Здравоохранения в России, или куда кОтимся…

[ФОРМАлин]

...я - СМП...

Ну да, ну да. Ну, кто на что учился, как говорится.

Ну а я вот 11 лет медицине учился, и продолжаю учиться не для того, чтобы тупо осуществлять логистику бабок "по-европейски". То, что могу лечить сам - лечу. За это, наверное, и ценят, смею надеяться.

 

Каждый должен заниматься своим.

Лечение пароксизмальных нарушений ритма, с известными оговорками - дело врача СМП, в том числе.

[Quas2]

Впервые выявленный пароксизм ФП все же должен ехать в больничку. Если бабке глубоко за 80 и она наотрез отказывается, я бы, при отсутствии противопоказаний, сделал бы струйно и/или капельно кордарон, и в случае купирования оставил бы актив участковому. Если гемодинамика стабильная, конечно.

Новокаинамид в монорыло вообще пользовать опасаюсь. Если только пациенту его постоянно колят на пароксизмы. Ну и в этом случае - актив участковому.Как то так)))

[papaR]

Купировать нужно в стационаре? Но там купируют так же, как и я (за редким исключением).

С одним условием. После ЭхоКГ. Исключив тромбы. Под контролем МНО. При необходимости, проведя антикоагулянтную подготовку.

 

Ну, и потом сразу могут отправить на абляцию (если есть необходимость)

Так зачем его класть, если можно всё сделать на дому?

Как видим, все - нельзя.

 

В этом и прелесть отечественного ЗО. Врач едет на дом.

Эта прелесть была при Пучкове, когда различие между врачом стационара и врачом СМП было минимальным. И стационаров было мало, и деньги у советской власти несчитанные - можно было хоть личного врача к каждому человеку прикрепить, благо, зарплата была копеечная.

 

Появляются стационарзамещающие формы лечения.

Но это никак не СМП. Пусть будет мини-стационар при поликлинике, пусть ER-отделение при стационаре...

 

Вам ли в Москве, с учётом того, что пишут на этом форуме, этого не понимать.

у нас в Москве медициной управляют ублюдки и враги народа, осуществляющие геноцид этого народа (и не только медициной, надо сказать)

 

Ну а я вот 11 лет медицине учился, и продолжаю учиться не для того, чтобы тупо осуществлять логистику бабок "по-европейски". То, что могу лечить сам - лечу.

Знаете, коллега, я вот тоже медицине учился-учился, и сейчас учусь, и других учил... и все больше убеждаюсь, что не дураки европейцы-то... Понятно, что у советских - собственная гордость, но иногда стоит гордыней поступиться. Больной-то он ведь часто и вправду больной, даже если это - "бабка".

 

Кстати, специфика моей деятельности такова, что мне часто приходится выезжать за пациентами в МО (и другие тоже). Извините, но такого количества запущенных и при этом вполне социальных больных в Москве нет. И слышишь одно и тоже: "скорая старше 70-80 лет не выезжает... не госпитализирует.. не лечит". У нас теперь тоже медицинский фашизм насаждается, но пока его можно хоть обойти... и по возрасту никто не ограничивает... а после последних скандалов вообще малость попритихли.

[ФОРМАлин]

...не дураки европейцы-то...

Да уж куда нам...

Дело не в бабках. Я не буду говорить, что в моих руках иной бабке куда надёжнее, чем в стационаре или у участкового, это - хвастовство, я этого не люблю. Но я работаю, и вижу результаты своей работы. Кое-что соображаю, кое-что могу.

А если кто-то по своей наивности думает, что в стационаре больного всего без проблем, очередей и мытарств обследуют, и только потом начнут высоконаучно лечить, то этот кто-то - дитя наивное.

Я на этом заканчиваю прения. Поскольку я уже не совсем подросток, и имею свои сложившиеся убеждения, то могу сказать, что переубедить меня не получится. Я всё-равно поступал, поступаю, и буду поступать сообразно имеющимся у меня представлениям о реальной жизни и реальных возможностях провинциальной медицины, имеющимся знаниям в области медицины (какие ни есть, а всё ж - имеются), и в соответствие со своим пониманием медицинской этики и деонтологии, чести, достоинства врача.

В данном случае, всё вышесказанное диктует мне необходимость проведения попытки медикаментозного купирования свежего (до 48 часов) пароксизма ФП на дому с оставлением актива уч.врачу, или рекомендациями посетить лечащего кардиолога. В этом случае я не вижу никакой разницы между неосложнённым (скажем так) пароксизмом, и неосложнённым гипертоническим кризом, например.

[papaR]

Да уж куда нам...

Коллега, не обижайтесь.. Дело не в Вас лично. Мне тоже приходится купировать на дому привычные пароксизмы, но от этого такая тактика правильной не становится.

 

Я не буду говорить, что в моих руках иной бабке куда надёжнее, чем в стационаре или у участкового, это - хвастовство, я этого не люблю. Но я работаю, и вижу результаты своей работы

Кто бы спорил.. Только Вы через пол-часа уедете, а бабка останется на того самого участкового

 

А если кто-то по своей наивности думает, что в стационаре больного всего без проблем, очередей и мытарств обследуют, и только потом начнут высоконаучно лечить, то этот кто-то - дитя наивное.

Наверное, это я - наивное дитя. Полжизни просовмещав скорую со стационаром, позаведовав отделением... Ну, ладно, я - дитя наивное. И друзья-подружки мои из кардиореанимационных блоков специально для меня Эхо аппараты выкатывают и МНО берут - чтоб я на форуме написал. Ну, может, MYG ответит - как там у него?

 

я уже не совсем подросток, и имею свои сложившиеся убеждения, то могу сказать, что переубедить меня не получится.

А я постарше Вас, но не зарекаюсь... Кстати, в Вашем возрасте я придерживался схожих убеждений

 

буду поступать сообразно имеющимся у меня представлениям о реальной жизни и реальных возможностях провинциальной медицины,

Это другой разговор... Если у вас в городе стационарный врач - это ветеринар с топором, то да - надо поступать так, как предлагаете Вы. Но от этого тактика верной не становится. Она становится тактикой выбора.

 

Пример: в оленеводческом поселке в Якутии у человека возникает аппендицит. Врача в поселке нет, только фельдшер. Начинается снежная буря на неделю, самолет и вертолет не прилетят, до райцентра 400 км, вездеход не проедет. Но в медпункте есть запас антибиотиков. Итак?

 

Верно - оперировать. Но это невозможно. Тогда тактикой выбора становится введение сверхвысоких доз антибиотика плюс инфузионная терапия.

 

Так и у Вас. Определяют условия, увы...

[feldsher199]

Что-то я не понимаю о чем вы.

Нарушения гемодинамики есть - лечим.

Нарушений гемодинамики нет - едем.

[MicDoc]

Что-то я не понимаю о чем вы.

В том что к сожалению медицинские мотивы часто перевешиваются понятийно-социальными.

#ВбольницунипаедуМНЕВСЕГДААМИДколют! и начинает быть не очевидно что сохранная гемодинамика под отказ от больницы=актив на участкового и прощание.

[feldsher199]

к сожалению медицинские мотивы часто перевешиваются понятийно-социальными.

 

Да, Вы правы, видимо.

Я избаловался, похоже. СМПшничаю в небольшом городе, где все хроники всех врачей (и все врачи - всех хроников) наизусть знают, где расстояния до ПО приемлемые, и где мои сутки всегда совпадают с сутками самых адекватных кардиолога и реаниматолога.

[markmayorov]

если это оптимизация, то я крайне обескуражен такой.... н

Это деградация,дебилизация и .....приличных слов больше нет

[Dembel]

Что-то я не понимаю о чем вы.

Нарушения гемодинамики есть - лечим.

Нарушений гемодинамики нет - едем.

Ещё у нас придумали "нестабильную гемодинамику" и "подозрение на инфаркт по снижению СТ", чтоб сплавить клиента в другую больницу...А терапевту поликлиники проще направление черкануть,типа он-же не кардиолог и без дефа пришёл(хотя есть мысль раздать поликлиникам тропотесты,тогда не отвертятся).

[Taravan]

...... Пароксизмальная форма, многократно купированная на дому, без правильно назначенного лечения (а, согласитесь, поликлиники наши далеки от совершенства), плавно переходит в персистирующую, а затем и в постоянную. Нарастает ХСН, и человек умирает в слонообразной форме от удушья. Между прочим, смерть крайне мучительная. И именно потому, что мы... да-да, именно мы (начальство - выполняя идеи геноцида народа, а мы - либо по равнодушию, либо из лихости)... стремимся "купировать дома"

...

Ну это вы святой отец признайтесь Кагору лишнего хватили. Как же это можно телегу впереди лошади впрягать Али вы первоначально из реаниматологов , тогды панятна. Кардиология, полученная через задний проход, завсегда такими перлами кончается.

[papaR]

Али вы первоначально из реаниматологов

Я, собственно, не только первоначально, но и вообще - реаниматолог. Ну, а по существу что скажете?

[Taravan]

По существу скажу что вы чушь пишите : по вашему получается, что причиной ХСН является МА, в то время как на самом деле наоборот и никак иначе. И не надо оправдываться - это типичная точка зрения реаниматологов, пришедших в кардиологию со стороны так сказать. Тут уши родовые пятна реаниматологии за километр торчат. Объяснения этот феномен не требует - и так всё ясно, нет базы - нет ничего. Реанимируйте дальше и лучше не лезьте в тактику ведения кардиологических больных. P.S. Бл.........., а как интересно реаниматологи ....................ихнюю мать ОРЗ лечат Наверняка ведь через интубацию и ИВЛ То что через гемодиализ и гемосорбцию это и так понятно, но вот хотелось бы подробнее о режимах ИВЛ при этом страдании *110 P.P.S . Офтальмологам советы даёте

[papaR]

реаниматологов, пришедших в кардиологию со стороны так сказать.

Отродясь в кардиологию не приходил

как интересно реаниматологи ....................ихнюю мать ОРЗ лечат

вообще не лечат - не царское это дело.

 

Но, самое главное, мы обсуждали не патогенез ХСН "вообще", а конкретно влияние МА на развитие ХСН. К сожалению, чисто кардиологический подход не позволяет Вам, дорогой коллега, принять для себя понятия "порочный круг" и "взаимовлияние". Увы! Кардиолог видит в человеке одно большое сердце, пульмонолог - легкие, а проктолог - вообще, ...! И только реаниматолог и патологоанатом видят человека целиком (ну, и психиатр, конечно, но альтернативно )

[Taravan]

К сожалению, чисто кардиологический подход не позволяет Вам, дорогой коллега, принять для себя понятия "порочный круг" и "взаимовлияние". Увы! Кардиолог видит в человеке одно большое сердце...............

Ну куда уж нам уж - вы уж лучше напишите, что кардиолог и сердца то не видит. А вот что меня всегда бесило в реаниматологах, так это то, что они ничтоже сумяшеся : 1. лезут в области в которых ни хрена не понимают не боясь при этом ни на минутку опозориться - потому что считают что во всём разбираются лучше профильных специалистов 2. ни за что не отвечают при этом. P.S. Почитал я вашу переписку с Формалином - честно говоря стыдно за обоих : Коллега Формалин, как часто он это делает, проявил малодушие перед лицом авторитета - ну не уверен он в своих знаниях, у него такое бывает - наверное базы не хватает. Вы же с высоты своей колокольни ( на уровне своего может быть и хорошего , но видно довольно узкого опыта ) пишите откровенную х-ню. Вы не первый - все реаниматологи про кардиологию такое излагают. И все ваши дохлые доводы мне известны за сто лет вперёд ( точнее за 30 лет назад ). И это ежу понятно, что гемодинамика при МА страдает и ничего хорошего в плане ХСН пароксизм не несёт. Но договориться до того чтобы на основании этого пароксизмы на дому не купировать........................................................... Вы поймите меня правильно - такие болтуны как вы уже доболтались до того, что на скорой кардиобригады уничтожили. Стационары с валом таких больных откровенно не справляются, да и возможности стационара в лечении МА сильно преувеличены и сильно ограничены. И тут вы вместо того чтобы покаяться, попросить прощения за всю эту вашу реаниматологическую дурь продолжаете в том же духе. Харэ уважаемый , концепция изменилась - больной обосрался.

[Dr.asist.Raimonds]

 

Ну да, ну да. Ну, кто на что учился, как говорится.

Ну а я вот 11 лет медицине учился, и продолжаю учиться не для того, чтобы тупо осуществлять логистику бабок "по-европейски". То, что могу лечить сам - лечу. За это, наверное, и ценят, смею надеяться.

 

 

Лечение пароксизмальных нарушений ритма, с известными оговорками - дело врача СМП, в том числе.

Я подожду когда тебе дообьяснят :-) Повторюсь лишь, что купировать дома FA это очень, очень плохой тон. Урядить, да пожалуйста, сами это делаем, когда надо, но синус добывать, нет. Увольте. Своих пациентов мы любим. И, междупрочим, частенько на такси в стационар отправляем, когда никакой экстренности нет и непонятно точно когда FA началась, а не сами возим. Но влюбом случае, стационар показан.

[Dr.asist.Raimonds]

Насчет образования парамедиков (непутать с техниками СМП!!!), мне уже надоело обьяснять... Еще раз.

 

1) 12летка +4года (конкурс 15-20 чел/место) +экзамен BLS + 2 года стажа + курсы и теор.зачеты ALS + экзамен

2) 9летка + (конкурс) 2.5года младшая сестра СМП +3.5года колледж (конкурс 15-20чел/место) + экзамен BLS +2года стажа+курсы и теоретические зачеты ALS + экзамен,

3) 12летка + 3.5года на общую сестру в колледже + экзамен BLS + 2года стажа СМП (лучше хотябы года 4) + 1год опять в колледж на парамедика ALS (через конкурс и 2000евро) + теор.зачеты ALS + экзамен.

 

И все это ориентированно на СМП.

На практике почти все парамедики ALS имеют большой стаж и постоянные тренировки перед тем как получить разрешения ALS, большая часть отработала до этого от 1 до 3 лет на базовых бригадах, потом на бригадах повышенного уровня вторым номером еще 1-2 года и только потом набираются храбрости идти дальше на парамедика ALS, так как это большая ответсвенность. И надо не только в медицине шарить, но много в чем другом. Ведь у нас как, у нас нет никого другого на станции, как только персонал выездной, поэтому мы сами себе ответсвенные за подстанцию/бригаду/быть аптекарем/ сестрой хозяйкой/уборщицей/автомехаником. Почти как в армии. Все делают всё. При этом, люди все выезные. Дармоедов нет. Есть еще 3 главные сестры, но им и учится надо было еще в +2 года (они тоже выездные, только поменьше они на выезной СМП, административной работы по горло у них просто).

У нас на регион в 250 000-300 000 человек, в руководстве из невыездных, это только 2 секретарши. Делайте выводы.

Даже самый главный врач выездной. Ваш бы Плавунец летал бы на вызова СМП, на самый трешь и мясо, так сказать? А наш летает, как рядовой док. И мы его за это сильно уважаем.

[ФОРМАлин]

А что мне должны дообъяснить? Что многие проблемы можно решить на месте, без госпитализации? В этом и разница между системами. Раймо, сколько у тебя вызовов в сутки, и сколько госпитализаций?

[antal]

Что многие проблемы можно решить на месте, без госпитализации?

Купировать пароксизм можно и дома, но обследование и дальнейший подбор терапии надо проводить в стационаре, где все в куче и без беготни в очередях.

 

Урядить, да пожалуйста

А в какие примерно сроки у Вас пациенту проводят обследование и подбирают нужную терапию? И как вообще происходит весь процесс в стационаре? Есть ли какие-то временные критерии между поступлением пациента и подбором нужной терапии?

[Dr.asist.Raimonds]

А в какие примерно сроки у Вас пациенту проводят обследование и подбирают нужную терапию? И как вообще происходит весь процесс в стационаре? Есть ли какие-то временные критерии между поступлением пациента и подбором нужной терапии?

Все зависит от срочности ESI1-5. Но в общем, от "тут и сейчас", до часов 2. Все очень индивидуально. А тромбы... их " эвакуацию" из мозгов можно сделать только в стационаре (рекомендации 2015). Так как туда летит не маленькая бляшечка в переферию мозгов, а такая жижа, которая может заткнуть собой все что угодно и на Актилизу не реагирует, ибо последняя больше для мелочи. А из дома выдернуть и вытянуть из 4 пациантов только одного (в течении 90мин) трудно, и это при условиитвсех доступности всех ресурсов. Наблюдать надо.

 

По "на дому", с FA крайне, крайне редко спешка существует для ситуации терапии здесь и сейчас. Вопрос не в том, что врач не може или може лечить, вопрос в простой и тупой обследованности и безопасности пациента (при условии если есть ресурсы конечно). Даже тупо соли взять на СМП это проблема.

[Мяхалыч]

и безопасности пациента

О своей безопасности тож забывать нельзя хотя соблюдение первой исключает автоматом заботу о своей.

[papaR]

Но договориться до того чтобы на основании этого пароксизмы на дому не купировать........................................................... Вы поймите меня правильно - такие болтуны как вы уже доболтались до того, что на скорой кардиобригады уничтожили

 

Часовню тоже я развалил? (с)

 

Тарававн как всегда - куча ругани, комплекс реанимационной неполноценности и ни слова по делу. Какие-такие кардиобригады для купирования пароксизмов МА? Вон, коллега ФОРМАлин прекрасно купирует их, будучи врачом СМП. А на Московской скорой это вообще фельдшера делают (и 30 лет назад сами купировали, и даже без ЭКГ). И кардиоверсию проводят по необходимости. Ну, и на хрена кардиобригады нужны? Вся кардиология на СМП - фельдшерская работа...

 

Но это не отменяет того, что купировать пароксизмы надо в стационаре. Вы же так и не опровергли ни необходимость ЭхоКГ, ни контроля МНО...Потому как это даже и укуренному ежу ясно, а Вы, насколько я знаю, не еж... Может, Вам, по следам Команданте, в интернатуру по АиР поступить, или (еще круче) - в ординатуру?! Гештальт закроете, опять же

[ФОРМАлин]

Ну не зря же придумали положение о 48 часах? Значит, при прочих равных, без разницы, где купировать свежий пароксизм. Тоже ведь не дураки (странный аргумент, не правда ли?) придумали. ЭхоКГ и МНО до купирования аритмии в стационаре - это пока ещё не всеобщая рутинная практика. Учитывая структуру наших вызовов, если всё это будет свозиться в стационар, то приёмное ожидает просто коллапс.

Таравану. Спасибо за оценку со стороны. Полезно. Согласен, испытываю пиетет к старшим коллегам, часто к ним прислушиваюсь. Наверное, и в этом тоже опыт набирается. Скажем, уважаю papaRа, хотя, с некоторыми его позициями не согласен. Я человек упрямый, а иной раз, даже упёртый. Не склонен я идеализировать позиции старших (сделаю акцент на большой разнице между "прислушиваться" и "идеализировать"). Думаю, это и не так уж плохо. Что же до матчасти, так я не считаю, что можно познать всё и сразу. Но стремиться надо. Стремлюсь, по мере сил и возможностей. А уж как получается, не мне судить.

[Taravan]

........Вся кардиология на СМП - фельдшерская работа...

 

..........Но это не отменяет того, что купировать пароксизмы надо в стационаре....................................... Вы же так и не опровергли ни необходимость ЭхоКГ, ни контроля МНО...

1) Я понял вас так, что вся кардиология на скорой это фельдшерская работа, но делать её будут в стационаре. Но если её ( работу ) будут делать в стационаре, то как она может быть фельдшерской Тут у вас, уважаемый, что то с логикой. 2) Опровергнуть необходимость ЭХОКГ не сложно : во первых, у большинства больных на руках амбулаторные карты и там всё есть - кто умеет читать и интерпретировать, тот прочитает. Правда сомневаюсь что это будут делать фельдшера. Может быть "хорошо обученные " фельдшера будущего с ординатурой по кардиологии. Но до этого как мне кажется ещё далеко, мы ещё фельдшера-водителя кажется не до конца и не везде внедрили. *127 Во-вторых , очень много пациентов с привычными пароксизмами, когда точно известно что и в какой дозе помогает восстановить СР - опять же читай карточку. В-третьих, есть проблема первого пароксизма где отсутствие ЭХОКГ примерно в половине случаев не так критично, но нужно быть кардиологом чтобы представить себе клиническую ситуацию и быстро и без проблем восстановить СР. Вдаваться в детали не буду ибо всё одно ни хрена не поймёте, тем более что состояния разные и подходы сугубо индивидуальные. Для примера хотя бы вот пароксизм МА у алкоголика после запоя - на хрен не нужна никакая ЭХОКГ. Что такое МНО и какая необходимость в его контроле понятия не имею, но думаю, что если необходимость есть, то контроль нужен. До усрачки. Но только не на линии . В стационаре при плановой кардиоверсии хоть уконтролируйтесь, а на скорой большинству пароксизмов от силы сутки -двое , а чаще несколько часов и на хрен ваша МНО никому не нужна . Вообще вас губит скорее всего отсутствие опыта работы в первичном звене, от этого узость взглядов, алармизм и некомпетентность в самых простых вопросах. Парадокс с одной стороны, но такова сучность врачей стационара. А я вот работал везде и прекрасно представляю одного и того же больного и с точки зрения участкового врача, и врача приёмного покоя, и врача СМП, и врача кардиологического ПИТа , и врача отделения НРС , и даже представьте себе немного врача-патологоанатома если уж на то пошло - поэтому как вы в крайности не кидаюсь и всегда нахожу оптимальный для больного вариант. Ну положим не всегда, но никак не реже, чем врачи стационара с их многочисленными приблудами. Ну и причём тут скажите гештальт *111 И где ему здесь место

[Мяхалыч]

Для примера хотя бы вот пароксизм МА у алкоголика после запоя - на хрен не нужна никакая ЭХОКГ.

А вы кщс у них пасматрите, хоть раз.