказал при больном тюрьма.

Меня этой тюрьмой каждый день грозили.

 

В студию приказы запрещающие врачам лечить людей по своей специализации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

vlad_mmm, воспользуйтесь поиском, такая тема у нас обсуждалась.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Равняйсь! Смирррна! *21

Приказ МЗСР России №599н от 19 августа 2009 г. "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля"

Приложение 2 "Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля"

Пункт 4.6. - "Фельдшерскую бригаду СМП рекомендуется направлять к больным... основную часть из которых составляют больные с неосложненными формами острого коронарного синдрома... фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, включая проведение тромболитической терапии."

 

Правда там есть еще и пункт 4.10. - "Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным кардиологического профиля, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляется по принципу полного обеспечения выполнения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных), вне зависимости от состава бригады."

 

А вы говорите! *21

 

В документах вообще мнооого чего интересного понаписано... Вот кто бы пояснил - отчего бы это в состав медицинской укладки выездной бригады СМП, утвержденный Приказом МЗСР № 445н от 11.06.2010, входят аж три эндотрахеальные одноразовые трубки (N5, N7, N8), но ни одного ларингоскопа?! icon9.gif В старой-то версии (и неотмененной!) ларингоскоп имелся! (пункт 4.6. Приложения 13)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Чумник, так ведь никто не мешает и противопоказаний поискать-найти, и самому ОКСному рассказать что сейчас с ним будет происходить то, от чего такие как он частенько мрут, но от этого можно отказаться в установленной форме...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я лишь напомню, приказом номер 100, фельдшерской бригадой является бригада состоящая минимум из двух фельдшеров. Бригада состоящая из одного фельдшера это - перевозка. То есть в моем понимании что то в роде медицинского такси (по идее, а не из жизни). Какое на.р.н метализе на таком уровне бригады?

 

Но вот, если послать нормальную бригаду фельдшерскую, с минимум двумя фельдшерами (обученными), с нормальным набором оборудования (ДЕФ типа Zoll-M, Zoll-E или Lifepak 12 , пульсоксиметр, электронный тонометр, шприцевой насос, электрический отсос... ларинготубы, интубационное оснащение...), вот тогда можно тромболизисом при инфаркте миокарда и заняться на ДГЭ.

 

"Они" говорили, что будет закон по скорой. Остается надеяться, что в нем четко укажут, что есть фельдшерская бригада (два фельдшера или фельдшер + сестра как минимум) и какой в нем должен быть минимальный перечень оборудования (обычная машина класса Б (так называемая - реанимационная)).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я лишь напомню, приказом номер 100, фельдшерской бригадой является бригада состоящая минимум из двух фельдшеров...

Сообщаю, что положение "Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя..." входило в Приложение № 5 к Приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.1999, которое отменено

Приказом МЗСР РФ №197 от 16 ноября 2004. *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Согласно приказам, перечисленным выше и носящим исполнительный, а не рекомендательных характер, ТЛТ проводится на догоспитальном этапе фельдшерской бригадой при условиях:

- невозможности проведения ТЛТ врачебной бригадой

- при обеспеченности бригады 2 фельдшерами

- при качественно снятой ЭКГ в 12-ти отведениях

- при наличии возможности проведения кислородотерапии

- при наличии постоянного мониторинга ритма сердца

- при наличии дефибриллятора и готовности к реанимации

- при наличии опыта проведения ТЛТ (хотя! опыт нарабатывается, надо иметь хотя бы практическое обучение в рамках учеб)

- при надежном внутривенном доступе

А еще есть алгоритм применения ТЛТ на догоспитальном этапе, где есть показания и противопоказания. Ищите хотя бы 1 противопоказание и не делайте. А если вышеперечисленные условия вы не можете обеспечить (или вас не обеспечивают) на 100%, то не делайте ТЛТ. И пусть попробуют наказать! Обращайтесь в свои комиссии по трудовым спорам и опровергайте выговоры и наказания начальства. Если что, помогу составить грамотную претензию начальству, пишите в личные сообщения. Но прав был один из написавших - на догоспитальном этапе ТЛТ творит чудеса! Эффект положительный налицо. Жаль бывают и отрицательные моменты. В своей практике (сам врач скорой, начальник скорой) фельдшерам одним не даю делать ТЛТ, были случае коллапса, гипоксии, реперфузионные аритмии. Удачи!

 

"Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя..." входило в Приложение № 5 к Приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.1999, которое отменено

Приказом МЗСР РФ №197 от 16 ноября 2004. *106

На это есть приказ 179, где есть ссылка на обеспеченность 2-мя фельдшерами.

 

"Они" говорили, что будет закон по скорой. Остается надеяться, что в нем четко укажут, что есть фельдшерская бригада (два фельдшера или фельдшер + сестра как минимум) и какой в нем должен быть минимальный перечень оборудования (обычная машина класса Б (так называемая - реанимационная)).

Проект Закона уже размещен в интернет-сети, но он скуп и слаб =(

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо за ссылки. Вот приказ 179 и строчки касающиеся комплектации http://medpravo-nn.narod.ru/official/pz179.htm

 

23. Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

 

27. Выездная бригада санитарного транспорта включает в свой состав 1 фельдшера, санитара и водителя.

----------------------------------------------------------------------

 

Про проект закона о скорой помощи. Если это вот это

http://www.cito03.ru/zakonodat/proekt_zakona1.html То там уже сделан большой шаг в перед. Так как четко сказано и разделено скорая от неотложной, два - описан состав бригад:

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Статья 1. Основные понятия настоящего Федерального закона

...Выездная бригада скорой медицинской помощи – коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий экстренную медицинскую помощь пациентам на месте вызова и во время санитарной транспортировки по пути следования в медицинские учреждения.

 

Выездная бригада неотложной медицинской помощи – коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий отсроченную медицинскую помощь пациентам на дому

Врач-специалист скорой медицинской помощи - врач, имеющий сертификат по специальности «скорая медицинская помощь» и дополнительно подготовку сертификат по какой-либо профильной специальности (педиатрия, психиатрия, кардиология, анестезиология, токсикология, неврология и т.п.)....

 

Статья 6. Выездные бригады скорой медицинской помощи

3. В зависимости от направления деятельности бригады ее состав является следующим:

— врачебная бригада - врач, 2 фельдшера, санитар;

фельдшерская бригада – старший фельдшер бригады, фельдшер, санитар;

— специализированная бригада – врач-специалист, два фельдшера, или две медсестры-анестезистки, санитар.

— эвакуационная транспортная бригада – фельдшер, санитар.

— врачебная бригада неотложной медицинской помощи – врач ,фельдшер или врач санитар;

— фельдшерская бригада неотложной медицинской помощи-2 фельдшера или фельдшер, санитар.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Кстати!

Тут много и часто говорили о помощи (обезболиванию) пациентов онкологических. Случайно нашел официальный приказ для проведения этой манипуляции для скорой помощи:

 

Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях"

Вступает в силу: 1 января 2010 г.

Зарегистрирован в Минюсте РФ 15 декабря 2009 г.

Регистрационный N 15605

 

См.п.10

 

9. Скорая медицинская помощь больным злокачественными новообразованиями оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

Оказание скорой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями осуществляют специализированные реаниматологические, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен приказом Мин-здравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136).

При подозрении и/или выявлении у больных злокачественного новообразования в ходе оказания им скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в онкологические диспансеры (онкологические больницы) для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

10. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи онкологическим больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. (с)

http://rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=170

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а что если тот же фельдшер одиночка проведет стандартную терипию ОИМ и больной сразу же будет доставлен ОРИТ. В условиях нашего города(хоть и время теряется) экстренная доставка вполне возможна. РИСК... РИСК... РИСК...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а что если тот же фельдшер одиночка проведет стандартную терипию ОИМ и больной сразу же будет доставлен ОРИТ. В условиях нашего города(хоть и время теряется) экстренная доставка вполне возможна. РИСК... РИСК... РИСК...

Я не знаю как у вас работает система в конкретном случае, в Финляндии примерно так:

-Базовая бригада (две младшие сестры скорой помощи или младшая сестра скорой + спасатель) - тактика, сними ЭКГ, пошли ее врачу, кислород, Аспирин, венозный подход, обезболь наркотиками, перенос на носилках - лети на всех парах в стационар и извести его об этом. Если надо, зови на помощь.

-Бригада повышенного уровня (две мед.сестры скорой помощи + сертификат), терапия та же самая + Метализе и Клексан. Но суть, вези в стационар сохраняется чуть ли не первичной.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень характерное направление приняла дискуссия: никого не интересует, как эффективно помочь пациенту со свежим ОИМ - всех интересует только, как бы отбояриться от работы, как бы перевалить ответственость на чьи-то плечи. И вот так во всём - не только с тромболизисом или с ургентной терапией пароксизмальных нарушений ритма сердца, а даже уже до курьёзов доходит: мне тут рассказали про фельдшерицу, "побоявшуюся" дать пациенту с повышеным АД капотен: "Что вы, это очень сильный препарат, а я всего лишь фельдшер!". "Кто хочет действовать - ищет способов, кто хочет бездействовать - ищет отговорок!" (С) - кажется, Талейран.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень характерное направление приняла дискуссия:...

"Что вы, это очень сильный препарат, а я всего лишь фельдшер!".

"Кто хочет действовать - ищет способов, кто хочет бездействовать - ищет отговорок!" (С) - кажется, Талейран.

В теме по соседству, моя скромная персона писала, что да как. Вот только люди обижаются. Таких "Фельдшеров", со скорой надо уходить. В неотложку. Пущай там свои демидролы с анальгинами раздают. Тем более закон, так сказать, скоро подоспеет. Это по первой цитате.

 

По второй. Я категорически За! тромболизис на ДГЭ. Только одно но, не есть хорошо когда это будут проводить на не укомплектованной бригаде, с комплектацией персоналом на 50%. Это сравнимо операции с хирургом с набором инструментов на половину от необходимого и без анестезиолога, при том что наркоз необходим. Обойтись конечно можно и без анестезиолога, во вторую мировую же обходились водкой, но есть ли это верно?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость vlad_mmm

vlad_mmm, воспользуйтесь поиском, такая тема у нас обсуждалась.

Спасибо. Я не смотрел обсуждения здесь на эту тему (надеюсь, мы говорим об одном и том же, - ТЛТ ишемического инсульта на ДГЭ?). Только весь мир (цивилизованный) руководствуется http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.107.181486. В связи с этим и был задан вопрос о проведении ТЛТ ишемического инсульта на ДГЭ.

Что касается непосредственной темы: при наличии 2-х обученных фельдшеров, монитора - дефа(рабочего!), метализе в чемодане и наличии пациента с STEMI - почему не проводить ТЛТ на ДГЭ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я напишу критерии из нашего стандарта.

 

Заголовок: Наибыстрейшее открытие просвета сосуда при инфаркте сберегает сердечную мышцу, каждая минута важна, если боль длиться от часа до двух.

 

Тромболизис/PCI (ангиопластика).

 

*Сердечная боль, которая длиться до сих пор.

-Лучший эффект 4-6часов от возникновения симптомов.

-Есть смысл проводить до 12 часов с начала постоянных симптомов.

 

+ЭКГ с подходящими для инфаркта показателями, это:

-ST подъем в двух или более отвдениях:

- больше 2mm V1-V6

- больше 1mm I, aVL, II, III, aVF

-Повреждения задней стенки (ST снижения) V1-V3 больше V4-V5

-LBBB и клиническая картина большого инфаркта.

 

У пациентов после реанимации, подожди 20мин после реанимации для снятия ЭКГ.

У пациентов с неясной ЭКГ, ЭКГ врачу на анализ.

 

Противопоказания для тромболизиса/PCI.

Прямые:

-перенесенный инфаркт мозга и кровотечения в мозг меньше 3 мес.назад,

-травма головы значительная меньше 3 мес. назад,

-Опухоль мозга,

-Активное кровотечение,

-Подозрение на диссекацию аорты.

Не прямые

-RR выше 180 на 110, если нет большого инфаркта,

-Не корректированная или плохо ухоженная тяжелая гипертоническая болезнь,

-Дементия, ишемическое поражение мозга более 3 месяцев назад,

-Marevan терапия, особенно если высокий INR

-Активная язва желудка или 12п. кишки,

-2-4недели назад значительная травма, большая операция или внутреннее кровотечение,

-Травматическая или длившаяся больше 10мин реанимация,

-Инъекция большого сосуда и невозможность компремирования,

-Беременность.

 

Какие медикаменты?

-Вне больницы рекомендуется ретеплаза и тенектеплаза, из-за легкости применения (болус).

-Действие стрептокиназы меньше и медленнее, но риск внутричерепных кровотечений меньше. Является препаратом выбора у пожилых пациентов при небольших инфарктах миокарда и нет повреждения правого желудочка.

-Если на ЭКГ только инверсии ST (нет четкого инфаркта задней стенки), тромболизис не рекомендован, только гепарин/Клексан + Plavix.

 

Тенектеплаза (Metalyse) = tnk-tPA

Болус:

1. Klexane 30mg iv (Klexane 0,3ml + NaCl 4ml).

2. Metalyse 60kg-6ml, 60-69kg-7ml, 70-79kg-8ml, 80-89kg-9ml, 90-x kg - 10ml.

3. Начать Klexane 1mg/kg sc через каждый 12часов.

 

Ретеплаза (Rapilysin) = rPA

Дозировка (10U x 2)

 

1. Klexane 30mg iv (Klexane 0,3ml + NaCl 4ml).

2. Rapilysin 10U = 1amp болус iv, повторить через 30min.

3. Начать Klexane 1mg/kg sc через каждый 12часов.

 

Замечание.

У пожилых (больше 75лет) риск внутричерепных кровотечений высок, поэтому первый болус Клексана не нужен, дать sc 0,75mg/kg. Снизить дозу так же при других рисках кровотечений (например пациент Маревана).

 

Стрептокиназа (Streptase) = SK

1,5milj. IU /1h, развести на 100ml.

Скорость введения: 100ml/h = 33gtt/min

Замечание: Если давать системой, сполосни систему по окончании.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

----------------------------------------------------------------------

Про проект закона о скорой помощи. Если это вот это

http://www.cito03.ru/zakonodat/proekt_zakona1.html То там уже сделан большой шаг в перед. Так как четко сказано и разделено скорая от неотложной, два - описан состав бригад:

 

Статья 6. Выездные бригады скорой медицинской помощи

3. В зависимости от направления деятельности бригады ее состав является следующим:

...— врачебная бригада неотложной медицинской помощи – врач ,фельдшер или врач санитар;

Шаг "огромный".Декларативный. А в условиях существующего недокомплекта и острого дефицита кадров осталось только узаконить нынешнее положение дел, для чего необходим всего лишь один штрих: между словами "врач" и "санитар".И тогда врач уже на законном основании получит возможность проявить себя во всей красе, особенно (в редких случаях) если будет повод собой гордиться после проведения СЛР в две руки.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×