Рабы на колесах

[papaR]

В 04.12.2019 в 21:18, Dr.Guevara сказал:

хотя бы для административной и консультативной работы) врачи СМП ещё долго будут востребованы

А НА ФИГА?

Администраторами среднего звена запросто могут быть фельдшера (как они есть во многих регионах) - кстати, раньше на инфекционных подстанциях заведующих не было и в Москве, только ст.фельдшера. Да и возглавлявшую всея трупоперевозку Марину Семенову Захарову тоже все помнят. Высшее звено - выпускники факультета медицинского менеджмента (ВСО)  Зам по моб.подготовке, ГО и ЧС - военврач. Лечебный отдел может в качестве зама возглавлять врач с любой специализацией + профильные специалисты - старшие врачи. Первый зам и зав.статистикой - организаторы здравоохранения. Плюс зав группой анестезиологии-реаниматологии, зав.группой педиатрии (хотя педиатры тоже не нужны - только консультанты) и зав.психиатрической группой. В группах - соответствующие специалисты. Консультпанты - специалисты. Неотложники - терапевты.

Так что врач СМП  не нужен в принципе.

[Dr.Guevara]

С одного из недавних дежурств. PapaR, считаете, это для фельдшерской бригады вызов? Только не рассказывайте про суперспециалистов с 1 п/ст. Я про тупенького гастрабайтеры, работающего к тому же "в одно лицо".

[Dr.asist.Raimonds]

Гуеваре. Если это только P-издецы, тобиш полная блокада. То, вешать на чрезкожный водитель ритма и в стационар с мигалкою и шумовыми эффектами для публики. Я думаю, тут не врач нужен, а несколько пожарных в помощь. Чтобы загрузить, да донести. Нажать в три кнопки и приклеить электроды по картинке, ума надо меньше чем у мартышки. Указание же на терапию и дистационно дать можно, как у нас, ЭКГ доктор-консультант видит чарез 10 сек. Если же это не блокада III, то давайте тогда остальные детали в студию. Будем решать ребус. 

С телефона вижу только кусочек ЭКГ, чего как. 

[antal]

5 часов назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

Если же это не блокада III, то давайте тогда остальные детали в студию.

Мне больше клиника интересна. Сознание теряет?

[Dr.asist.Raimonds]

О, увидел остатки ЭКГ. Надо было развернуть телефон!!! Я гений! 

Sick sinus syndrome? Чаще все что то переел пациент, в смысле лекарств. Для СМП тактика не меняется, разве только что ставим внешний водитель ритма почти на скорость ритма пациента, то есть 65х Мин и в автомоде конечно же. Идея такая, что бы аппарат "долбил" только тогда, когда свои QRS выпадают. Ну и поехали. Умные дядьки и тетки в белых тапочках, в комфорте и в стационаре разберуться потом Кто на ком стоял и откуда такая хворь случилась.

[lex]

А ежели нету внешнего водителя? 

[Dr.Guevara]

Здесь сочетание ареста синусового узла и АВ-блокады высокой степени. Пациент антиаритмиков не принимал. 42 года. Явной ИБС в анамнезе нет. Возможно, латентно протекающий миокардит, возможно, первичная болезнь проводящей системы сердца (болезнь Лева) - в болнЫц разберутся, там же ВРАЧИ, а не мы - быдло выездное! Мы же ввели атропин в/в струйно (после этого как раз записана вторая ЭКГ, с появлением синусового ритма) и госпитализировали пациента просто на мониторе, ЧСС не снижалась менее 75.

По Раймондсу и PapaR, врачи нужны только для оперативной хирургии. Всё остальное могут Вумные ФерШЕЛы. Ну да, а ещё в Советском цирке медведей обучали ездить на мотоциклах - и ничего, ездили, вот только зачем?

[Dr.asist.Raimonds]

Гуевара, мне ваша риторика по барабану. Вы высокомерно спросили, мол, что бы там эти тупые медведи на мотоциклах делали бы: "...считаете, это для фельдшерской бригады вызов?..." Я и ответил, что бы я там делал, то есть фельдшерская (парамедицинская ALS) бригада. Без шума и пыли. 

А не стремно было ковырять интравенозный подход на загибающемся пациенте? Мне бы духа и ума не хватило бы мозги ему убивать, ковыряя вены на теле без давления. Наклеил бы электроды и стучал бы. Всего про все 10 секунд. И да, атропин у нас есть и даже мнение врача спрашивать на его использование не надо, одно но, я его не долюбливаю на ДГЭ в экстренных ситуациях на критичном пациенте. Ток попроще будет и понадежнее. 

1 час назад, lex сказал:

А ежели нету внешнего водителя? 

Я как старший парамедик на такую бригаду не сел бы, тут у себя. Не по статусу. Так как для моего уровня это неукомплектованная машина. А как там у вас... без обид, но это ваши, чисто Российские приколы и разбирайтесь в них сами. Это не ко мне.

[Dr.asist.Raimonds]

Без водителя ритма, у нас бригады межбольничной перевозки только, к вызовам СМП их зовут редко, в виде исключения и паралельно шлют нормальную бригаду. Так как, они типа вообще больничные машины. Эти машины вообще как бы не машины СМП. Я несколько раз на таких бригадах подрабатывал, поэтому в курсе. Правда, мне выдавали самую крутонавороченную машину, с нормальным дефиком. 

[Dr.Guevara]

Раймондс, чрескожная ЭКС далеко не всегда эффективно навязывает ритм. Потом, это больно. Также не забываем о том, что может случиться, если ритм восстановится, а ваш экстрастимул попадет в т.н. "уязвимую зону" кардиоцикла.

[Dr.asist.Raimonds]

16 минут назад, Dr.Guevara сказал:

Раймондс, чрескожная ЭКС далеко не всегда эффективно навязывает ритм. Потом, это больно. Также не забываем о том, что может случиться, если ритм восстановится, а ваш экстрастимул попадет в т.н. "уязвимую зону" кардиоцикла.

До больно, это больше 70 выкрутить надо, ну и для больно есть Оксанест и даже Фентанил. В "Уязвимую зону" попасть с нынешним Lifepak15 нереально. В любом случае, гайды на нее для СМП стоят, как первоочередную терапию в экстренной ситуации и нестабильном пациенте. Если у дядьки одни P, без QRS, то он по понятию экстренный и лучше его простучать, чем потом реанимировать. 

[Dr.Guevara]

В России так боятся наркоманов, что применить фентанил без ОИМ или тяжёлой травмы, увы, нереально, и приходится думать о болезненности проводимых манипуляций. 

АВ-блокаду 3 ст. полечить атропином, действительно, малореально. Пациенты с арестом синусового узла и другими видами нарушений проводимости, как правило, легко восстанавливают ритм на атропине, что мы в данном случае и наблюдали.

В любом случае, дефибриллятор с функцией наружной ЭКС даже в Москве далеко не на всех бригадах есть, не говоря уж о том, что ферШЕЛы теперь тупенькие, мало кто воспользуется. А уж за МКАД...

[Dr.asist.Raimonds]

Я же говорю, что 

1 час назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

А как там у вас... без обид, но это ваши, чисто Российские приколы и разбирайтесь в них сами. Это не ко мне.

Но по факту, для данной патологии хватит "обезьянки" с нормальным оборудованием и выученным алгоритмом. 

[Dr.Guevara]

1 час назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

Но по факту, для данной патологии хватит "обезьянки" с нормальным оборудованием и выученным алгоритмом. 

Для всего, кроме полостных операций, по факту хватает этой обезьянки с оборудованием и алгоритмами, я серьезно!

[Мяхалыч]

5 часов назад, Dr.asist.Raimonds сказал:

с нормальным оборудованием

На рембригадах, почему-то, водитель ритма у нас только предписан, вот-с как...

[papaR]

В 06.12.2019 в 23:08, Dr.Guevara сказал:

это для фельдшерской бригады вызов?

Это картинка. Причем с ндписчью, что ЧСС = 69 в мин.А что с пациентом? И какой повод к вызову?

Кстати, на первой гастарбайтеров полно. Но вот чтобы они не были тупенькими - работает и администрация, и школа молодых специалистов реально есть, и л-р Захарова в морг водит. Это не говоря уже о том, что на Центре проходит и в Боткинской.Добавить медиа

12 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Мы же ввели атропин в/в струйно (после этого как раз записана вторая ЭКГ, с появлением синусового ритма) и госпитализировали пациента просто на мониторе, ЧСС не снижалась менее 75.

Мне так вторую картинку развернуть и не удалось

Ну и что тут такого суперврачебного в введении атропина? Сильно подозреваю, что тот самый тупенький гастарбайтер, даже не зная умных слов и работая в монорыло, начал бы именно с этого

[papaR]

10 часов назад, Dr.Guevara сказал:

В России так боятся наркоманов, что применить фентанил без ОИМ или тяжёлой травмы, увы, нереально

Ерунда.

Даже на интубацию можно. И на сильный боли в животе (типа мезентериального тромбоза или прободной)

[Slava]

2 часа назад, papaR сказал:

Сильно подозреваю, что тот самый тупенький гастарбайтер, даже не зная умных слов и работая в монорыло, начал бы именно с этого

Мне вот непонятно Ваше стремление свалить работу спецбригад на фельдшерские.

Вам Яндекс.Такси мало вместо нормальных добротных таксопарков, которые ушли в прошлое? У нас у власти и так недоумки, давайте еще на местах это копировать. И так вся Россия нормального русского языка даже не знает. Одни болваны повально. 

Это я к тому, что не надо заведомо занижать уровень оказания медицинской помощи.

[lex]

6 часов назад, Slava сказал:

заведомо занижать уровень оказания медицинской помощи.

Ну, в условиях РФ уже не про "занижать" речь тут уж не до жиру, и "по одёжке протягивай ножки ' Нет врачей-обеспесьте хоть кем то сначала, потом уже будем пытаться перевести количество в качество, ИМХО

[papaR]

14 часов назад, Slava сказал:

Мне вот непонятно Ваше стремление свалить работу спецбригад на фельдшерские.

Мре стремление как раз понятно. Спецбригады свое отжили. Во вмяком случае, ы городах. Давайте серьезно.

Сами идея врачебной скорой помощи появилась потому, что разницы между врачом СМП и врачом приемного ьотделения было мало. В стационаре был минимум анализов и, возможно, рентген; поэтому умный и грамотный клиницист у постели больного как раз и позволял отсеять пациентов, не нуждавшихся в госпитализации.

Появление спецбригад было обусловлено тем же. К больному приезжал невролог, ставил более точный диагноз, начинал раннее лечение. Так же поступал и кардиолог и любой другой специалист. Тогда скорость движения была ниже, доезд до больниц - дольше, а на входе в больнице был все тот же нехитрый набор.

Сейчас же:

Оснащение больниц намного лучше. КТ есть даже в деревенских больницах, например.\

Время прибытия к больному и время доезда до больницы сократилось

т.е. нет смысла сидеть и ждать - когда же к тебе приедет невролог или кардиолог. Через 20 мин ты привезешь больного в стационар, где есть и невыролог, и кардиолог, и томограф и многое-многое другое, чего нет  ладе у самых супер-пупер спецов.

А пресловутые алгоритмы вообще убрали разницу между спецами и фельдшерами. Фельдшерам они предписывают лечить правильно, а вот полет мысли специалиста они ограничивают.

Вот и получается, что нужны только  реаниматологи на межгоспитальные реанимационные перевозки (и то - я  знаю ряд коммерческих контор, где на такие перевозки отправляют фельдшеров в монорыло); педиатры к маленьким детям *там патология специфическая) и психиатры. Ну и консультанты.

Естественно, что коммерческая контора может даже сексологическую бригаду сделать - массаж простаты проводить  или точку G стимулировать. За ваши деньги - любой каприз. Но это уже несколько о другом 

[Dr.Guevara]

Ещё раз повторюсь: по Вашей логике, на всё, кроме оперативной хирургии, можно феРШЕЛов поставить. 

Пример: работал в блоках кардиореанимации, в нескольких стационарах. Массово поступали однотипные пациенты с ОКСсПСТ. Всем переснимали ЭКГ, брали анализ крови (общий, биохимия, тропонин, коагулограмма, RW, ВИЧ, гепатиты, группа, резус) и мочи, делали ЭХО-КГ (специально обученный человек, не реаниматолог), давали нагрузочную дозу Клопидогрель/тикагрелора, если этого не сделала БСМП, исправляли венозный доступ, если надо было, дополнительно обезболивали - опять же, если надо было, брили пах и отправляли на стол к рентгеноэндоваскулярным хирургам. Если вдруг у кого-то случалась ФЖ/ЖТ - ударяли током 200Дж. После рентгеноэндоваскулярной процедуры продолжали угощать клопидогрелем/тикагрелором, наблюдали за общим состоянием, диурезом, показателями мониторинга, повторно брали анализы и, если все нормально, через сутки переводили в палату. ЧТО ЗДЕСЬ УМНОГО? Да ничего! Может это Вумный феРШЕЛ? Да вполне! Одного врача (напр., завотделением) оставить на случай, если что-то пошло не так (бывало в реале, но довольно редко, в основном у стариков и пациентов с коморбидной патологией). Как Вам проект? Я думаю, в процессе "оптимизации" и к этому придут. Про то, что ферШЕЛами можно заменить ВОПов в полУклиниках, выписывающих справки, рецепты и лечащих ОРВИ, вообще молчу, это очевидно!

[чУмNick]

Гевара, насколько я понял, предыдущий пост пропитан сарказмом, так?

Хотя, в общем-то, на самом деле, он несет суровую сермяжную истину! Для рутинных действий пониманию происходящего учиться 7+++ лет не надо, простой (но качественной!) "дрессуры" достаточно! Что и неоднократно подтверждает опыт Раймо...

Сложность в определении где какую рутину выполнять, так для этого достаточно одного понимающего спеца на сколько-то натасканных выполнению алгоритмов команд исполнителей.

У меня м/с и скоротечные развернутые отеки легких успешно купировали, и ангинозные статусы лечили, а уж про банальные гиперАД и температуры - вообще речи нет.

Но! В стандартных ситуациях, когда точно знали, что у пациента именно та ситуация, которая подходит под известный им алгоритм...

[papaR]

1 час назад, Dr.Guevara сказал:

Как Вам проект?

Великолепно!

Так работает неонатальная реанимация в Дюссельдорфе. Лечащие дневные неонатологи (не реаниматологи), чаще всего резиденты под командованием ставршего врача (смотрят больных с утра, пишут назначения), в смене - по 1 медсестре на 2 детей (реанимация на 24 койки), 1 старшая медсестра, 1 процедурная сестра, 1 перевязочная сестра, 1 респираторный техник (средний медработник по подбору параметров вентиляции), несколько массажистов, иедсестра-лаборант (ЭКГ, рентген и другие метолы), собственно лаборанты (кажется двое), несколько младших медсестер (фактически санитарки по уходу), уборщицы - и на все это ОДИН дежурный врач На сутки выходят две смены. Работают по 4 часа, потом 4 часа отдыхают в пределах больницы (в это время так же проходят учебные занятия). Все лечение, включая коррекцию назначений по состоянию пациента - на сестрах. 

1 час назад, Dr.Guevara сказал:

Про то, что ферШЕЛами можно заменить ВОПов в полУклиниках, выписывающих справки, рецепты и лечащих ОРВИ, вообще молчу, это очевидно!

Так справки и рецепты уже фельдшера выписывают

[papaR]

1 час назад, чУмNick сказал:

У меня м/с и скоротечные развернутые отеки легких успешно купировали, и ангинозные статусы лечили, а уж про банальные гиперАД и температуры - вообще речи нет.

Именно так мы работали 20-25 лет назад в одной крупной московской клинике.

Бывл я тогда доктором, как говорили, неплохим, но рндкостным рас... звездяем. Приэтом, достаточно молодым расзвездяем. А отделение наше было весьма веселым, молодежным и сексуально расторможенным. Поэтому секс и употребление алкоголя на рабочем месте у нас процветало. Но при всем при этом работали мы хорошо и даже наукой успевали заниматься.

Так вот, часто получалось так, что напарниками у меня были доктор после интернатуры и интерн или ординатор. Но зато смена медсестер у меня была практически постоянная. И этим сестрам я доверял больше чем себе. Поэтому и принять больного, и интубировать, и поставить центрпальную вену, и установить какой-то простой режим вентиляции, и начать стандартнкую терапию и справиться со стандарными нештатными ситуациями девчонки (и мальчишки) могли и без меня. Меня вытаскивали только в случаях, когда ситуация была явно нестандартной

[Dr.Guevara]

6 минут назад, papaR сказал:

Меня вытаскивали только в случаях, когда ситуация была явно нестандартной

Ну вот и я о том же!

1 час назад, чУмNick сказал:

Гевара, насколько я понял, предыдущий пост пропитан сарказмом, так?

Но! В стандартных ситуациях, когда точно знали, что у пациента именно та ситуация, которая подходит под известный им алгоритм...

Да, пост пропитан сарказмом. Но в каждой шутке...

И да, прежде чем начать действовать по каким-то алгоритмам, нужно убедиться, что именно ПОДХОДЯЩИЕ алгоритмы. А вот на это феРШЕЛа не всегда может хватить, даже Вумного...