Наш ответ Чемберлену Циммерману .

[advanced]

Волны фибрилляции тоже могут быть относительно правильные и регулярные. Частота их здесь, как не меряй, меньше 400 (самая-самая верхняя граница ТП) не выйдет. Посчитайте.

Да, я с этим согласен. Другое дело, что при атипичном трепетании может быть высокая частота, поэтому сама по себе частота мало что доказывает. Интересно, что думает автор?

[Referentum]

Да, я с этим согласен.

 

У функционалистов есть правило: если волны F(f) в V1, II, III, aVF - отведениях (либо в двух из них) пилообразной формы, с одинаковой амплитудой и между волнами отсутствует изоэлектрическая линия, следовательно - это ТП. Коэффициент проведения может быть фиксированным или изменчивым у одного и того же больного (что может создавать иллюзию ФП). К тому же, важен ответ на вагусные пробы (при высокой частоте желудочкового ответа) - ухудшение AV-проводимости более полно раскрывает ЭКГ-картину.

[Франсуа]

Другое дело, что при атипичном трепетании может быть высокая частота, поэтому сама по себе частота мало что доказывает.

При трепетании 2-ого типа, вы хотели сказать? Атипичное (краниальное, каудальное) трепетание не выделяются особенно большой частотой. ТП 2 типа классически имеет предельную частоту 400 - а на данной ЭКГ 450 в минуту даже по самым скромным подсчетам. Наличие ФП также косвенно подтверждается разными RR.

[Geka]

Треп неправильный

[MR112]

Треп неправильный

Hmmmm....

 

Посмотрел еще разок, на этот раз при увеличении. Кардиограф кака! Но, если присмотрется, там как будто кардиостимулятор (eсли это конечно не дефекты ЭКГ) и предсердная тахикардия, воспринятая кардиостимулятором частая деполяризация и все такое, не оттуда ли такие пируэты? Я далеко не спец в этом, а парамедик, может поменять ему настроики?

 

чУмNick - ответ буде?

[Referentum]

Hmmmm....

Но, если присмотрется, там как будто кардиостимулятор

 

Праильно присмотрелись - скайпы кардиостимулятора!)))

[Bembis]

Hmmmm....

 

 

 

Ну так оцените частоту стимуляции, частоту Ж, когда стимулятор включается, когда выключается...

[MR112]

Ну так оцените частоту стимуляции, частоту Ж, когда стимулятор включается, когда выключается...

Большой вдох.

А вот тут (ну как это принято тут), включается логический принцип, минимально-достаточного. Меня работе с кардиостимуляторами (впаянными в самое сердце) не учили. Ни в Латвии ни в Финляндии. Так как на ДГЭ это уже лишнее. Такого дядю (тетю), надо в больницу, исправлять все равно там будут, а красивыми словами карточку пачкать, не всегда есть эффективно на выхлопе. Для этого и есть деления парамедик и медик стационара,специалист в своей сфере узкий и умный, в данном случае это есть быть умный дядя кардиолог. Я просто вижу аказию с кардиостимулятором. Подозреваю, консультируюсь, лечу если надо для стабилизации, везу. И мне не зазорно в этом признаться. Даешь деление труда (и зарплаты)! Это одна сторона медали.

 

Вторая, это когда вот у дяди кардиолога уже спросим: "А че, энто там блин такоэ повылазило, ааа?" А умный дядя повернет светлу голову на пол оборота, да скажет: "Откуда вас таких дураков набирают...", только не в домек часто ему, что знать и уметь мы должны большой и широкий вагон. Но все равно обидно. Знать то хоцца.

 

В общем, умный сердечных дел мастер - объясните пожалуйста, подробно и на пальцах, как будто второкурснику, чаво тута, буду слушать и внимать очь внимательно, привнимательно. И бо интересно и Бембис прав, надо соображать, хотя бы для себя. Вижу, что он бьет через два, на третий.

 

А мы тебе потом в благодарность шарик подарим Ну и естественно, если подвернется литература какая интересная по данной теме, почитаем с удовольствием. Самообразовываться, всегда есть хорошо.

[чУмNick]

...Интересно, что думает автор?

...чУмNick - ответ буде?

Хм... Вот уж не думал, что эти картинки вызовут такой дискасс... Ну ладно, поехали....\

 

Насчет чего я думаю (функционально-формально) - нерегулярное трепетание предсердий + эффективная работа ЭКС VVI с нарушением детекции + острая стадия нижнего трансмурального ОИМ.

 

1) Про признаки ОИМ надеюсь пояснять не надо.

 

2) Насчет ритма. Формально - атипичное (II типа) трепетание предсердий с нерегулярным проведением на желудочки.

Ежели неформально, а по сути - с развитием инвазивной электрофизиологии прежние поверхностные (в смысле по виду поверхностной ЭКГ) классификации ("ПТ-ТП-ФП") уже не отражают реального положения дел. Важнее не формальные признаки (вид «изо»линии, частоты предсердных волн и т.д.), а представление о электрофизиологическом механизме аритмии. В данном случае это частая эктопическая (очаговая) активность (по сути близкая к предсердной тахикардии), а не макро-реентри по предсердию, как при «классическом» (I типа) трепетании, и не куча микро-реентри настоящей фибрилляции предсердий.

Впрочем для тактики на ДГЭ, да впрочем и на госпитальном, но неинвазивном этапе, никакого особого значения не имеет. Разве что для доставляющего себе уважение понимания внутренней сути происходящего. А также для представления о том где и как бороться с этим инвазивно (РЧА, например).

 

3) Кроме всего прочего там еще отчетливо маячит (артефактами стимулов) ЭКС.

Судя по имеющимся на него «широким» ответам – стимуляция желудочковая.

Судя по наличию «ответа» на каждый стимул (окромя тех, которые попадают в зону рефрактерноси – поблизости опосля комплекса QRS) – эффективная.

Судя по тому, что периодически стимуляция «замолкает» – это режим VVI (тем более, что V00 уже давно никому не ставят).

Судя по тому, что периодически стимулы молотят «невзирая» на свои собственные желудочковые комплексы - имеется нарушение детекции, т.е. «распознавания» желудочковой активности для «притормаживания» генерации стимулов (режим «Inhbited»!) при наличии собственной желудочковой активности.

 

Постарался уж как можно попроще и нагляднее расписать… Гыыы! Несмотря на текущую занятость на «курсах по функциональной диагностики»

[MR112]

...нерегулярное трепетание предсердий + эффективная работа ЭКС VVI с нарушением детекции + острая стадия нижнего трансмурального ОИМ...

"...Короче Склифосовский..." (с) обещанный шарик Псиб.

 

Но по сути, для этапа ДГЭ разгадали. Инфаркт выявили, стимулятор нашли и даже там что то написали про его работу.

 

В общем и целом, на тактику это в принципе не повлияло бы. Так?

[чУмNick]

Хренею и злобствую, что ли?..

Прежде чем "порадовать" очередным "сопроводком" в соответствующей теме, выложу как сначала здесь ЭКГ от него. Неужели ж только мне (оче)видно что на пленке?

[MR112]

Четкие изменения ST в V2-V4. Видны Q - пат.зубцы

Инфаркт передней стенки. Проблемы с LAD.

[andrey]

ТП,блок передневерхнего разветвления ЛНПГ,Возможно ИМ переднеперегородочной обл.Кажется СРРЖ.

[Teal]

Реанимационная бригада с дефом приехала минут через 20 после того, как началась фибрилляция (точнее минут через 30 после её вызова). А стучать надо было сразу. Они конечно токали...

 

 

Да мне не влом, только нечем. На нашей подстанции из 10-ти бригад деф только на 3-х.

Конечно же, бывают ситуации, когда ЗМС неэффективен по независящим от спасателя ситуациям... (конкретизировать не буду, все всё и так понимают). Однако вот случай из жизни, когда ПРАВИЛЬНОЕ проведение СЛР позволило с первого же разряда допотопного ДИ-03(кто-то помнит еще этот 20ти-киллограмовый гроб!) восстановить синусовый ритм: Ситуация сложилась просто уникальная(дело происходило в середине 80ых) - в закрытом учреждении типа "ящик" проводился плановый медосмотр, в котором в качестве кардиолога принимала участие врач отработавшая много лет в кардиореанимации. В этот самый момент начальник какого-то там отдела, сильно обруганный начальством, пришел в свой кабинет, потер грудину и отключился на глазах у подчиненных, которые, не будь дураки сразу же того врача и позвали... СКБ попала на место происшествия только через 40 минут, хотя станция была расположена в пределах 3мин доезда - на проходной бдительные кагэбешники проверили каждый ящик - вдруг враги пытаются проникнуть? Короче - мужику проводили ЗМС и дышали "рот в рот" все это время, на пленке была крупноволновая(!) фибрилляция, и завелся он с "первого" стука...

P.S. ЧОрт, начал читать тему с начала, не удержался - ответил на один из постов. Теперь чую - не в струю попал...

Изменено 1 Марта, 2010 в 12:25 пользователем Teal

[Фонендоскоп]

Четкие изменения ST в V2-V4. Видны Q - пат.зубцы

Где видны Q-патологические зубцы?

А мне как-то не нравится депрессия ST в нижних отведениях.

[andrey]

Реципрокные к передней стенке?

[чУмNick]

...Q - пат.зубцы...

...ТП... СРРЖ.

Ой-ой!

Для облегчения - имеющийся кусочек инфы про пациента

[555555]

Неужели ж только мне (оче)видно что на пленке?

Высокий боковой.

[DLL]

1.Синусовая тахи.

2.A-V блок 1.

3.БПВЛНПГ.

4.Передне-пер.-верх. инф. м-да с элевацией ST (элевация ST в 1 и L,

дискордантные 2,3,F; отсутствие прироста R V1-V4.)

[andrey]

Вот ведь...Р как F.

[чУмNick]

Угу... Склоняемся к ОИМ. С некоторыми ньюансами в топике такового...

Но ведь "боли в эпигастрии" - а правда ведь это тут язвенная болезнь?

...Я бы обратил внимание на поджелудочную и с особой тщательностью осмотрел бы живот.

Грудные отведения ничего не напоминают?

[andrey]

Но ведь бывает абдоминальный ИМ,именно с болями в животе.

Бывает конечно и псевдоинфарктные экг,например при панкреатите.

[чУмNick]

Но ведь бывает...

Бывает конечно и...

Все бывает! Но вот тут мне кажетсмя довольно характерная картина.

Давайте уж ужо определяться с болезнью, да и пойду я махать "душевным" сопроводком от этого случая...

[чУмNick]

...Давайте уж ужо определяться с болезнью...

Несмотря на провокации, конечно же на ЭКГ отчетливая картина острейшей стадии обширного переднего ИМ: несомненная элевация ST I и aVL; отчетливая реципрокная депрессия ST II, III, aVF - признак остроты повреждения...

Кроме того, обратите внимание на ST в грудных отведениях - там тоже элевация ST, просто еще не успевшая принять привычных очертаний "кошачьей спинки". Показывал уже такую подлянку...

И это действительно может смутить и попутать, как и привезшего этого больного коллегу. Судя по сопроводку...

[MR112]

Инфаркт передней стенки. Проблемы с LAD.

Во, чем больше в лес, тем лучше дрова. Пасиба старшему брату коллеге из стационара за задачку, от парамедиков скоропомощьников. Ждем естче! С нетерпением.

 

Best Regards

Raimo