Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Мяхалыч]

Вот сегодня как раз второй вызов, около 17:00. Анорексия у сестры, приезжайте! (шухер поднял брат). Тёлыч 40 лет, бухала с месяц, последние три недели не пьёт. На фоне завязки: выглядит неважнецки, рост 160 вес 45, жалобы - последние 2 недели температура 37.4 - 37.8, кашель с мокротой, голова кругом при передвижении по дому, жрать жрёт мало, чай - молоко попивает, но не столько, как раньше. Сознание сохранено, адекват, тормознута. Температура 37.4. Частота дыханий 24, сатурация 93. Дыхание проводится с обеих сторон, жёсткое, сухие хрипы единичные с обеих сторон. Глухие тоны, синусовый ритм в мониторе, с провалом ST, 130 в минуту (ЭКГ снимать тупо не стали - тёлыч восседала в кресле, а в кровати спал котёнок и его тревожить было жаль; сняли потом в стационаре - синус 115 лежа, во всех V отведениях ST вниз на 2 мм). Давление 80/60 мм. Глюкоза 8.9. Больше ничто и нигде не тревожит, не вылезает и не пальпируется. Вот пожалуйста, ставьте диагноз и определяйте, куда госпитализировать эту бабу в условиях Самары или Челябинска. Да, забыл: баба курит.

[Taravan]

Только что, antal сказал:

Ну как видим, коллега из Самары очень даже трепетно относится к этому и похоже все его диагнозы верны в точности до запятой....

Другой город, другой менталитет. У них там насколько я помню в приоритете были по жизни врачебные бригады, которых у нас сейчас почти нет. Соответственно у нас фельдшера забурели и сыплют направо и налево с невероятной лёгкостью диагнозами на которые в раньшие времена редко кто отваживался на ДГЭ. Самое смешное, что иногда и отгадывают. Случай про мезентериальный тромбоз как раз из таких. Я вообще не помню в старые времена ни одного случая прижизненной  диагностики. Было несколько пропущенных случаев с запоздалой диагностикой в стационаре и неизбежной смертью - были приказы. Как-то так. А сейчас с лёгкостью . 

В принципе то же самое и по ТЭЛА , хотя точно так же болезнь-химера и нет патогномоничных синдромов. Не беда - диагностируют по совокупности НЕпатогномоничных.  В этом собственно и состоит профессиональное мастерство доктора.

Апоплексия яичника сейчас как ОРЗ , а лет 20 назад когда я первый раз привёз в гинекологию пациентку с таким диагнозом , то эту апоплексию там пропустили.

В принципе ничего удивительного - стационарам тупо выгодно притягивать за уши наши фуфлыжные диагнозы - за них больше платят.  

Только что, Мяхалыч сказал:

 Вот пожалуйста, ставьте диагноз и определяйте, куда госпитализировать эту бабу в условиях Самары или Челябинска.

Ну тут и в условиях одного города сильно много от чего решение зависит - я бы скорее всего утартал в терапию с подозрением на пневмонию. Они там хорошо знают, что всё непонятное я  десятилетиями вожу под этой шапкой и ничему не удивляются. Чаще всего оно и оказывается.

[Лис]

5 часов назад, l-s сказал:

Это каким же образом такая терапия снимает клинику ОКС?!

Вы же писали:

6 часов назад, l-s сказал:

ширнул больной морфин и все, что полагается

Если же вам непонятно, каким образом действуют наркотические анальгетики, нитраты, кислород, и что такое ОКС, то могу лишь, вслед за Мяхалычем, порекомендовать вам обратиться к книжкам.

5 часов назад, l-s сказал:

Да! Ибо выраженный приступ дает, как минимум, ишемию, которая, как известно, выражается в отрицательных Т.

Приступ чего, простите? Вы причину со следствием, часом, не путаете?

 Как известно, болезней много, а зубец Т - один. И выражает он не столько ишемию, сколько изменения реполяризационных процессов в миокарде, так что вариантов его изменений при таковой может быть сколько угодно и каких угодно, вплоть до никаких.  И пытаться подтвердить/опровергнуть диагноз ОКС исключительно по наличию/отсутствию изменений зубца Т - сродни гаданию на кофейной гуще. Как вам должно быть известно.

 

Вообще, судя по эмоциональности и безапеляционной категоричности ваших постов, неподкрепленной ничем, кроме собственного авторитета, создается впечателние, что "зазвездившимся" в той ситуации был не фельдшер, а именно вы...

[Мяхалыч]

9 минут назад, Taravan сказал:

я бы скорее всего утартал в терапию с подозрением на пневмонию.

Она попала в терапию, хотя мы её подтащили к ИТ с диагнозом пневмония, но ИТ фильтровать мадам не стала, и все заботы пали на терапевтов. Пневмонию не нашли, только лютый гипокалиемический алкалоз, анемию 1, и бронхит. Пример неудачен тем, что терапевтический профиль заехал в терапию, и ему были рады - потому что план. И за несовпадение диагнозов никаких санкций. Привезли, и спасибо. В других местах, я понимаю, всё не так?

[Taravan]

Да в принципе на эту тему сейчас особо похоже никто не парится. Тем более, что стационар пневмонийку скорее всего подтянет - нахрена ему какой-то мутный бронхит с ацидозом.

[vedmed]

9 часов назад, antal сказал:

Так что не надо все время на ЭКГ коситься, ОКС в 90% случаев именно клинический диагноз. А если там старая БЛНПГ? Интересно чего Вы на том ЭКГ насмотрите?

А вы, коллега, Орлова почитайте, единственная Книга где собраны все шесть ЭКГ-признаков ОИМ при БЛНПГ. Их реально шесть.

[чУмNick]

10 часов назад, l-s сказал:

...клиника ни в какие ворота не лезет. В-общем, минут сорок я потерял на данную больную (в-основном, детальный опрос)...

Вот и диагноз, основанный только на клинике...

Как выражается коллега Пожарский, коллеги СМП / реаниматологи люто, бешено доставляют обсуждением ОКС.

Особенно веселит наличие в одном посте взаимоисключающих параграфов, как, например, у коллеги l-s, который иронию над клиническим характером диагноза ОКС подтверждает примером чисто клинического же его исключения ( опрос и т.п.) !

Короче, для сторонников примата инструментально-лабораторных методов у меня плохие вести - диагноз ОКС реально клинический! Другие доступные на СМП (да и не только там) методы могут его подтвердить, но не исключить.

Другой вопрос, что сбор клинической информации есть достаточно высокое и трудоемкое искусство, многими не освоенное, или утраченное, или позабитое.

ИМХО.

[Taravan]

10 часов назад, чУмNick сказал:

Другой вопрос, что сбор клинической информации есть достаточно высокое и трудоемкое искусство, многими не освоенное, или утраченное, или позабитое.

ИМХО.

Да , с тех пор как Лаврентия Палыча расстреляли искусство это немного позабыто . А ведь так хорошо раньше то было  - напильником зубы сточить , ногти плоскогубцами вырвать. Ведь никто ещё лучше ничего не придумал для сбора анамнеза с тех пор. А трудоёмкость какая была -  по две пары крепких сержантов НКВД на одного подследственного  - чтобы сутками напролёт попеременке метилить то его .

А щас ! Ну что один докторишка может на вызове выбить то когда "больной" в отказ пошёл или дурочку валяет. Да ещё жалуются - мол не те вопросы задаёшь ! Спросить про месячные скоро будут приравнивать к попытке изнасилования как Харви Ванштейна.

[Мяхалыч]

Дядь Дмитрий, у той бабы с алколозом, в конечном итоге, с помощью гастроскопа ракульник заподозрили желудка. 

[lex]

23 часа назад, Taravan сказал:

Тем более, что стационар пневмонийку скорее всего подтянет - нахрена ему какой-то мутный бронхит с ацидозом.

в свете последних мониторирований минздрава головняков  и лишней писанины с выявленной пневмонийкой  тоже не мало...нету- и нету. придумают какой-нибудь хронический панкреатит(хотя чего его придумывать , он там есть процентов на 96)

[Taravan]

Ну вот видишь - рак это прогрессивно , это не сингл какой типа пневмонии - вылечили и пошла, это полноценная долгоиграющая пластика на пару лет как минимум.

[555555]

Уважаемые коллеги! 

Нужна помощь.

Меня, как работника умственного труда (по старости) отправили на суд защищать одного нашего дурака. Юрист в отпуске, типа и я сгожусь.

Суть вопроса. Вызов ночью, боли в области грудины, больной описывает как "судороги грудных мышц", продолжительность около 20 минут, с потом, иррадиацией в обе руки. К моменту прибытия бригады болей нет. Подобные боли впервые в жизни, возраст 57 лет, курит, физическую нагрузку переносит удовлетворительно, поднимается без остановки на 5 этаж. Гипертоник, АД до 240/?, лечится нерегулярно. Водитель-дальнобойщик.

ЭКГ не видела, по описанию в карте, ритм синусовый, ЧСС 90, высокие Т в грудных отведениях.   Наш умник выставляет диагноз МИОПАТИЯ грудных мышц (так написано), рекомендует обследование в амбулаторных условиях для исключения стенокардии. Оставляет дома. Дядька относительно неплохо себя чувствует около часа, потом снова появляется боль, умирает до прибытия бригады (выезжала эта же бригада). 

Родственники подают в суд. Иск 4 миллиона. Не буду описывать обстоятельства, но регресс на этого врача наложить нельзя, вся исковая сумма ляжет на учреждение.

Так вот вопрос. 

Признавать ли иск и бороться за снижение суммы (посмотреть судебную практику по подобным делам).

Не признавать иск и говорить, что дядька умер не от ОКС и вообще мы тут ни при чем. 

Есть описание пато-морфологического исследования, которое я толком не могу оценить. Напишу по памяти. Сердце лепешкообразное, толщина стенки левого желудочка 2 см. Стеноз  коронарных артерий за счет атеросклеротических бляшек  до 40%, в просвете тромбов нет. Некроза и повреждения миокарда нет. Кардиомиоциты не изменены. То есть инфаркта как такового у дядьки не было. 

Лично мое мнение, был ОКС, умер от фатального нарушения сердечного ритма.

Выскажите свое мнение. Нужна эмоциональная поддержка. Суд - это пипец как тяжело. 

Все ситуации обезличины, а совпадения случайны. 

 

 

[vedmed]

В 02.11.2017 в 21:51, чУмNick сказал:

Короче, для сторонников примата инструментально-лабораторных методов у меня плохие вести - диагноз ОКС реально клинический!

Позволю себе не согласиться с Вами , Коллега, только в балансе разума и стали обретает счастье юный падаван, ибо перекосы влекут разочарование в природе Силы той...

Давайте рассмотрим гипотетическую ситуацию, целиком и полностью мной измысленную и не имеющую аналогий в реальной жЫзнИ. Итак начнем:

"Ночь, тишина, слегка туманит свет..."(с)

Некий сотрудник СМП прибывает на вызов к пациенту,  там имеется выписка из стационара, профильного отделения, гласящая, что данный пациент две недели(ровно четырнадцать дней) лечил там передний ОИМ БПST, пациент это выписан, допустим, вчера днем,  вечером вызов СМП с поводом "температура39"... В ходе опроса иных жалоб кроме как на озноб и повышение температуры тельца хилого пациент не предъявляет, при прицельном "допросе 4 степени пристрастия", ну знаете сами, пальцы в двери, иголки под ногти, и т.д,  пациент ангинозные боли и их эквиваленты категорически отрицает, связь своего состояния с физической нагрузкой, нарушением питьевого режиму отрицает категорически. Не пьёт мол не курит ввиду возрасту и пола... Не будем акцентироваться на шумах и постукиваниях доступных Маэстро Чумнику, перейдем сразу к сути, пациент осмотрен, АД измерено-нормотония, 120/80, срисовано ЭКГ... На адресе не впечатлившая, по прибытии на базу стихийненько, из присевших пописать карточки собрался конвульсиум по данному слУчаю... Пленка расценена как "нехорошая", назначен актив, коллективным разумом через пять минут... Поцик госпитализирован, ибо на "серпантине" элевация ST+Т в III, avf, депрессияв I, II, avl, а в avr(помню, помню Вами выложенную статью про "забытое отведение") какой-то неприличный подъём... При активе кстати был проведен допрос с применением терморектального криптоанализатора, и "волшебных веществов", НО пациент ни в чем кроме повышения температуры не сознался...

Вот и как тут быть с клиникой??? И таки да, это не с-м Дресслера...

[vedmed]

1 час назад, 555555 сказал:

Меня, как работника умственного труда (по старости) отправили на суд защищать одного нашего дурака. Юрист в отпуске, типа и я сгожусь.

Ну во первых почему "дурака"? Такой уклон в сторону обвинения дает этому самому обвинению неоспоримое преимущество, Вы сами УЖЕ согласились с тем что вас поимеют... Так нельзя!

Потому что:

1 час назад, 555555 сказал:

Есть описание пато-морфологического исследования, которое я толком не могу оценить. Напишу по памяти. Сердце лепешкообразное, толщина стенки левого желудочка 2 см. Стеноз  коронарных артерий за счет атеросклеротических бляшек  до 40%, в просвете тромбов нет. Некроза и повреждения миокарда нет. Кардиомиоциты не изменены. То есть инфаркта как такового у дядьки не было. 

Найдите того кто сможет! Весомого! Авторитетного! С "окончательной бумагой!" (с)

1 час назад, 555555 сказал:

умер от фатального нарушения сердечного ритма.

Впервые возникшего, и не имевшего диагностических предпосылок на догоспитальном этапе. Карта юридический документ и там в описании ЭКГ зафиксирован синусовый ритм. В описании жалоб НЕТ указаний на ощущения нарущений ритма сердца, в анамнезе, несомненно собранном пОлно и с пристрастием к деталям, нет указаний на ранее возникавшие приступы аритмий, могущих повлечь внезапную смерть.

С другой стороны в карте вызова зафиксировано, что пациент должного внимания своему здоровью не уделял:

1 час назад, 555555 сказал:

Гипертоник, АД до 240/?, лечится нерегулярно.

Более того при тщательно собранном анамнезе выявлена профессия умершего- "водитель-дальнобойщик", мне ли вам рассказывать, что люди этой профессии не равнодушны к энергетикам, в том числе спиртсодержащим, оказывающим стимулирующее влияние на проводящую систему сердца в том числе, и весьма вероятно, вызвавших при очередной передозировке, одним из вероятных признаков которой являются боли в грудных мышцах и их тремор, активацию, например, дополнительных путей проведения  с развитием первого и последнего, к сожалению внезапного для всех, приступа неустановленной, но несомненно гемодинамически значимой, что привело к необратимому нарушению витальных функций, аритмии...

Иск не признавать, готовить прошения о назначении экспертиз, например на наличие алколоидов, дополнительных путей проведения, и т.д...

[555555]

Да там уже три экспертизы, во все написано, ОКС без подъема, тактика неверна, опосредованная (не прямая) причинно-следственная связь со смертью пациента. 

Дурак, потому что нехрен умничать, боли впервые в жизни, сильные, с обильным потом. Никогда бы такого не оставила дома. Не знаю, где у врача голова была в то время.

[vedmed]

Кто вам мешает требовать назначения четвертой на другой "земле"???

 

[antal]

13 минут назад, 555555 сказал:

рекомендует обследование в амбулаторных условиях для исключения стенокардии.

Ну вот этим он себе и подписал. Не стоило этого говорить даже устно, иначе должен был везти с ОКС. Признавать по факту нечего, ибо причина смерти не установлена. Было нарушение ритма или нет не подтверждено, есть атеросклероз в 57 лет, ну а у кого его нет? Может ему подушку на лицо положили и подержали, тоже фиг что морфологи найдут. Так что не стоит брать на себя всякие там теоретические нарушения ритма, экспертами достоверно причина смерти не установлена, и Вам не следует ее искать. Есть официальный документ, который исключает фатального поражения миокарда, способного привести к смерти, следовательно мог он умереть от ФЖ, а могли родственники подушку на лицо положить и подождать, а потом иск подать бабок срубить.

Я бы задал несколько вопросов:

1 - когда он последний раз обследовался?

2 - знал ли пациент, что у него есть поражение сосудов?

3 - принимал ли он лечение от АГ и обследован ли вообще по этому поводу?

При таком пофигистическом отношении к своему здоровью исход вполне ожидаем, и нефиг ловить крайних по принципу: кто последний тот и папа.

[vedmed]

9 минут назад, 555555 сказал:

Да там уже три экспертизы, во все написано, ОКС без подъема, тактика неверна, опосредованная (не прямая) причинно-следственная связь со смертью пациента. 

И не забывайте, дальнобойщики весьма финансово состоятельные люди... Экспертизы могут быть пристрастны.

2 минуты назад, antal сказал:

Может ему подушку на лицо положили и подержали, тоже фиг что морфологи найдут.

"Подушка на лицо" не катит, при удушении вид трупа специфический, ну там лопнувшие капилляры в глазах, и т.д.

6 минут назад, antal сказал:

Ну вот этим он себе и подписал.

Да ничего он этим себе не подписал. Да, учел анамнестические сведения и дал разумный жизненный совет. В вашем регионе например КАГ по желанию пациента разве не проводится? А например МРТ по принципу "пришел, заплатил, сделали, забрал диск, ходит..." Сам по себе такой гордый с МРТ под подушкой...Тестисы гордо плющит, мол "у меня МРТ есть"...

[antal]

Подушка - это так пример, при котором в миокарде ничего особенного не найдут, а всякой дури сейчас полно, чтобы убить без лишних признаков, химия ушла далеко вперед. А доктору-адвокату стоит сначала сесть и решить на чей она стороне, Если она считает, что он косячит везде и в душе она его сама хочет под суд отдать, лучше отказаться. Адвокаты, которые реальные адвокаты, такое чувствуют на раз два, раскрутят за язык в пару минут, у них работа забалтывать и сбивать с толку, они на это учились, они так работают. Если есть сомнение, проще отказаться и пусть ищут другого адвоката, экономить на 4 миллионах им же дороже будет, жадность фраера и погубит.

[555555]

Ребята, да был там ОКС, я по диалогу жены при вызове на 03 это чую. Проснулся в 4 утра, схватился за грудь, сел, воздуха не хватает, пот, как из ведра окатили. 

На адвокате экономят, это точно. Я такое не потяну. Вот так сходу опротестовать три!!! экспертизы у меня опыта не хватит. 

Но вам разве начальство не дает безумных поручений? 

[vedmed]

Когда я слышу "ОКС" мне лично хочется на куски порвать такого птЫцу-говоруна! Этожеж как "Острый живот"! Или "Острый инсульт"! Или "тыжврач!" ... Вы не слышали ОКС, вы слышали:"Схватился за грудь, воздуху не хватает...пот..." ДОКАЖИТЕ мне что это не ЖТ с широкими комплексами или "веретено", сумеете, я вышлю, выложу в топик фото укуса своих "ушей".

[antal]

Только что, 555555 сказал:

Проснулся в 4 утра, схватился за грудь, сел, воздуха не хватает, пот, как из ведра окатили. 

А вот я возражу, сославшись на то, что для стенокардии характерно начало болей при физической нагрузке. В 4 часа утра, нас учат, что чаще стенокардия Прицметала возникает, и чаще она возникает в более молодом возрасте, а уж какие там ЭКГ шикарные, ну увидев такое на вызове, я бы вообще не сомневаться в делах сердечных. Начало из данных анамнеза скажем прямо не типичное для ОКС, из описания морфологов, стенозы 40%, заслуживают внимания, даже вероятно экстренной КАГ с дальнейшим решением о методах реваскуляризации. Но нигде не пишется о поражении кардиомиоцитов, то есть вот возьми вырасти из всего этого фатальные нарушения ритма, ну тут как с вероятностью встретить динозавра в наше время: 50 на 50. Я согласен, что просто так по клинике отмести острую коронарную патологию, я бы тоже не решился, но взять и заявить по описанию, что там 100% ОКС, простите, нельзя. Я бы свез, даже больше скажу, у нас дядя бы попал на КАГ экстренно. И там бы нашли те стенозы и все бы это прошло, как ОКС. Но, и я настаиваю, нет никаких достоверных данных, что именно сердечные боли были в тот момент, и наличие стенозов в артериях сердца не исключает на момент вызова той самой миопатии, о которой написал доктор в карте вызова. Так что не надо быть столь категоричными в этом деле, даже морфологи не дают никаких внятных заключений о причинах смерти. Те кто руками все потрогал и глазом увидел не сказали, от чего скончался человек, на каком основании другие люди, получив информацию из вторых рук, берут на себя смелость говорить о причинах смерти мужчины?

Была ли тактическая ошибка в ведении пациента на ДГЭ? Да, тем более, что коллега с дуру ляпнул про исключения стенокардии в амбулаторных условиях, что само по себе недопустимо, ибо впервые возникший приступ стенокардии - это ОКС, со всеми вытекающими действами.

Скончался ли пациент по этой причине? Точно не установлено, никто этого сказать не может. Следовательно прямой вины врача в смерти пациента нет. Что он там говорил это все слова, есть официальный документ с его подписью, он и будет рассматриваться, как и что делал врач на вызове.

[vedmed]

13 минут назад, antal сказал:

В 4 часа утра, нас учат, что чаще стенокардия Прицметала возникает...

Ога-Ога, днесь возил я такой "инфаркт" на установку ЭКС... Суть коротко, жена проснувшись в 4 утра решила пощупать у мужа пульс... Видимо не там, пульса не нашла, испугалась, вызвала СМП... СМП, дабы не морочить себе голову, сволокла в больничку, типа нестабильная стенокардия, стационар повесил холтер... "По данным суточного мониторирования в 4ч02мин зафиксирована преходящая AV-блокада IIстепени с асистолией 5,3сек"(дословно из переводного эпикриза)... По ходу транспортировки пациент "взят на монитор", задано два "странных" вопроса:

1) -Женат? ответ "Да! больше двадцати лет..."

2)Храпишь? ответ "Ой да как танк, трактор и паровозопароход вместе взятые, аж жена жалуется..."

Доставлен в ОКЦ живьём, ритм во время транспортировки синусовый правильный с частотой 70 в 1мин... Дальнейшая судьба пациента мне не интересна...

15 минут назад, antal сказал:

Была ли тактическая ошибка в ведении пациента на ДГЭ? Да, тем более,

Нет, тактических ошибок не было. Не уподобляйтесь судье из анекдота про ампутацию хвоста удаву по самы уши, ЭКГ, описанная в юридическом документе-карте вызова СМП, острой коронарной патологии не фиксирует. Вскрытие однозначной картины заболевания, приведшего к смерти не дает.Точка.

Пляшите от этого, и морду клином понаглее, помните, "правосудия в белых перчатках" для нас нет. Готовьтесь писать "касатки", обжаловать экспертизы, требовать назначения выгодных вам, ищите своих экспертов, не стесняйтесь требовать отвода экспертов и судей, ищите компромат на покойного и семью.

[vedmed]

39 минут назад, antal сказал:

Следовательно прямой вины врача в смерти пациента нет.

Косвенной тоже нет. Иногда острая коронарная смерть происходит по совсем не зависящим от бригады СМП факторам. Например пришел с рейса, "с устатку" попил водочки, запил "ягой" или чем-то алкоголь и стрихнинсодержащим, дал свечку АД, через час замерцал, трепетнул, фибрильнул и усё, за каких то пару минут...  

[vedmed]

Почитайте например про стрихнин, цитизин(табекс)...

Учтите, что покойный мог по незнанию состряпать такой коктейль, что "мама_не_горюй", а ваш сотрудник мог нарваться на последствия действия такого коктейля...