Задачник Пожарского. Выпуск 3

[pozharsky]

Пациент 65 лет, в анамнезе ампутация обеих нижних конечностей на уровне с/3 бедра.

Пульс не пальпируется на лучевых и сонных артериях. Но пальпируется на бедренных. В сознании.

Внимание! Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

[Dr.Guevara]

Любой уровень АД может быть - нормальный или повышенный. Пульс на лучевых и сонных не пальпируется из-за того самого атеросклероза, из-за которого несчастный уже потерял нижние конечности. На очереди ОНМК либо ампутация пальцев/кистей верхних конечностей.

[pozharsky]

Пардон муа, что не указал сразу важную деталь: пациент в состоянии шока.

[MicDoc]

Какие критерии шока наличействуют?

[pozharsky]

Нарушение перфузии внутренних органов.

[MicDoc]

Ок спс

[Зарплата]

6 часов назад, pozharsky сказал:

 

Внимание! Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

Простите мне моё невежество, но мне не понятен тогда вопрос. Вы не могли бы перефразировать понятнее? Пациент в состоянии шока...

[cat79]

У большинства пациентов в шоке систолическое давление будет меньше 90, но у пациентов с гипертонией в анамнезе значения систолического давления могут повышенными, несмотря на шоковое состояние. Xотелось бы побольше анамнестических данных о данном пациенте.

[Dr.Guevara]

В чем выражается шок? Не считая АД, которое сами экзаменуемые должны определить? Мраморность кожных покровов, олигоанурия, тахикардия? Какова этиология шока? Травма у такого пациента маловероятна, он наверняка лежит дома. Кардиогенный, септический, геморрагический (например, на фоне ЖКК)?

[MicDoc]

11 минут назад, Dr.Guevara сказал:

В чем выражается шок?

 

8 часов назад, pozharsky сказал:

Нарушение перфузии внутренних органов.

 

[Taravan]

12 часов назад, pozharsky сказал:

....Вопрос: в каких пределах вы бы оценили уровень АД у данного пациента?

У обычного человека отсутствие пульса на СА означает АД меньше 70 мм.рт.ст.

При отсутствии НК и шоке,  потеря объёма в ноги минимальна, то есть получается, что АД у пациента должно быть. И это если не рассматривать атеросклероз. А вот сколько у него АД - хрен его знает. Сильно маленьким тоже быть не должно. Надо мочу смотреть. На свет )))

[Зарплата]

Возможно нижние артерии дубовые, если принять во внимание отсутствие ног из-за атеросклероза, а верхние ещё рабочие и реагируют на централизацию, сокращаются. Тогда АД ниже 70. А диабета нет у него? Почки ещё работают, моча отходит?

 

[Taravan]

1 час назад, Зарплата сказал:

Тогда АД ниже 70.

Ответ правильный, хотя решение неправильное. Тут всё гораздо проще - задача для 1-го класса : в норме АД на ногах больше , чем на руках на 20 мм. Отчётливо пульсация прекращается примерно на 70. Значит у клиента на ногах не меньше 70, а на руках примерно 50. Что и требовалось доказать.

[pozharsky]

10 часов назад, Taravan сказал:

атеросклероз

Ай-яй-яй! А кто-то когда-то говорил, что дескать я месяц в Копейске покатался и всю работу в этом городишке прочухал. Я ещё понимаю, когда Dr.Guevara & Co. ставит знак равенства между ампутацией н/конечностей и облитерирующей природой амптуации, но вы, Дмитрий Владимирович... Не ожидал. Неприятно удивлён.

13 часов назад, Dr.Guevara сказал:

В чем выражается шок?

Dr.Guevara, вы с какой целью задаёте этот вопрос? Чтобы что? Доказать мне, что у данного пациента шока не было? Задачка не про шок, а про то как определить АД у пациента, у которого АД не определяется в принципе, в силу сверхъестественных причин. Это же мистика какая-то получается: н/конечностей нет, на сонных и лучевых пульса нет, пациент в сознании и шоке, а на бедренных вполне себе напряжённый пульс. Как разгадать этот ребус?

6 часов назад, Taravan сказал:

Значит у клиента на ногах не меньше 70, а на руках примерно 50.

Проще надо быть, проще: 80-60-50-30. Вам этот ряд чисел о чём-нибудь говорит?

[Taravan]

Точно не " Блек Джек ". Тогда это наверное бессмысленный набор чисел.

[Лис]

Если подразумевается буквальный ответ, то, навскидку, 60-80 систолического.

Другой вопрос, насколько актуально в условиях ургентной ситуации на ДГЭ заморачиваться точными цифрами.

Имеется пациент с прогрессирующим нарушением гемодинамики, который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

Этого в принципе достаточно чтобы начать оказывать помощь.

[Slava]

6 минут назад, Лис сказал:

Имеется пациент с прогрессирующим нарушением гемодинамики, который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

Да. В данном случае, надо понимать, клиническая задача для стационарных условий.

7 часов назад, pozharsky сказал:

80-60-50-30. Вам этот ряд чисел о чём-нибудь говорит?

Вроде как Taravan все написал по этому поводу...

[pozharsky]

13 часов назад, Лис сказал:

Если подразумевается буквальный ответ, то, навскидку, 60-80 систолического.

Если на сонных нет, то ниже 50 мм рт.ст.

13 часов назад, Лис сказал:

Другой вопрос, насколько актуально в условиях ургентной ситуации на ДГЭ заморачиваться точными цифрами.

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

13 часов назад, Лис сказал:

...который требует скорейшей госпитализации и, очевидно, волемической/прессорной поддержки.

При этом он должен быть подготовлен к транспортировке, так сказать, стабилизирован. Вы же не будете забирать неподготовленного пациента для транспортировки из терапевтического ОРИТ в хирургический?

13 часов назад, Лис сказал:

Этого в принципе достаточно чтобы начать оказывать помощь.

Разве вопрос в том оказывать или не оказывать помощь? В какую-то странную сторону направилась ваша мысль.

В 10.03.2018 в 05:09, Taravan сказал:

У обычного человека отсутствие пульса на СА означает АД меньше 70 мм.рт.ст.

taravan, вон из фельдшерской очереди!!! Вы там совсем растеряли былую квалификацию. Забыли что ли чему я вас учил на семинарах?!

[Зарплата]

47 минут назад, pozharsky сказал:

 

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

 

На ДГЭ, если АД от 0 до 50, можно даже не успеть снять с больного пятеро штанов и трое труселей с начесом, чтобы прощупать бедренную артерию. Не прощупаю на сонных, буду вводить растворы и прессоры по показаниям в соответствии с самочувствием больного. Долго ли он будет в сознании меньше 50-сомневаюсь. Тормозить будет явно. Ориентиров для нас много, а оборудования, чтобы до 0 сосчитать мм.рт.ст. ... И чем изменится моя помощь больному?

[Лис]

2 часа назад, pozharsky сказал:

Если на сонных нет, то ниже 50 мм рт.ст.

Тогда возникают сомнения в наличии у него сознания.

Мне вообще, честно говоря, трудно представить себе ситуацию, в которой у пациента будет сохранен пульс на бедренных артериях при отсутствии на сонных.

Если это - конкрентный случай из вашей практики, было бы интересно узнать подробности. Если же это пример умозрительный, то все рассуждения о цифрах будут чистой схоластикой.

2 часа назад, pozharsky сказал:

А как оценить эффект проводимой терапии? Всё же есть разница между поднять с 0/0 до 50/0 и не поднять вовсе.

Если говорить о реальной ситуации на ДГЭ, то я бы больше ориентировался на внешние проявления шока, чем на цифры тонометра.

В первую очередь - уровень сознания, кожные покровы, дыхание, сердечные тоны и частота. Соответственно, и эффективность оценивается, в основном, по динамике. 

Ведь не факт, что мы вообще что-то услышим при измерении АД, если пульс на лучевых отсутствует.

2 часа назад, pozharsky сказал:

При этом он должен быть подготовлен к транспортировке, так сказать, стабилизирован. Вы же не будете забирать неподготовленного пациента для транспортировки из терапевтического ОРИТ в хирургический?

Я бы не стал сравнивать плановую межгоспитальную транспортировку и ургентную ситуацию на ДГЭ.

Это разные ситуации и понятия стабилизации пациента тут будут также разниться. 

2 часа назад, pozharsky сказал:

В какую-то странную сторону направилась ваша мысль.

Моя мысль - куда хочу, туда и направляю!)

 

[pozharsky]

2 часа назад, Зарплата сказал:

даже не успеть снять с больного пятеро штанов

Ножницами разрезать, не?

2 часа назад, Зарплата сказал:

чтобы прощупать бедренную артерию

На 100% уверен, что её никто и не пальпирует на самом то деле.

2 часа назад, Зарплата сказал:

в соответствии с самочувствием больного

Это как??? 

2 часа назад, Зарплата сказал:

Долго ли он будет в сознании меньше 50-сомневаюсь.

Скорее всего будет в оглушении (данный больной демонстрировал энцефалопатию), но есть чёткий уровень АД при котором сознание утрачивается.

2 часа назад, Зарплата сказал:

Ориентиров для нас много, а оборудования, чтобы до 0 сосчитать мм.рт.ст.

Я вас правильно понял, что в такой ситуации вы условно примете показатель АД за 0/0 и будете оценивать эффект проводимого лечения относительно этого значения?

23 минуты назад, Лис сказал:

Тогда возникают сомнения в наличии у него сознания.

Для отключения сознания рано. Наличие у больного сознания говорит о том, что САД выше 30 мм рт.ст.

23 минуты назад, Лис сказал:

Мне вообще, честно говоря, трудно представить себе ситуацию, в которой у пациента будет сохранен пульс на бедренных артериях при отсутствии на сонных.

Мне тоже было трудно до того дня... Теперь я плохо сплю по ночам.

24 минуты назад, Лис сказал:

было бы интересно узнать подробности.

Будут вам подробности.

26 минут назад, Лис сказал:

то я бы больше ориентировался на внешние проявления шока, чем на цифры тонометра.

То есть оцениваем гемодинамику - не оценивая гемодинамику. Интересный подход.

28 минут назад, Лис сказал:

Ведь не факт, что мы вообще что-то услышим при измерении АД, если пульс на лучевых отсутствует.

Факт, что не услышим.

29 минут назад, Лис сказал:

Моя мысль - куда хочу, туда и направляю!)

Трудно, если вообще возможно, возразить 

[Лис]

22 минуты назад, pozharsky сказал:

Мне тоже было трудно до того дня... Теперь я плохо сплю по ночам.

Звучит как начало хорошего триллера)

22 минуты назад, pozharsky сказал:

То есть оцениваем гемодинамику - не оценивая гемодинамику. Интересный подход.

Эмпирическая оценка - тоже оценка. Тем более, что вы сами подтверждаете, что инструментальная диагностика в данной ситуации невозможна. 

Собственно, если я правильно понимаю, речь как раз и идет о критериях оценки гемодинамики в нетривиальных условиях.

22 минуты назад, pozharsky сказал:

Наличие у больного сознания говорит о том, что САД выше 30 мм рт.ст.

Ну вот. У нас есть некий условный минимум, от которого мы и отталкиваемся. С точки зрения дальнейшей тактики, имеет ли принципиальное значение, 40 у пациента сейчас, или 50? Будет ли это как-то стратегически влиять на наши действия? 

 

[Taravan]

                       Так я и знал, сейчас нашему вниманию явится новый термин             " Нисходящая лестница Пожарского ", рождённый автором путём наблюдения за дорожными знаками во время движения по Копейскому шоссе на личном ЛА.

Очень между прочим удобно - видишь знаки ограничения скорости и привязывать к ним какое-либо патологическое явление.

Тогда чур за мной всякие олени, белочка, пауки и другие животные.

Братва, разбираем ПДД не теряемся . Проезд на красный свет тоже хочу - будет F.10.3

[pozharsky]

8 минут назад, Taravan сказал:

путём наблюдения за дорожными знаками во время движения по Копейскому шоссе на личном ЛА

Я не езжу на личном ЛА по Копейскому шоссе. Тем не менее, могу с уверенностью утверждать, что на указанном вами шоссе отсутствуют знаки ограничения скорости 80, 60, 50 и 30 км/ч.

[Taravan]

Ну да, помницца я там и 160 катался неоднократно. Тем не менее на примете есть несколько таки подходящих участков автодорог в этом округе, которые предположительно могли быть стимулом вашего озарения. Улица Испанская - не ?