Оказание помощи больному его препаратами

[antal]

Повод к вызову: травма коленного сустава. Будем вводить?

Будем ставить диагноз: Гемофилия А или В, (там уже известно) гемартроз коленного сустава. Далее транспортная иммобилизация и в стационар. Введение факторов свертывания и пункция сустава производятся в условиях стационара.

[лир-ик]

Помощь то таким влетает в копеечку, и все сделано верно, просто клиент дебил, а это, как нам известно, неизлечимо

И тем неменее...Были прецеденты когда родственники добивались возбуждения уголовных дел, как неоказание надлежащим образом помощи повлекшее смерть...Можно всегда доказать - что пациент вовсе не дебил, а у него куча грамот и благодарностей...Ну вы же понимаете о чём я... А вот бригада, и врач во её главе - будет полный дебил..Не уговорил...Не провёл должным образом беседу...Начнут считать минуты в карте вызова...И так далее....

СМО всегда принимает сторону пациента - если это не нарушит закон, а закон всегда на стороне пациента...С одной стороны пациент может по закону вызвать столько раз - сколько ему будет нужно. С другой стороны - ВСЮЭТУХРЕНЬОПЛАЧИВАТЬ никакого бюджета ФФОМС не хватит...

[mtd0427112@dlp]

Вообще СМО не должна оплачивать 100% повтор вызова в течении 24 часов...Как же ВЫ тогда карты оформляете?! Ну ладно 1 раз пациент вызвал с кризом, если вызов был менее 24 часов и потому же поводу - это уже минус 10%...Бонус пациенту - вызвал 9 раз скорую за сутки, 10 вызов не за счёт ТФОМС,,,,

А что это меняет? Эти 4 тысячи в любом случае ушли из гос.кармана - пришли ли они на скорую или остались в ТФОМС или вообще не известно за чей счёт (ну как неизвестно - в общем-то это наши налоги), но вот деньги были и вот их нет. Просто непонятно кто и когда поднимет свою задницу и как -то решит эту проблему (если это конечно проблема - выкинуть на ветер только в одном городе порядка полутора миллиардов рублей).

[MicDoc]

СМО всегда принимает сторону пациента - если это не нарушит закон, а закон всегда на стороне пациента...

Вы мне смешно сделали.

Я ведь правильно сейчас понимаю, что активирован режим "Slava на коне в первой серии потусторонних злодеев"?

[antal]

Не уговорил...Не провёл должным образом беседу...Начнут считать минуты в карте вызова...И так далее....

Не так давно в одном провинциальном городе погиб пациент, мужчина 33 года. На аутопсии атеросклероз коронарных сосудов. Не буду описывать деталей, там клиника не совсем была типичной, был когда то гастрит и прочее. ЭКГ без патологий. Естественно родня увидела крайнего в фельдшере СМП, начались разборки и прочее. И знаете какой ответ был получен из департамента ЗО? Дословно: "Согласно статье такой то, ФЗ такого то, данный гражданин был обязан проходить диспансеризацию. Согласно медицинским документам он этого не делал, так же в картах амбулаторного больного имеются записи, что его неоднократно приглашали пройти диспансеризацию, но гражданин на это не реагировал. Ввиду попустильского отношения к своему здоровью, нетипичности клинического течения заболевания у пациента на момент осмотра фельдшером СМП, отсутствия амнестических данных и лабораторных обследований за прошедшие 10 лет, вины фельдшера СМП в смерти гражданина департамент ЗО области не усматривает" Далее следовала прокурорская проверка, ответ той проверки идентичен ответу департамента ЗО, мол если сам на свое здоровье ложил, то нефиг сейчас на врачей валить. А когда стоит подпись об отказе от госпитализации, тем более в Челябинске в таких ситуациях сразу ставятся в известность ответственные врачи ССМП по Челябинску, то родне ничего потом не остается как обломаться, медицинская помощь оказывается в РФ добровольно, и решение принимается врачом, только когда пациент не может изъявить свою волю.

 

(ну как неизвестно - в общем-то это наши налоги)

Простите троечника по ОЗЗ, но в ФФОМС деньги идут из фонда оплаты труда, налоги там отдельной графой прописаны, а еще в фонд социального страхования идут отчисления. Это малость разные вещи, не надо все в налоги замешивать....

[mtd0427112@dlp]

Простите троечника по ОЗЗ, но в ФФОМС деньги идут из фонда оплаты труда, налоги там отдельной графой прописаны, а еще в фонд социального страхования идут отчисления. Это малость разные вещи, не надо все в налоги замешивать....

не понял, что вас смутило - я и говорю, что не важно откуда идут деньги, они ведь не берутся из воздуха, они появляются у Государства в конечном итоге из налогов (их не даёт просто так добрый дядя из Америки или условный Миллер или Сердюков). Это наши деньги, деньги которые пошли бы на пенсии, на жильё, на операции для детей Россиян (на которые почему то собирают в разных фондах, разные популярные дяди и тёти, прося их у меня и миллионов других). Так я и говорю - вона, мои миллиарды, тратятся на 150 "дам".

[antal]

в конечном итоге из налогов

Это не налоги, это отчисления в ФФОМС, отдельная статья отчислений, налоги это другое. Отчисления в ФФОМС несут строго определенную роль, это оплата работодателем медицинских услуг для своих работников. А налоги это другие отчисления, из которых и формируются школы, чиновники и прочее. Это разные вещи, также отчисления в фонд социального страхования несут строго определенные роли, из них не строятся школы и дороги, эти деньги выделяются строго для одних целей.

[markmayorov]

, вины фельдшера СМП в смерти гражданина департамент ЗО области не усматривает" Далее следовала прокурорская проверка, ответ той проверки идентичен ответу департамента ЗО, мол если сам на свое здоровье ложил, то нефиг сейчас на врачей валить.

Это крайне редкий случай. Обычно проще найти крайнего.

 

По общему правилу - нет, нельзя. По жизни - везде по-разному.

Вот именно! Но в таких случаях необходимо в карте грамотно обосновать необходимость этого отступления от правил.

[лир-ик]

Вы мне смешно сделали. Я ведь правильно сейчас понимаю, что активирован режим "Slava на коне в первой серии потусторонних злодеев"?

Я не совсем понял о чём вы?!...Кто на ком стоял?!

Ну а про смешно я сделал - ненароШно...

 

Я ведь правильно сейчас понимаю, что

Вот и я тоже понимаю...Что приказы и законы есть...А вот законодатели мне кажется на другой планете живут...

[говорящаяголова]

Не стал бы.

А почему? Гемартроз у таких больных развивается очень быстро, если сразу не ввести фактор. А там и до полного блока сустава недалеко.

 

Введение факторов свертывания...производятся в условиях стационара.

Введение фактора свёртывания - процедура, сравнимая с ежедневной инъекцией инсулина у диабетиков. Только фактор вводится внутривенно. Большинство гемофиликов это умеют и вводят самостоятельно. Но некоторые, к сожалению, сами себе колоть не хотят. Есть ещё группа - плохо работают суставы пальцев. Их мало (около 1%), но они есть. Эти просто не могут, им делают родственники или поликлиника при обращении. Фактор у всех свой.

 

То же самое при ЖКК. Если сразу фактор не ввести - не довезёшь.

 

По приведенным примерам: гемофилику - не стал бы (госпитализировал бы - само по себе введение препарата ничего не гарантирует);

Ещё как гарантирует. Поверьте на слово. Но госпитализировать всё равно желательно, хотя часто сами больные трезво оценивают своё состояние, наученные жизненным опытом. Могут и отказаться.

[Taravan]

Гемофиликов в профильных отделениях хорошо знают и как правило легко принимают. В чём сложность утартать

Больной сообщает, что он гемофилик. И ему нужно ввести фактор, который у него свой. Повод к вызову: травма коленного сустава. Будем вводить?

Вы бросаетесь в крайности - во первых , у больного криопреципитата на руках скорее всего быть не может ; во-вторых, лечение только им не ограничивается ; в-третьих, это препарат крови, то есть биопрепарат а мы говорим об обычной фармакологии. Например АТФ - у многих пациентов пароксизмы НЖТ только он легко купирует, но на скорой его нет. Есть у нас такие пациенты , и не один и про них все знают, в том числе и начальство. Согласитесь, что куда проще купировать привычный пароксизм за пару минут, чем бодаться с адекватным и даже приятным во всех отношениях клиентом.

 

......Введение фактора свёртывания - процедура, сравнимая с ежедневной инъекцией инсулина у диабетиков.

Слишком смело - криопреципитат вводится только при осложнениях, то есть гемартрозах и других кровотечениях. Если этого нет, то он может месяцами не вводиться. Тут аналогия с диабетом не полная. Тем более, что инсулин сейчас это не биопрепарат, а продукт генной инженерии - к свиньям как 30 лет назад отношения не имеет.

[MicDoc]

А почему?

смотрите выше, уже отвечалось. Оч хочет-пускай колет себе сам. Не хочет-его ждут в стационаре, где и фактор уколют, и от гемартроза спасут проконтролировав нарастание и пунктировав при нужде, и вообще там-лечат. Как это у Доцента:"не берите на себя чужие обязанности-и избежите чужих ошибок"(с). Нынче риски подобного мероприятия на очень дохера выше пользы, причём риски-больше Ваши, а польза-возможно ленивого (или 1% что немащного из-за поражения суставов) гемофилика.

[говорящаяголова]

У больного криопреципитата на руках скорее всего быть не может

В Москве, Подмосковье и прочих, относительно цивилизованных селениях, на руки гемофиликам выдаётся месячный запас препарата фактора свёртывания крови и к нему в комплект прилагаются все необходимые прибабахи. Как то: шприц, "бабочка", система для разведения препарата, одноразовый лейкопластырь. Больные с детства обучаются делать себе внутривенные инъекции (за исключением вышеупомянутых случаев). Заметьте. Не криопреципитат, а именно очищенный фактор (восьмой или девятый, в зависимости от типа гемофилии).

Существует две системы использование препарата. 1 Ежедневный (или через день) профилактическое введение. 2 Введение препарата при возникновении угрозы кровотечения. Какой способ выберет гемофилик зависит от степени тяжести заболевания, общего состояния организма больного, переносимость препарата больным (иногда один бренд, выпускающий фактор переносится кем то лучше, кем то хуже. Тогда фирму изготовителя меняют на другую) и рекомендаций лечащего врача. Кроме того, каждый гемофилик может "попасть" ( и боится попасть) на так называемый "ингибитор" (сленг гемофиликов). Это, когда разрушение фактора в крови усиливается неконтролируемым выделением в кровь ингибитора, стремительно разрушающий фактор, поступающий извне. Состояние, более, чем угрожающее и непредсказуемое. Можно влить 10 кратную "порцию" лекарства вообще без эффекта.

 

Доза фактора рассчитывается в основном по весу больного. Подчёркиваю - в основном.

 

У меня был пример, когда я приезжал на вызов к мужчине 25 лет с ЖКК. Жена предупредила, что он - гемофилик по восьмому фактору (Гемофилия А) с концентрацией собственного фактора 0,97% от нормы. Это тяжёлая форма. По дневнику, который ведёт больной установлено, что он получил "свою" (то есть назначенную) инъекцию 2000 ЕД фактора за 16 часов до вызова скорой, так, как разгулялся хронический гастрит. Гастрит для таких больных иногда угрожающее состояние, поскольку воспаление слизистой желудка у нормального человека проходит как правило без приёма препаратов, то у гемофилика, обострение хр. гастрита может спровоцировать ЖКК. Что, собственно и произошло. Введи он препарат на сутки раньше (фактор держится в крови 24 часа), а потом ещё раз, может и обошлось бы.

Соответственно, поскольку состояние больного не позволяло ему сделать себе ещё одну инъекцию, её сделал я (ещё 2000 ЕД), а потом уже с капельницей и прочей дребеденью повёз больного в Боткинскую. Приёмный врач более, чем одобрил проведённую терапию.

 

Не хочет-его ждут в стационаре, где и фактор уколют,

По идиотским правилам, таких больных везут в обычную больницу, где не знают, что такое криопреципитат и препараты фактора. Потом начинается "геморрой" с переводом такого больного в профиль. А время идёт, состояние ухудшается.

[Dr.Guevara]

В Шадринске имеется одна тетя, слепота на оба глаза СД 1 типа. Каждый день к ней ездит неотложка в 8 утра, вводит утром инсулин и набирает на вечер дозу.

Тете показана имплантация инсулиновой помпы. Такие операции у нас проводятся бесплатно , по квотам ВМП. Если бы в нашей самой богатой в мире стране хоть немного считали деньги , то поняли бы, что имплантировать тете помпу в разы дешевле , чем гонять к ней каждый день Скорягу и Неотложку .

[Slava]

Slava на коне в первой серии потусторонних злодеев

 

А я тут при чем?

 

Работа сейчас идет строго по Алгоритмам, все необходимые препараты для оказания "алгоритмической" помощи в ящике есть

 

Насколько я правильно понял Алгоритмы, наркотики из средств больного, а не бригады - приветствуются.

[Dr.Guevara]

Да, НЛС у онкобольных - пожалуй, единственное исключение, когда прямо-таки даже РЕКОМЕНДОВАНО вводить По возможности препарат пациента.

[antal]

По гемофилику с гемартрозом. А ничего, что у клиента литрушка кровушки в колене булькает? Думаете само рассосется? Я думаю, что пунктировать надо. Тоже по просьбе клиента дома все сделаете? Клиенты дебилы, но Вы же имеете медицинское, мать его, образование. Ну допустим остановите Вы кровотечение каким то там фактором, кровь то из сустава никуда не денется при этом.

[antal]

Например АТФ - у многих пациентов пароксизмы НЖТ только он легко купирует, но на скорой его нет.

Да ну? 6 ампул в каждой укладке валяется, хоть обширяйся им.

[говорящаяголова]

anatal.

 

Гемофилик прекрасно знает, что такое гемартроз и никогда не откажется от госпитализации. Единственное, что он может не поехать в предложенное ЛПУ, а взять такси и поехать сразу в профиль.

[antal]

Дак и к чему тогда на вызове все эти танцы с фактором? Сустав - ограниченное пространство, от давления гематомой в сумке сустава кровотечение итак уменьшится, а если хорошее кровоизлияние, то вообще остановится. И фактор тут и сейчас не будет являться первостепенной помощью, пусть его спокойно вводят в стационаре, ну а если он его сам себе закатил, то на здоровье. Просто при гемартрозе фактор не требует экстренного введения, почему, написал выше. Так что вводить его тут и сейчас тоже не вижу смысла. Он нужен, но он нужен не экстренно при кровоизлиянии в замкнутые пространства, где сосуды пережимаются самой гематомой.

[говорящаяголова]

Вопрос изначально стоял так: применять ли собственный препарат гемофилика на ДГЭ, если это необходимо? Я считаю, что да, если известен анамнез, доза и время последнего введения.

 

И потом... учитывайте разницу в протекание того же гемартроза у обычного человека и гемофилика.

[antal]

Вопрос изначально стоял так:

Повод к вызову: травма коленного сустава. Будем вводить?

в данной ситуации считаю что экстренной необходимости введения нет, писал выше почему.

если это необходимо?

Если необходимо то возможно его применение.

учитывайте разницу в протекание того же гемартроза у обычного человека и гемофилика.

Сосуды и там и там пережимаются гематомой одинаково, хоть эпилептиком он будь, заметьте я не писал про образование тромба, я писал именно про пережатие сосудов давлением гематомы. Если хотите, то это все равно что жгут на кровоточащий сосуд, он и у гемофилика кровотечение остановит.

[Dr.Guevara]

Я бы в такой ситуации ввел фактор. Чисто по-человечески (сейчас кто-то мне ответит: "А потом вас за это к прокурору, тоже чисто по-человечески". Не думаю, у меня 30-ю годами Скоряги чуйка на неадекватов выработана очень хорошая, смотреть надо, с кем можно по-человечески, а с кем нет). Но в карте вызова об этом не писал бы, естественно. А написал бы: "Пациент ввел себе сам то-то и то-то до прибытия БСМП".

[antal]

Чисто по-человечески

Простите за тупой вопрос, а в чем в данной ситуации будет заключаться человечность? Уколоть пациента, чтобы ему на душе легче стало, или я вообще в человечности не секу?

[papaR]

Коллеги, мы все работам в разных условиях.

В Москве (как, думаю, и в любом крупном городе) смысла колоть фактор гемофилику нет- он и так поедет в профильное учреждение, транспортировка занимает порядка получаса (больше только из Новой Москвы), госпитализация все равно обязательна.

 

В условиях райцентров (и, тем более, сельской местности) видимо, надо вводить.