Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Taravan]

 А где в деле указания на "впервые возникшую"  ?  Чаще всего мы сталкиваемся с "впервые выявленной" , а это не одно и то же если возникла она на самом деле пару лет назад и вдруг сегодня до болезного дошло, что пора бы уже вызвать скорую помощь ( о походе в поликлинику понятное дело речь не идёт )))

 

Только что, чУмNick сказал:

...... да еще и покоя - надо!

Это для меня вообще непонятно. Если поспорил с женой или забеременела любовница или прослезился во время просмотра любимого сериала - это будет стенокардия покоя ?

[Dr.asist.Raimonds]

В 31.10.2017 в 13:38, lex сказал:

попадалось как-то- источник уже не помню-если  есть возможность  за 1-2 минуты стрельнуть- лучше не начинать СЛР. а все усилия бросить на быстрейшую подготовку дефика и разряд ..дважды так поступал-были остановки в присуствии и дэф недалеко.. один случай бабушка  завелась(правда через три дня все  равно смерть в реанимации) а второй случай- дедушка уже лет несколько бегает..Упомянутый реаниматолог не так поступал?

Пособие при остановке в машине. Бахать можно до трех раз. 

 

[чУмNick]

21 час назад, Taravan сказал:

 А где в деле указания на "впервые возникшую"  ?..

Где-где... Да вот здесь!

В 04.11.2017 в 11:53, 555555 сказал:

...Вызов ночью, боли в области грудины,.. продолжительность около 20 минут, с потом, иррадиацией в обе руки... Подобные боли впервые в жизни,.. физическую нагрузку переносит удовлетворительно, поднимается без остановки на 5 этаж...

 

21 час назад, Taravan сказал:

Это для меня вообще непонятно. Если поспорил с женой или забеременела любовница или прослезился во время просмотра любимого сериала - это будет стенокардия покоя ?

Тараван, все Вам понятно. Госпитализации подлежат все случаи ОКС. Т.е. те, где клинически можно предполагать наличие нестабильности коронарного кровотока и развития (или угрозы развития) ОИМ. Перечислять все их формы мне несколько лениво, в классификации ИБС все они указаны.

[Taravan]

6 часов назад, чУмNick сказал:

Где-где... Да вот здесь!

Ну это всё пустые слова - фактов то нет. К тому же слова противоречивые, чужой пересказ  - может впервые, может не впервые. Про хорошую толерантность к физической нагрузке сами видите вообще не к месту - общей концепции эта фраза противоречит. Факт один - приступа врач не видел, приехал после спонтанного улучшения самочувствия, поэтому  и недооценил тяжесть состояния больного, что приступа не видел своими глазами.  

6 часов назад, чУмNick сказал:

Тараван, все Вам понятно. Госпитализации подлежат все случаи ОКС. Т.е. те, где клинически можно предполагать наличие нестабильности коронарного кровотока и развития (или угрозы развития) ОИМ. Перечислять все их формы мне несколько лениво, в классификации ИБС все они указаны.

Мне понятно , что вы предлагаете госпитализировать всех больных стенокардией после каждого приступа - потому, что рядовой приступ стенокардии это и есть " .....наличие нестабильности коронарного кровотока и развития (или угрозы развития) ОИМ.....".   Я уже писал тут немного выше про кардиологические резервации для больных ИБС - вы похоже горячий их сторонник.

Тут хорошо видна ваша однобокость как врача интенсивиста. В поликлинике вы бы смотрелись смешно - минут через 30 после начала кардиологического приёма у подъезда выстроилась бы очередь из карет скорой помощи, для перевозки   "нестабильной стенокардии" в сосудистый центр.  Этот феномен, который можно назвать "врач не на своём месте" в своё время блестяще описал Фиалко. Подозреваю, что косяк с этой смертью мог быть во многом обусловлен этим феноменом - нужно ещё разобрать, что за врач там накосячил и проследить его "трудовую траекторию" - то есть куда он там по пути на скорую заруливал что так спокойно относится к прогрессам.  Не удивлюсь, если он как-то с поликлиникой связан.

[чУмNick]

Не, Тараван, амбулаторно я тоже работал. Так там тоже (открою секрет) все жалобы и практически весь анамнез - это со слов, причем с чужих!

Обсуждать же с Вами патогенез и признаки стабильной и нестабильной стенокардии из кардиологической пропедевтики, повторюсь, мне лениво. Хотите изображать мутные представления - да на здоровье...

[Мяхалыч]

В 07.11.2017 в 12:02, Dr.asist.Raimonds сказал:

Пособие при остановке в машине.

Раймо, какое слово рёк коллега, отложив сканворд в сторону? Эквивалент нашего блд?)

[555555]

Ну, посмотрела я пленки. 1 мм подъем I,  II , AVL,   депрессия 1 мм в III,  2 мм подъем с V3 по V6. Здоровенные положительные Т, переходящие в слабо -Т в грудных. 

 

А Тараван ведь правильно подметил, про врача не на своем месте, умный дядька.

Врач этот совместитель из кардиоцентра. Какой то понт, неудобняк или что еще?  Чуть сомнения зашевелились по поводу не совсем типичного ангинозного, и все, неловко себе такого везти.

Что это? Боязнь насмешки настолько сильна?

 

 

[Лис]

555555, а сам то доктор как объясняет свою тактику?

Предполагать, конечно, можно всякое, задним умом мы все крепки, как известно. 

Но вот бывает иногда, что переклинит, и делаешь какую-то очевидную глупость, и потом сам себе не можешь объяснить собственные мотивы. 

[555555]

Да что он говорит, был уверен, что не ангинозные боли. Что мужик выпил и ломает комедию с разрыванием груди и нехваткой воздуха. Выставил еще "Алкогольное опьянение".  Алкоголь в крови не обнаружен вообще. 

[Мяхалыч]

11 минут назад, 555555 сказал:

Да что он говорит, был уверен, что не ангинозные боли. Что мужик выпил и ломает комедию с разрыванием груди и нехваткой воздуха.

Я очень не желаю, чтобы на мой вызов являлись думающие люди. Пусть они работают по инструкции (протоколу, да как хотите обзовите), но только думать они не должны. Опыт общения с СПМ, извините, коллеги.

[Taravan]

3 часа назад, чУмNick сказал:

....Обсуждать же с Вами патогенез и признаки стабильной и нестабильной стенокардии из кардиологической пропедевтики, повторюсь, мне лениво.

Так и мне тоже. Тем более, что я и не призываю вас с ТС к этому. Наоборот , пережёвывая в сотый раз жалобы и анамнез вы совершаете глупейшую методологическую ошибку - вы сравниваете как бы поступили ВЫ лично и какой-то доктор про которого мы ничего не знаем, кроме того, что он вроде бы карябает дисер про ИМ ( то есть на практику ему глубоко насрать  - молодой "учёный" ).  Вы сравниваете свои навыки и его, свою интуицию и его.

Вам конечно трудно дистанцироваться от себя любимого и представить себя в шкуре простого ординарного врача  - без опыта, звериной  интуиции и логики, доведённой до автоматизма. Ну а как же быть остальным ?   Не все же такие умные, опытные и далеко не все способны работать на подсознании.  Вот для защиты от таких экспертов как вы и вводятся стандарты - отбарабанил и трава не расти - ну не могут все врачи быть экспертами.

И даже один и тот же врач не всегда работает стабильно - дай вам на десяток вызовов в сутки больше или зарази вас насморком  и ещё неизвестно будут ли работать ваша логика, интуиция и опыт.  Дай вам написать дисер и вполне уверен, что через год-полтора вы ещё и не таких косяков понаделаете - горе от ума, знаете ли  - подмечено давным -  давно. Я в своё время с кафедралами надежурился.

[чУмNick]

Что он думал про пациента, это ладно. Бывает, подводит жопометр интуитивный и складывается ошибочное впечатление. Хотя строить тактику только на интуиции, не пытаясь подкрепить / опровергнуть ее головой, уже неправильно...

Мне другое обратило внимание - а чем, что и о чем он думал, когда писал такую "неоднозначную"  карту? Чего ж так свой зад подставлять? Вот это для меня и характеризует уровень его профессионализма. Хоть и из кардиоцентра...

Тараван, это оказывать помощь правильно я порой могу на "автомате", и то стараюсь все же "автоматические" решения для проверки через голову пропускать. Типа чек-лист прогонять.

А вот ПИШУ об этом я очень ОБДУМАННО. По крайней мере, стараюсь так делать. Потому что отлично знаю, ип т не за подуманное или сделанное, а исключительно за написанное. Увы!

Говорил же, взгрустил, что раньше в первую очередь о пациенте думал, а теперь о себе, любимом...

[Лис]

В 06.11.2017 в 00:45, чУмNick сказал:

Интересовался как-то, могут ли распознать матпатаномы внезапную коронарную смерть от ФЖ, например. Получил ответ (даже со ссылками на их "науку", что могут. Хитрыми прокрасками какими-то...

Вот, с другой стороны, если считать, что клиника, всё-таки, имела место быть, то почему тогда в данном случае на вскрытии не нашли никакой кардиопатологии?

 

[чУмNick]

Кстати, когда я начал смотреть реальные и/б, то поначалу искренне удивлялся тому, что иногда доктора с больными нецензурщину творят! Не в смысле, что профукали - не додумали что-то, нет, откровенно активно мочат пациента!

А потом гораздо больше меня стало изумлять, что мало того, что мочат, так еще и все это откровенно описывают!

Т.е. ВООБЩЕ никакого понимания происходящего! Ну и как таких "коллег" характеризовать?!

[Taravan]

А вы лет через 10 свои истории почитайте. И уверен , что вам будет очень и очень интересно, а местами удивительно и стыдно. Я вот однажды завалился в кабинет заведующего и кинул ему на стол ЭКГ с вызова  - а она перевёрнутая, ну то есть отведения перепутали . Ну и кричу так  - "..охамели, офигели , обнаглели и т.д.". А зав смотрит плёнку и видит незатуманенным взором, что она подписана несколько месяцев назад моей собственной рукой. Ну поржали значит. Наука вообще есть хорошая - диалектика называется.  Про что не помню, но жутко интересная.

[чУмNick]

5 минут назад, Лис сказал:

Вот, с другой стороны, если считать, что клиника, всё-таки, имела место быть, то почему тогда в данном случае на вскрытии не нашли никакой кардиопатологии?

 

Некроза и повреждения миокарда не было (макро? микро?) - так м.б. и не успели развиться. А делали хитрые прокраски на ФЖ кто ж знает?

Но от чего то ж он умер, не? От вредности характера?

Насчет была ли клиника или нет - с чего б это здоровый мужик, вроде не истерик и ранее любовью к медицине не отмеченный, вызвал в ночи? А цельный "работник кардиоцентра", хоть и антипатизирующий ему, все же что-то про "стенокардию" накарябал...

Впрочем это все теоретизирование и наши предположения. В сухом остатке для разборов - лишь оставшееся на бумагах! Которое будет вертеться не на предмет как жил, что пил, с кем спал и отчего помер, а только лишь на вопрос мог ли и должен ли был доктор, на основании имеющейся (по бумагам!) информации понять, что творится, и принять правильное решение. Все!

А теперь - внимание, вопрос! В студии не первой молодости чувак с впервые в жизни болями в грудной клетке, иррадиацией и потом, изменениями на ЭКГ...

Вы чего делать будете? Тоже болт забьете?

[Taravan]

Тут видите в чём вопрос - мне очень легко с вами дискутировать по этому  кейсу потому, что я не далее как в этом году точно так же жидко обосрался. И даже хуже - у моего то клиента на секции вообще трансмурал.  И даже на ЭКГ подъём ST. Тот есть случай на два порядка хуже. И жалобы в принципе как-то можно интерпретировать отдалённо похоже.

А вот почему-то ни чуточки не стыдно. Хотите знать  почему  ? 

[Лис]

32 минуты назад, чУмNick сказал:

А теперь - внимание, вопрос! В студии не первой молодости чувак с впервые в жизни болями в грудной клетке, иррадиацией и потом, изменениями на ЭКГ...

Вы чего делать будете? Тоже болт забьете?

Чумник, в плане стратегии вопросов нет. С таким анамнезом+ЭКГ (+наверняка что-то было при осмотре) оставлять дома лично я бы не стал. 

Понятно также, что если, все-таки, решил оставить, то описывать сиптомы нестабильной стенокардии в карте не самое разумное решение.

Что мне не очень понятно, так это почему при наличии нескольких выраженных ангинозных приступов (если верить супруге покойного и частичным указаниям на это в карте вызова), на вскрытии не было никаких признаков поражения миокарда:

Цитата

Стеноз  коронарных артерий за счет атеросклеротических бляшек  до 40%, в просвете тромбов нет. Некроза и повреждения миокарда нет. Кардиомиоциты не изменены. 

Я уже не так хорошо помню патан, но хотя бы на уровне кардиомиоцитов должны были быть хоть какие-то изменения? Тем более, что там был один вызов, потом повтор через час, то есть, время все-таки было.

Повторюсь, вопрос не с целью оспорить наличие ОКС/оправдать тактику, просто хочется понять, насколько это вообще типично.

18 минут назад, Taravan сказал:

А вот почему-то ни чуточки не стыдно. Хотите знать  почему  ? 

Покойный был главой департамента здравоохранения Челябинской области?

 

[чУмNick]

Тараван, если вопрос к тому, что косячил ли / косячу ли я, так это вообще не вопрос! И было, и бывает, увы! Ляпсы, и описанные мной на форуме, и не описанные, в моей копилке есть. Вероятно еще и будут. Недавно вот ЖКК профукал (ну, точнее, думал, но не додавил по лени в ночи на вызов в РО хирурга)...

Вот только мои бывшие и текущие косяки либо не вели к фатальным промахам в тактике (прикрывался, да), либо были объективно непредотвратимы. И в любом случае всегда подвергались разбору и анализу  (внутренним, внешним или совместным) с выводами на будущее...

Насчет перечитывания своих же записок - с тех пор как стал писать их в компе, т.е. уже  лет 20+, периодически их перечитываю. Опечатки и т.п. нахожу. Ляпсы - тоже бывает, но... См. выше, короче...

[Taravan]

Только что, Лис сказал:

Покойный был главой департамента здравоохранения Челябинской области?

Да бог с вами - этот бы в руки скорой помощи живым никогда не дался, отстреливался бы до последнего.  Я бы честно тоже. Даже бы сам от себя часов так в 5 утра.

[чУмNick]

Лис, не отвечу. Гиста со смежным патаном (и биохимия еще) мне с института не поддавались. Только выяснил где-то как-то, что вроде как могут опознать... За что купил...

Тараван, я предполагаю почему, но точный ответ узнать было б зело интересно.

[Taravan]

Только что, чУмNick сказал:

.... Недавно вот ЖКК профукал (ну, точнее, думал, но не додавил по лени в ночи на вызов в РО хирурга)...

Ну вот видите - пункт № 1  - ночь. Не зря ведь пословица - " Утро вечера мудренее ". А тут вообще ночь. Ну и далее списком ещё 55 1/2 пунктов.

Только что, чУмNick сказал:

...Тараван, я предполагаю почему, но точный ответ узнать было б зело интересно.

А нет его  - точного то ответа, есть только как я уже сказал список из 55 с половиной причин. Некоторые важнее, некоторые менее. Но по совокупности получился труп. Карты так легли. Звёзды сошлись. В  этом случае вообще процентов 20 это голая мистика, а остальное дурь такая же голая. Что в принципе одно и тоже Короче на пенсию пора.

[чУмNick]

Гыыы! Тараван - интриган, шалунишка!

Вопрос-то спровоцированный был не про почему накосячено, а почему не стыдно! ;)

Про пенсию - сам хочу, но еще пахать и пахать... А с учетом нонешних гос. тенденций - не дожить, походу ?

[Taravan]

Только что, чУмNick сказал:

Вопрос-то спровоцированный был не про почему накосячено, в почему не стыдно! ;)

Ну тут то как раз всё просто  - чтобы избежать этого косяка мне нужно было бы отвезти клиента в стационар , а перед этим выкинуть ( или припрятать ) из амбулаторной карты старую ЭКГ за 2007 год с подъёмом ST  ( нашлась же бл... на мою голову )). А мне было стыдно мухлевать. Мне и до этого несколько раз было стыдно за такие проделки - их было подряд несколько и в этом стационаре на меня уже стали как-то нехорошо коситься. Вы как врач стационара должны меня понять )))

[lex]

1 час назад, Лис сказал:

просто хочется понять, насколько это вообще типично.

это не просто типично. это  очень типично...у большинства  не скажу. но  у четверти  наверняка - нестарых внезапно умерших  на секции не находят ничего явного  ...гистологи, естественно.  должны найти,они всегда что-то находят   .. вряд ли   сабжу написали то. что сюда выложено- кстати, если  суд уже идет- значит . все документы у ответчика должны быть- можно бы и выложить- без всяких фио и  прочих засвечивающих данных , конечно, - протокол вскрытия.. и даже при  тромбе в артерии- гистологические признаки инфаркта миокарда  четко видны только через несколько часов, если умер раньше- то и  четких гистологических данных не будет