Плавунов 1 ноября

[papaR]

  В 03.11.2016 в 19:48, Dr.Guevara сказал:

всех коллег строго на "Вы" и по имени-отчеству, бесконечная писанина в ординаторской, каждый день ходить на работу, сидеть там "от забора и до упора", два раза в неделю дежурить, да не по отделению, а по корпусу, а после суток снова тошнить плановую волокиту ещё до вечера, а завтра опять на работу, одни и те же надоевшие рожи бабок в палатах, всегда в дурацком галстуке-удавке, ни шагу без ведома завотделением -

Ну, это уж Вы, коллега, загнули...

 

В хирургическом костюме, с банкой пива чашкой чая в руке, нормальным суточным графиком, со всеми на "ты" - от профессоров до лифтеров, больные либо мрут либо переводятся, а те, которые залеживаются - самые любимые, зав - просто коллега, может, поопытнее - вот будни стационарного реаниматолога.

[Dr.Guevara]

Это как где. В блоке Кардиоцентра жизнь рядового врача (за исключением нескольких особо приближенных к проф. Руде, да и то...) была вот именно такой, как я описал.

[Geka]

  В 04.11.2016 в 14:56, Dr.Guevara сказал:

Это как где. В блоке Кардиоцентра жизнь рядового врача (за исключением нескольких особо приближенных к проф. Руде, да и то...) была вот именно такой, как я описал.

вам не повезло в жизни в то время)))

[Dr.Guevara]

Как раз повезло. По крайней мере, научили работать головой и руками и мыслить клинически, а не "тупо по алгоритмам".

[MicDoc]

Читаю и не понимаю, вот с чего так стулья горят от слова "алгоритмы" или "стандарты"?

Шанц при битых головах не надо? Ну вот вообще, честно, взяв в одну руку врачебный диплом, в другую-мобилу с интернетами, откуда монографии и прочие светочи знаний медицинских, и преломив это опытом-не надо? Что мешает не умствовать "о, надо иль не надо, достойно ль или надо воспротивиться теченью мысли и избегнуть Шанца в этот раз?", а наложить и умствовать начать попозже, хоть в тот-же миг как наложен Шанц?

Перчатки одевать как-то доходит, да? Маски-тоже? А ведь не всегда удобно, осмысленно и с точки зрения врачебного/фельдшерского опыта да мысли клинической актуально. Не одеваете? Каждый раз думаете ...см предыдущий тезис про Шанца...? А вот зря, болячки всякие могут случиться несмотря на то что Вы считали их в данном случае маловероятными и ничтожно опасными. Видите тело у электрощитка, и света нет во всём доме, и пахнет немножко палёным... тоже думать и размышлять, о тщетности бытия и мимолётности электронов, джоули приносящих, и вероятностях оных в теле падшем и при контакте с телом оным джоулей словить?

НИКТО не диктует, чего делать нельзя. НИКТО не мешает мыслить клинически. Делайте что хотите, обосновав это. Но то, что точно обязательно надо, без размышлений и умствований-уже написали. Не для того чтобы кто-то ощутил себя менее врачем или менее творческой личностью за медицину. Просто часть действий можно и нужно делать автоматически, ибо они всегда актуальны.

[Dr.Guevara]

Да это понятно. Есть вещи, которые всегда нужно делать, и я их делаю. И пресловутый воротник Шанца, и перчатки, когда в кровь лезть руками (но все-таки не когда просто послушать чистого домашнего пациента, как некоторые делают - ИМХО, это дико!), и монитор ЭКГ при малейшем подозрении на... всё делаю. Просто не люблю, когда меня заставляют делать что-то "тупо", как в армейке, да ещё и возносят это на щит. Врач и фельдшер как раз тем и отличается от парамедикуса, что у него есть голова, и он ей хоть, может быть, и не думает, делать или не делать то или это,но хотя бы знает, ПОЧЕМУ он так поступает. А парамедикус действительно ТУПО выполняет затверженные Алгоритмы (типа "кубитальный катетер - физраствор - кислород - монитор - носилки - больница"). Чем человек отличается от робота и компьютера, а врач и фельдшер от парамедикуса? Да как раз именно тем, что первые могут на основе знаний и опыта принимать верные решения в нестандартной ситуации, а вторые - нет, а могут действовать только по алгоритмам, а в ситуации, не предусмотренной алгоритмами, тут же теряются. А никакие самые лучшие алгоритмы не могут предусмотреть ВСЁ, что реально может произойти...

[antal]

  В 05.11.2016 в 03:28, MicDoc сказал:

Но то, что точно обязательно надо, без размышлений и умствований-уже написали.

Летом был на ДТП, 1 пострадавший головой в лобовое влетел. Пока доктор со спасателями смотрели как его выщить, я на автопилоте нацепил воротник ему, 2 катетера в вену, систему с физой в 1 катетер. Когда осознание дела ко мне вернулось, доктор спросила: "Ад сколько?". И фиг его знает, АД измерил уже в АСМП ))). Вот оно состояние аффекта и отработка навыков до подкорки

[Мяхалыч]

  В 05.11.2016 в 05:08, antal сказал:

доктор спросила: "Ад сколько?"

У тёток своя логика, если тётка, конечно, не мужыг, и нам её сложно понять порой))

[Dr.Guevara]

При АВТО я бы так же сделал. А потом уже стал бы мерить АД, когда достали бы человека из обрубков машины. Но если, скажем, ОИМ - всё -таки смотрю пациента сначала. ИМХО, когда всё совсем плохо, тем более улица, будь ты хоть суперврач - действуй как парамедикус. Если же не так критично и квартира - включай кору головного мозга!

[Лис]

  В 05.11.2016 в 04:39, Dr.Guevara сказал:

А парамедикус действительно ТУПО выполняет затверженные Алгоритмы (типа "кубитальный катетер - физраствор - кислород - монитор - носилки - больница"). Чем человек отличается от робота и компьютера, а врач и фельдшер от парамедикуса? Да как раз именно тем, что первые могут на основе знаний и опыта принимать верные решения в нестандартной ситуации, а вторые - нет, а могут действовать только по алгоритмам, а в ситуации, не предусмотренной алгоритмами, тут же теряются.

 

Гевара, вот, положа руку на миокард, какой у Вас личный опыт общения с "парамедикусами"?

Со сколькими (и откуда именно) Вы общались в реале?)

[Dr.Guevara]

Был в 1993 г. в Пиндостане (Washington DC), специально мне устроили поход в гости к парамедикусам на станцию Tacoma Parc (при госпитале того же района), всё показали и рассказали, упор был именно на это: делаем... ну, вот то, что я описал в предыдущем посте, если что-то совсем сложно - звоним в госпиталь в ER "чифу" или старшему ординатору и спрашиваем (например, ввести ли морфин, гормоны...).

В 2003 - аналогичный визит к парамедикусам Буэнос-Айреса, в 2005 - к парамедикусам Праги (там вообще бывший одногруппник по медулищу подвизается, ему самому такой стиль работы не слишком импонирует, но для него это единственная возможность жить в Гейропах и при этом ещё и работать почти по профессии, причём с неплохим окладом!). В 2012 - к парамедикусам Израиля (Тель-Авив, Ашкелон - ещё два бывших одногруппника в парамедикусах, ситуация как и у пражского товарища). И везде подход один: быстрей-быстрей, не раздумывая, на автопилоте, строго по алгоритмам-стандартам-протоколам. Может, это и правильно для тех стран, где привыкли так делать - но для этого должно ещё идеально работать амбулаторное звено (врачи общей практики или как их там... - чтобы взяли на себя хроников, которые у нас привыкли к Скоряге) и стационары, которые должны быть близко и иметь возможность принять всех, кого привезут. К примеру, как поступает наш "мерцальщик", когда у него пароксизм, знает каждый скоропомощник. А за рубежом же такое в голову никому не придёт! Там "мерцальщик" сначала свои таблеточки принимает, если не помогает - своим ходом едет в ER капать кордарон. Впрочем, это уже оффтоп...

[antal]

Не совсем понимаю, почему в медицине мы должны изолироваться от забугорья? Может стоит вспомнить, что СМП как служба создавалась именно в Европе, а уж потом она перешла в Одессу, Москву и Питер (тогда Ленинград)? Да Пучков - своего рода бог СМП, его приемы работы потом приняли и в Европе, что они делали верно. Именно Пучков разработал тактику спецбригад, именно при нем СМП была составляющей часть ГО в Москве, именно при нем отрабатывались принципы работы при крупных ЧС в условиях города. Но ведь это все он создал не с нуля, он в Европе многое подобрал и адаптировал под те реалии, в которых тогда жил СССР. Почему сейчас мы не должны смотреть, как работают в США, Европе, Японии? В Израиле вообще опыт при действиях в ЧС, которого нет, наверное, ни в одно другой стране. Есть накатанный десятилетиями опыт зарубежных коллег в плане оказания помощи при ЧС, принципы их эвакуации, да есть у них многое в плане, лучше перебдеть, чем недобдеть, но разве это плохо? Да с подходом экономии в медицине приходится 100 раз думать, а потом делать, ибо на 5 пострадавших не хватит воротников и катетеров, но это я считаю вообще неверным.

[Taravan]

  В 03.11.2016 в 17:33, Geka сказал:

 

 

Вы не понимаете сути....коллега.

Алгоритм - это последовательность действий. Если их сотрудник безосновательно не исполняет, то какой бы он не был "нормальным кадром" - он ненормальный и он не должен работать в системе экстренной медицины.

Понимаете, например, на все ЧМТ надо сначала воротник наложить тупо, а уже потом все остальное, а все ОКСы надо мониториовать, тоже тупо, не думая.....))))

Тяжёлый случай. С таким мышлением не то что в экстренной медицине - ни в какой медицине лучше не работать. Ветеринария, однозначно. И то только на руководящей должности.

[antal]

  В 03.11.2016 в 17:33, Geka сказал:

Алгоритм - это последовательность действий. Если их сотрудник безосновательно не исполняет, ................надо сначала воротник наложить тупо, ................. не думая.....))))

Простите, если все тупо и не думая, то как решить было ли основание это делать или там есть пара моментов, являющихся противопоказаниями для этой манипуляции?

[Dr.Guevara]

Кстати, поднял тут литературу по сабжу - так вот, абсолютных противопоказаний к применению воротника Шанца не существует.

[antal]

Таки и знал, буду всем его фигачить, главное тупо и не думая

[Taravan]

  В 05.11.2016 в 15:18, antal сказал:

Таки и знал, буду всем его фигачить, главное тупо и не думая

Ага, я тут по весне одному на ДТП зафигачил. Причём не без повода - боли и всё такое. А в "тройке" в приёмнике не оказалось сменного фонда воротников . И пришлось час с лишним ждать пока сделают МРТ. Да ещё и по итогам недовольство нейрохера получил типа "возют тут всякую хер-ню". Пришлось читать учебники и руководства. До сих пор читаю до того там тонкие различия между "есть" и "нет". Жизнь она умнее всяких любителей алгоритмов - она думать заставляет даже тех, кто думать не любит.

[Dr.Guevara]

Да вот в том-то и бред, что ни сменных, ни вообще каких-либо воротников Шанца в приёмных отделениях, как правило, нет. В Склифе был нейрохирург Поздняков, который так и говорил, добродушно прикалываясь: "Коллеги, я видел, что вы выполнили алгоритм, я вам расписался - теперь снимайте с человека эту ерунду, вместо неё нам все равно на него надеть нечего, не то фотографировать череп увезем его прямо с ней!". "Ерунду" снимали (самые дотошные делали это с записью в карте вызова "воротник Шанца снят в п/о по требованию дежурного нейрохирурга"), и "сотрясенный" отправлялся обследоваться и лечиться уже без него.

[doctorgreen]

Наличие "обменного фонда" воротников и шин в приёмном - это тема лет 10 - 12 назад у нас заглохла. А не сходится по балансу... И получалось - У бригады СМП 1 воротник (Или 2, заначили). И снимать трауматолух не разрешил, низзззя. Обменного "фонда" нет, за имущество и его "чистоту" отвечает бригада СМП. Пациент (возможно, настоящий, скоропомощной) едет по всяким томографам в воротнике... И здесь масса вариантов:

1. Болеет. К счастью пациентов, редкий вариант. Перлом основания черепа, оперируют и// или лечат консервативно - воротник через некоторое время может оказаться в приёмном. В неожиданном месте, в клизменной, например. Ибо транспортирует его санитарка, и не знает о его истинном предназначении. Окровавленный и заблёванный.

2. Бригада СМП терпеливо ждёт. Особенно, если нет подписи о принятии пациента. Актуально для крупных городов. А не можем поехать дальше - пациента не " сдали" ..., не укомплектованы. Бывает, долго ждёт...

3. Не болеет=пьян! Бригада (она одна) уехала.. "дальше". Неврипатолог, с лёгким сердцем (но после обследования) пишет диагноз ЧМТ=СГМ, поциент пишет отказ от госпитализации, но, веруя в силу бесплатной медицины, уходит из приёмника в воротнике. И никто не озаботится о его возвращении.

Алгоритмы и стандарты пишут для системы, но если нельзя договориться в пределах одной больнички - как можно их выполнить!!! Только в отчётах.

[Арбит]

"Че" не даром цитировал нейрохирурга Склифа - в 99,9% НАШ воротник пациентам ... не нужен (за "западе" Филадельфия накладывается с ДРУГОЙ целью - улучшить церебральный кровоток при ЛЮБОЙ "проблеме"

от укуса змеи до кардиогенного шока. Для СМП есть "картонки" не требующие "взаимозачетов" со стационаром. Если .... из департамента в отзыве сказали, что "ЭТО" воротник, то его на "алкогольный сотряс" и наложЕм. :-)

А в 0,001% - пользуйтесь "воротниками с дыркой". Напоминаю, "дырка" на СМП нужна НЕ для трахео-коникотомии, а для "Селика" при трудной интубации на уже наложенном воротнике.

[Dr.Guevara]

АрБит, зачёт!!!

Всю жизнь работая на спецах, я всю жизнь думал, что это отверстие как раз для трахеотомированных, ещё удивлялся: неужели столько межстационарных перевозок на ИВЛ с трахеостомой и с травмой головы/шеи, что для этого специальный воротник сделали?

Для интубации черепных травматиков с приёмом Селлика, если честно, до сих пор всегда просто на время снимал воротник - хотя, конечно, это и неправильно.

[Мяхалыч]

Пульс полапать на сонной через отверстие ещё можно (если совсем уж делать нечего))

[Dr.Guevara]

Вряд ли. Где отверстие, а где сонная. Если воротник надет правильно - никак не подлезешь.

[SazMed]

Отсюда вывод. Чтобы щупать пульс, воротник нужно прикручивать неправильно)

[papaR]

Через нос интубировать надо...