Банальный случай, но неожиданная смерть !

[skorpion]

Реальная клин. ситуация:

М.,30 лет, повод - боли в животе, рвота..4:00 утра

На месте: 1. Жалобы - на ноющие боли в эпигастральной области, несколько иррадиирующие в левое подреберье, возникшие за 3 часа до вызова. Погрешности в диете отрицает, принял 2 т. Но-шпы - без эффекта. При этом больной не спал, готовил "отчет". Также была однократно рвота, съеденной накануне, не приносящая облегчения. За 1,5 часа до вызова появился жидкий стул, обычного цвета. (был 3 раза).

2. Анамнез - хрон. заб. отрицает, наследственность не отягощена. Работает в фирме отца ("золотая молодежь" Москвы), следовательно периодически злоупотребляет, но не курит.

3.Об-но - сост. отн. удовлетворительное. В легких без хрипов, ЧД 18. АД - 130/80 мм рт ст., ЧСС 74 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, метеоризм, усилена перистальтика киш-ка. С-м поколачивания отр. с обеих сторон.

 

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 в мин. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада ПНПГ. Отрицательные Т V 2 - V 6 до 2 мм.

 

Ваши Предположения, коллеги???

[AVALON]

ОИМ. Кардиогенный шок. Причина смерти (если она всё-таки была): ОССН.

[Maria]

Да, очень похоже. А через какое время умер больной? Успели ли в больницу довезти? небходимым,мне кажется, еще и панкреатит исключать.

[QRST]

Первая мысль ОИМ, но на ЭКГ абсолютных признаков нет, с неполной блокадой ПНПГ вполне себе живут, объективные данные о шоке пока тоже не говорят.

Данные по аускультации сердца есть? Исключить аневризму.

Возможно манифестация язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, а в дальнейшем перфорация и кровотечение?

[skorpion]

Дальше интересней: больной был госпитализирован с диагнозом.....(скажу позже) в ГКБ. Там провели некот. минимум обследований (назначьте сами ) после чего больной был отпущен домой.. В 9:00 повторный вызов родственниками - констатация смерти... ВОТ ТАК !!!

Данные секции имеются . Меня не было на вызове, но по документации больнички и со слов фельдшера - без патологий (вроде все написал)

Кстати, подскажите, кто знает - как с раб. стола перекинуть сюда ЭКГ-шку ???

[IgorAnatolyevich]

Первая мысль ОИМ, но на ЭКГ абсолютных признаков нет, с неполной блокадой ПНПГ вполне себе живут, объективные данные о шоке пока тоже не говорят.

Данные по аускультации сердца есть? Исключить аневризму.

Возможно манифестация язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, а в дальнейшем перфорация и кровотечение?

 

 

А разве резкое отклонение ЭОС, появление блокады и патологические Т V2-V6 не являются признаками очагового поражения миокарда?

[MYG]

Разместите ЭКГ на photofile.ru или imageshack.us А сюда - ссылку. Больше всего похоже на ИМ. Кстати, отклонение ЭОС влево наводит на мысль о двухпучковой блокаде...

[Orihon]

Панкреонекроз?

[skorpion]

Ссылка на ЭКГ: http://photofile.ru/users/skorpion26/27558...441/full_image/.

 

MYG - спасибо за инфу.. Дополнительная информация: сейчас разбираются чей это косяк, но по - моему мнению, больничка тут не виновата.

Какие мысли будут по ЭКГ??

[Dr.Guevara]

Я бы с такой ЭКГ смело повёз больного в кардиоблок с диагнозом ОИМ без элевации ST. Хорошо бы ещё на анамнестические ЭКГ посмотреть, конечно, но вряд ли они были у молодого парня...

 

Тема больше подходит для лечебного раздела, а не для "Учебной комнаты", поэтому перемещаю её в "Кардиологию".

[Palmovod]

Причиной смерти и подобной ЭКГ могли быть и расслоение аневризмы, и острая ишемия сердца (в т.ч. ОИМ), и ТЭЛА.

[Dr.Guevara]

Безусловно. Но за ТЭЛА клинических данных никаких. На аневризму тоже по клинике не очень похоже. Хотя вот недавно на кардиопульте приняли очень похожую ЭКГ молодого мужика (не того ли самого?), который умер потом от разрыва сифилитической аневризмы аорты. К сожалению, не могу выложить - нет сканнера.

[Maria]

Похоже, больной госпитализирован с ОИМ, в больнице его не подтвердили,а дома аневризма рванула.

[Dr.Guevara]

Нашёл в своей коллекции эту ЭКГ - точно, та самая. Этот пациент умер от разрыва аневризмы аорты сифилитического генеза.

[DrOp]

Ссылка на ЭКГ: http://photofile.ru/users/skorpion26/27558...441/full_image/.

 

Дополнительная информация: сейчас разбираются чей это косяк, но по - моему мнению, больничка тут не виновата.

 

А по мне выписывать такого клиента было низя. Сплошные непонятки, несоответствие клиники и ЭКГ (давность изменений за 2 часа не определишь), нормоферментемия не критерий. Исключить острые очаговые изменения миокарда это минимум 2-3 дня. Я бы еще снял высокие грудные, AVL стремный.

Больничный косяк.

 

Нашёл в своей коллекции эту ЭКГ - точно, та самая. Этот пациент умер от разрыва аневризмы аорты сифилитического генеза.

Да блин, а случай-то не банальный

[Palmovod]

Но за ТЭЛА клинических данных никаких.

 

Это не совсем так. Изолированные боли в животе при ТЭЛА хоть и очень редки, но тем не менее могут быть. Причём локализуются боли, как правило в верхних отделах живота. Я сталкивался с подобной клиникой один раз. Года два назад меня послали на повторный визит к бабуле лет 80-90, которая предъявляла жалобы на боли в животе. До меня бабулю посетила бригада скорой помощи и семейный врач, который и выписал ей направление в больницу с диагнозом "почечная колика". Боли на момент осмотра были незначительные, локализовались преимущественно в верхних отделах живота (вроде как справа). Бабуля выглядела неплохо и чувствовала себя удовлетворительно, вообщем ситуация явна не была бы драматичной, если бы не цифры даления, которые сообщил мне парамедик: 80/60 или 80/40 (сейчас точно вспомнить не смогу). На ЭКГ паттерн S1Q3T3 и элевация ST в 2, 3 и AVF отведениях, веьма похожая на инфарктные изменения (только вот реципрокные изменения в AVL отсутствовали). ЧСС, к сожалению, не помню. Бабуля скончалась спустя 2 дня в больнице. Насколько я помню, диагноз поставленный в госпитале, был подтверждён на аутопсии. Хотя согласен в том, что из предложенной мною троицы ТЭЛА должна находится снизу.

[Лис]

Нашёл в своей коллекции эту ЭКГ - точно, та самая. Этот пациент умер от разрыва аневризмы аорты сифилитического генеза.

Может и от разрыва, может и от сифилитического...

Только похоже, что на ЭКГ имеет место полная блокада правой в сочетании с передней ветвью левой ножек пучка Гиса, и глубокие отрицательные отрицательные зубцы Т с V1 по V6... Все основания трактовать данные изменения как острые очаговые, учитывая клинику - ставить диагноз абдоминальную форму ОИМ и везти в блок с соответствующей терапией.

 

ОИМ. Кардиогенный шок. Причина смерти (если она всё-таки была): ОССН.

АД 130/80, ЧСС 74? Насчет шока все же не уверен..

 

skorpion, респект за тему и ЭКГ, интересно...

[вика]

Спасибо за приведенный Вами случай!очень интересно и поучительно.

[skorpion]

ЭТО ЕЩЕ НЕ КОНЕЦ ИСТОРИИ. Эта ЭКГ на ЭКП не передавалась. Больного отвезли в инфекцию с подозрением на ПТИ, панкреатит ?? (в машине был 2-х кратно стул с прожилками крови). Больному провели ОАК, ОАМ - без патологии, диастаза мочи - отриц. ЭКГ - больничная, более не снимали, объяснив все электролитными рас-вами. St. localis - диффузное вздутие живота, усиленная перистальтика. Per rectum - без патологии. В приемнике еще 2 раза опорожнился. Больной отказался от дальнейшей госпитализации.

[doplex]

Ну, допустим, блокада правой ветви пучка Гиса - полная - 0,12 интервал, и при отклонении ЭОС влево видна и гипертрофия левого желудочка и блокаду левой передней ветви п.Гиса не стоило бы исключать. Отрицательные зубцы Т в V1-V2 следствие,скорей всего блокады правой ножки п.Гиса. При полной блокаде зубец Т обычно отрицательный в этих отведениях, т.е. направлен в противоположную сторону комплексу rSR V1-2.А вот недостаточность коронарного кровообращения нижней (задней) стенки левого желудочка и верхушечной и боковой - налицо.

 

А ПОЧЕМУ эта ЭКГ не передпалась на кардиопульт?

[shalunish]

А как умер он? Что сказали родственники?

[mtd0427112@dlp]

А ПОЧЕМУ эта ЭКГ не передпалась на кардиопульт?

Ну врачи вроде и не должны.

[MYG]

Не, на ТЭЛА не похоже. Нет одышки, гипотонии. ЭКГ без подъема ST в aVR. Ось, опять же влево, а не вправо. Я бы расценил, как ОКС, особенно если предыдущих ЭКГ нет. В лечебнице - тропонин или МВ-КФК два раза с интервалом 6 часов, ЭхоКГ. А то непонятно, зачем молодому парню двухпучковая блокада

[Гость wera772]

А как умер он? Что сказали родственники?

Видимо они сильно огорчились

[shalunish]

люди бывают разные...