Кто прав?

[земский_врач]

Женщина 65 лет . Жалобы на сильную ,давящую, приступообразную боль в глубине! левой лопатки .Боль началась 2 суток назад ,возникает приступами до 12-15 раз в день ,длительность до 15-20 мин. Не зависит от положения тела, фаз дыхания, не усиливается при пальпации спины. Сопровождается испариной и общей слабостью. Ранее подобных болей не отмечала. ЭКГ предыдущих -нет.

На нашей ленте:

 

 

Клиника-налицо .Изменения в грудных отведениях( V2-V5), расценены как , не-Q ОИМ. Оказали помощь .Повезли в кардиологию ,но дежурный врач больную не принял- исключил острую коронарную патологию. Пришлось везти в другое отделение ,на другом конце города. Там приняли.

Вопрос . Есть на ленте чего или померещилось мне?

[Граф]

Есть. Признаки нарушения коронарного кровообращения в области верхушки и перегородки. Реакция на нитраты у больной была?

[vedmed]

Есть, можно говорить о нарушении коронарного кровообрашения в передне-перегородочной области, верхушки, при наличии положительной реакции на нитраты, положительного тропонинового теста, госпитализация в к.о.

PS:И я бы поставил ОИМ, правда у нас таких кладут в к.о. без вопросов......

[земский_врач]

Реакция на нитраты у больной была?

Ленту не переснимали.Динамики не видел. Боль купировалась морфием.

Больная принимала нитрособид до СМП - боль на время уменьшалась.

[Bembis]

Имхо - ОКС с ST элевацией, можно думать о спонтанной форме стенокардии. Показана госпитализация.

[MicDoc]

Я бы ОИМ по плёнке не поставил, по клинике, если без морфина не обезболивалось-вполне можно.

Так что "ИБС, ОИМ от вчера?, нестабильная стенокардия" .

По тактике всё нормально кроме глупого/смелого врача ПО в первом стационаре , который не принял.

[Граф]

Мое мнение - ОКС с подъемом сегмента ST, госпитализация в стационар однозначно.

[Фонендоскоп]

ОКС с подъёмом ST.

[drkris]

ОКС. Госпитализация.

Тот случай, когда, ИМХО, лучше перестраховаться...

[чУмNick]

ОКС. Госпитализация...

+5!

ЭКГ на самом деле не очень внятная с точки зрения подтверждения/исключения коронарной недостаточности, однако ж "ОКС" это клинический диагноз, а уж клиника тут вполне позволяет его подозревать...

...дежурный врач... исключил острую коронарную патологию...

Интересно каким образом? Срочную КАГ провел, что ли?

[земский_врач]

Интересно каким образом? Срочную КАГ провел, что ли?

Он эту ленточку посмотрел и даже спину потрогал.

[Trepalcin]

А нитраты помогали? ( Не нитросорбид) А вообще-дальше время покажет...

[чУмNick]

А нитраты помогали? ( Не нитросорбид)...

А изосорбида динитрат уже не нитрат?

...А вообще-дальше время покажет...

Эт верно! Вот только ежели дальше оно покажет чтой-то нехорошее (коронарную смерть например), то врачу отказавшему в госпитализации могуть и бо-бо по ай-яй-яй сделать!

Во какие коллеги бесстрашные бывают!

[Trepalcin]

Нитрат,да.Но не все знают,что его надо разжевать для купирования приступа... А вообще в(на) Украине больше решает не клиника,не ЭКГ,и даже не коронарография,а гривна...В отпуске в июле видел это сам... На родине Гоголя,в городе Нежине...

[Sonnenlicht]

ОКС. Госпитализация.

Тот случай, когда, ИМХО, лучше перестраховаться...

Я бы тоже увезла, и не отказала бы никогда такой больной в госпитализации на месте дежурного врача.

 

Срочную КАГ провел, что ли?

всяко, и именно на её результатах основываясь, отказался госпитализировать...

[Trepalcin]

Пришлось везти в другое отделение ,на другом конце города. Там приняли.

Разъясните тонкость:В какое другое?И почему там-приняли?

[земский_врач]

Разъясните тонкость:В какое другое?И почему там-приняли?

В другое кардиологическое отделение.

А приняли, поскольку ещё не потеряли инстинкт самосохранения и совесть.

[Trepalcin]

Бессовестная кардиология и совестливая...

[чУмNick]

...в(на) Украине больше решает... гривна... В отпуске в июле видел это сам...

Личный опыт обманчив! В отпуске в августе (прошлого рику) видел (поучаствовал!) совершенно обратную ситуацию... Абсолютно безвозмедно (т.е. даром!) оказывали помощь... Как могли, правда, и гривен потом я все-таки всучил, но это совсем другий вопрос...

Думаю, что доля сребролюбцев (равно как и непрофессионалов) в популяции сильно не отличаецца, кому как повезет! А вот то, что в/на Украйне медики не испорчены ОМС - несомненно

[Лис]

Имхо, для того, чтобы с уверенностью говорить, кто прав, кто виноват однозначно мало данных...

Усматривание на представленной пленке признаков нарушение коронарного кровообращения чем-то напоминает сказку Андерсена о новом наряде короля.

Жалобы и анамнез изложены неполно, осмотра больного как такового не представлено, больного мы не видели, поэтому однозначно говорить об острой коронарной патологии, а тем более, комментировать тактику кардиолога в данном случае не совсем корректно.

Непонятно, отмечала ли пациентка ранее вообще боли за грудиной (т.е. есть ли в анамнезе собственно стенокардия, если есть - то какого класса), если же нет - то чем вызван столь интенсивный болевой синдром, и почему боли носят периодический характер. При наличии острой коронарной патологии (тромбоз коронарных артерий, ОИМ) должна бы была быть какая-то динамика, и клинически, и электрокардиографически, чего, в общем, не усматривается.

Также неясно, была ли одышка, цианоз, ортопное. Смущает осутствие тахикардии (ЧСС 60, судя по пленке).

В целом, больная неясная.

[Bembis]

Имхо, для того, чтобы с уверенностью говорить, кто прав, кто виноват однозначно мало данных...

... однозначно говорить об острой коронарной патологии, а тем более, комментировать тактику кардиолога в данном случае не совсем корректно.

В целом, больная неясная.

 

 

А чейго не ясно? Такой пациент должен быть госпитализирован в ургентное коронарное отделение. Ибо клиника нестабилки и боли описаны предостаточно. Точка. Остальное - про то - должно ли было что вылезти на ЭКГ или нет, значения не имеет и на тактику не влияет никак.

[Лис]

Bembis, я ведь не говорю, что больную следовало бы оставить дома с активом в поликлинику.

Да, госпитализировать; да, в первую очередь исключать коронарную патологию.

Но говорить о том, что здесь на 100% она есть я бы не стал.

[feldsher199]

Но говорить о том, что здесь на 100% она есть я бы не стал.

Но речь-то о направительном диагнозе СМП.

Не знаю как сейчас, но лет -дцать назад нас учили, что такие смещения ST и одинаковые треугольные положительные Т в нескольких соседних отведениях, как в 2-4 грудных в данном случае, требуют безоговорочной госпитализации с целью исключения/подтверждения о.очаговой патологии миокарда.

[чУмNick]

...такие смещения ST и одинаковые треугольные положительные Т... как... в данном случае, требуют безоговорочной госпитализации с целью исключения/подтверждения о.очаговой патологии миокарда.

Даже при отсутствии клиники и прочих факторов риска? И кстати - а какие такие тут особо специфичные смещения ST?

[Bembis]

... коронарный Т с элевацией сегмента. Я бы допустил именно так и оформить по диагнозу госпитализации. Или ОКС + СТ или без СТ. Без ТЛТ на ДГЭ. А далее - дело стационара. Более точно скорее будет сказать - стенокардия Принцметала.